Poszttrombotikus szindróma, D-dimer szint, vénás reflux
Előre jelezhető-e a mélyvénás trombózisban szenvedő betegeknél a poszttrombotikus szindróma kialakulásának veszélye? Milyen biomarkerek segíthetnek a nagy kockázatú betegek kiválasztásában?
Mélyvénás trombózis (deep vein thrombosis, DVT) után gyakran alakul ki tartós vénás obstrukcióval és a vénás billentyűk refluxával járó poszttrombotikus szindróma (PTS). Az érintettek a végtag nehézségéről, fájdalmáról, izomgörcseiről, viszketéséről és érzészavaráról számolnak be. A fizikális vizsgálat során ödémát, indurációt, hiperpigmentációt, tág vénákat, erythemát, a lábikra összeszorítására jelentkező fájdalmat, továbbá súlyos esetben lábszárfekélyt észlelhetünk. A kórkép kumulatív incidenciája két év alatt 20-50 százalékos, kezelése pedig nehéz, így jelentős mortalitással és komoly költségekkel kell számolnunk miatta. Bár ismert néhány kockázati tényező – például a magas testtömegindex, a kiújuló DVT vagy a nem kellően beállított antikoaguláns kezelés –, azt sajnos nehéz előre meghatározni, hogy mely DVT-ben szenvedő betegnél számíthatunk PTS kialakulására. A kiújuló vénás tromboembólia (VTE) előrejelzésére az orális antikoaguláns kezelés kapcsán alkalmasnak írták le az emelkedett D-dimer szintet. A D-dimer-szint összefügg a trombus tartós fennállásával és a koagulációs kaszkád aktivációjával. Az azonban egyelőre nem bizonyított, hogy a D-dimer-szint alkalmas-e DVT után a PTS kialakulásának előrejelzésére. A jelen tanulmány (Latella J et al. Relation between D-dimer level, venous valvular reflux and the development of post-thrombotic syndrome after deep vein thrombosis. J Thromb Haemost 2010; 8:2169–75) szerzői tehát a D-dimer-szint és a PTS, továbbá vénásbillyentyű-reflux és a PTS későbbi kialakulása közötti összefüggést kívánták feltárni.
Betegek és módszer
Válogatás nélkül vontak be akut, tünetekkel járó DVT-ben szenvedő betegeket a kanadai kollégák nyolc centrumban, majd 24 hónapon át követték állapotuk alakulását. A D-dimer szintjét a bevonást követő 4. hónapban határozták meg. Standardizált ultrahangos módszerrel vizsgálták a véráramlást a vena popliteában a billentyű-reflux megítélése céljából a 12. hónapban. Az ultrahangos szakember nem ismerte a betegek PTS-státusát. A PTS fennállását és súlyosságát a Villalta-skálával mérték fel a követés során olyan kollégák, akik nem ismerték sem a D-dimer szintről, sem a billentyű-refluxról kapott eredményeket.
Összesen 387 beteget vontak be, közülük 305-nél sikerült meghatározni a D-dimer szintjét, illetve 233 fő esetében végezték el ultrahanggal a reflux-vizsgálatot. PTS a betegek 45,1 százalékánál alakult ki.
Megbeszélés
A D-dimer szintjét napjaink klinikai gyakorlatában gyakran határozzák meg a VTE diagnosztizálásához, sőt újabban a VTE kiújulásának kockázat előrejelzőjeként is vizsgálják a szerepét. A D-dimer szint és a PTS kialakulása közötti összefüggés elemzéséről azonban korábban csak egyetlen prospektív, 406 beteg adatait feldolgozó tanulmányt közöltek. A D-dimer szintjét három héttel az orális antikoaguláns felfüggesztése után mérték, a PTS-t a tüneteket pontozó CEAP besorolás alapján ítélték meg – szemben az e vizsgálatban használt, a tüneteket és a jeleket egyaránt pontozó Villalta-skálával, amely megbízható és valid mérőeszköze a PTS-nek. Ebben a vizsgálatban a D-dimer szint és a PTS összefüggésének esélyhányadosát 1,9-nek találták, ami a vizsgálati populációk különbözősége ellenére is hasonló a mostani eredményekhez.
A jelen vizsgálat eredményei szerint a DVT után négy hónappal mért D-dimer szint prediktív értékű a PTS kialakulásának fokozott kockázata szempontjából, a vénás billentyűk refluxa pedig összefüggést mutat a közepes és a súlyos PTS kialakulásával (de az enyhe PTS-ével nem).
Az emelkedett D-dimer szint intrinsic markere lehet a reziduális trombusnak, illetve az alvadási rendszer tartós aktiváltságának, ami növeli a PTS kialakulásának esélyét. A négy hónapos mérési időzítés azért tartható klinikailag érzékenynek, mert korábban mérve az értéket, azt a DVT oldódó trombusa befolyásolhatja.
A vénás refluxot a vena popliteában mérték 12 hónappal a DVT kialakulása után. Ez gyakoribbnak bizonyult, ha a betegnél közepes vagy súlyos PTS alakult ki, mint ha csak a PTS enyhe formájával kellett számolni. A szerzők megállapították, hogy a reflux szignifikáns összefüggést mutat a közepes-súlyos PTS-sel. Mivel azonban az ezzel foglalkozó korábbi beszámolók ellentmondásosak voltak, továbbra is tisztázásra vár, hogy a DVT után kialakuló vénás reflux kockázati tényezője-e a PTS kialakulásának vagy a súlyos PTS-nek, és hogy önmagában ez a PTS markere-e egyáltalán, vagy csak a súlyos PTS következményeként észlelhető jel. További vizsgálatok szükségesek a reflux, a vénás obstrukció és a PTS kialakulása közötti időviszonyok tisztázásához is.
Összegzésként elmondható, hogy a DVT kialakulása után négy hónappal mért D-dimer szint, különösen az orális antikoagulánssal akkor már nem kezelt betegeknél, segít a PTS kialakulása szempontjából nagy kockázatú betegek kiválasztásában, vagyis azok azonosításában, akik a legtöbbet profitálhatnak a preventív stratégák – pl. a kompressziós harisnya – alkalmazásából. Ha a későbbi vizsgálatok igazolják az e vizsgálat által leírt összefüggéseket, ki kell dolgozni és validálni kell az olyan kockázatfelmérő algoritmust, amely már a D-dimer értékét is figyelembe veszi.
