Pitvarfibrilláló betegek kardiovaszkuláris állapotának hosszú távú alakulása
A pitvarfibrilláció prevalenciája nagy, a kórkép jelentős CV-kockázatot jelent – ám a veszélyeztetett populáció ritkán részesül az irányelvekben ajánlott kezelésben. Ennek az okaira is rámutat egy nagy volumenű, nemzetközi vizsgálat.
A becslések szerint az Európai Unióban 4,5 millióra tehető a pitvarfibrilláló (PF) betegek száma (az Egyesült Államokban 2,2 millióra, Kínában 8 millióra). Hozzátehetjük, hogy a szakértők a PF prevalenciájának megduplázódására számítanak a következő 50 évben. A PF legrettegettebb és az életet leginkább megnehezítő szövődménye, a tromboembólia – elsősorban az ischaemiás stroke – az antikoaguláció nélkül élők 5 százalékánál következik be, ami 2-7-szeres kockázatnövekedést jelent. A pitvarfibrilláló betegek több mint 20 százalékánál fennáll koszorúér-betegség, a PF-fel szövődött akut coronaria szindróma (ACS) pedig jelentősen növeli a kórházban töltött napok számát és a hosszú távú mortalitást. Az is széles körben elfogadott, hogy a PF a fokozott érfali merevség markere is, amely diasztolés diszfunkcióhoz és pitvari túlterheléshez vezethet.
Ahhoz képest, hogy nagyon sok a PF-ban és atheroszklerózisban egyaránt szenvedő beteg, és hogy a két kórkép együttes fennállása igen jelentősen megnövekedett kockázatot jelent mind az ischaemiás, mind a tromboembóliás események szempontjából, igen kevés jó minőségű vizsgálat elemezte a hosszú távú kimenetelt. A nemzetközi REACH (Reduction of Atherothrombosis for Continued Health) Adatbázis lehetővé teszi, hogy sok betegre és sok országra kiterjedő populáció adataival dolgozva „valódi” képet nyerjünk az atheroszklerózis különféle megnyilvánulásairól, a tünetmentes, de rizikófaktorral élő betegektől az ischaemiás eseményt már elszenvedett, stabil atheroszklerózissal élő páciensekig. Az adatbázis egy éves adatait feldolgozva már évekkel ezelőtt megállapították (Am Heart J 2008;156:855–63), hogy a pitvarfibrilláló betegek körében egyaránt nagy a fatális, illetve a nem fatális, de kedvezőtlen kimenetel kockázata. A jelen cikkben ismertetett elemzésből (Ruff CT et al. Long-term cardiovascular outcomes in patients with atrial fibrillation and atherothrombosis in the REACH Registry. Int J Cardiol 2013) hosszú távú adatokat ismerhetünk meg e veszélyeztetett populáció prognózisáról és a bizonyítékokon alapuló antitrombotikus terápia nyújtotta előnyök kihasználtságáról.
Módszer és eredmények
A REACH Adatbázis bizonyítottan atheroszklerotikus betegségben (koszorúér-betegség, cerebrovaszkuláris betegség, perifériás érbetegség) szenvedő vagy legalább 3 kockázati tényezővel élő felnőttek adatait tartalmazza. A szerzők 4 évre visszamenően elemezték a kardiovaszkuláris (CV) kimenetelt, összesen 44 518 betegre vonatkozóan. A PF prevalenciája az elemzés kezdetén 10,3 százalék volt (n=4582). A PF-ben szenvedőknél – az életkor, nem és a korábbi ischaemiás események, érbetegségek, szívelégtelenség, diabétesz, dohányzás, testtömegindex, acetil-szalicilsav- és sztatinterápia szerinti illesztés után – az összetett vizsgálati végpont (CV okú halál, MI, stroke) kockázatának kétszeresét állapították meg a szinuszritmusban lévőkhöz képest (18,9% szemben a 9,4%-kal; p<0,0001). Ez a fokozott kockázat mindkét betegcsoportban megmutatkozott, tehát a bizonyítottan atheroszklerotikus betegségben szenvedőknél (CAD: 15,5% versus 8,0%, p = 0,0001; CVD: 23,6% versus 13,6%, p<0,0001; perifériás érbetegség: 24,3% versus 13,5%, p=0,089) és a legalább 3 kockázati tényezővel élőknél (12,1% versus 5,9%, p=0,017) is. Ami a gyógyszerelést illeti: az elemzés kezdetén pitvarfibrilláló betegeknek mindössze 52 százaléka részesült antikoaguláns kezelésben az elemzés záró évében.
Megbeszélés
A nagy nemzetközi adatbázis adataiból jól látszik, hogy a PF gyakori kísérője az atheroszklerózisnak, és e két kórkép bármelyikének fennállása előrevetíti a kedvezőtlen CV kimenetel lehetőségét az áttekintett 4 éves periódus mutatói alapján.
Az elemzés rámutat, hogy a PF fennállása megduplázza a nemkívánatos CV kimenetel kockázatát és különösen növeli – megháromszorozza – a CV okú halálét.
A trombocitaaggregációt gátló szereket elterjedten alkalmazták a vizsgált populációnál, az orális antikoagulánsokat azonban nagyon korlátozottan, még azoknál a betegcsoportoknál is, amelyeknél ezt az irányelvek egyértelműen ajánlják (2–6-os CHADS2 pontszám). Ez utóbbi csoportban sem részesült antikoaguláns kezelésben a betegek több mint 40 százaléka. Ennek oka a kezelőorvosok és páciensek szerint is a iatrogén vérzéstől való félelem. Sajnálatos módon azonban – és ezt alapos klinikai adatok támasztják alá az ACTIVE-W és az AVERROES vizsgálatok alapján – tudjuk, hogy a trombocitagátló kezelés PF esetén önmagában nem elégséges a stroke prevenciójához. Orvosok és betegek egyaránt hatalmas várakozással tekintenek a hatékonyabb és biztonságosabb antikoagulációt jelentő új orális antikoagulánsokra. Ezekkel valószínűleg a betegek együttműködése is javul majd, mert az elemzés rámutat, hogy jelenleg a kezelés elmaradásának okai között – a vérzéstől való, már említett félelmen kívül – a kezelés bonyolultsága is szerepel. Az új szerekkel azonban még szükség van további vizsgálatokra, mégpedig a pitvarfibrilláló és az atheroszklerózisban szenvedő betegeknél egyaránt.
