Neuroaxialis blokád antikoaguláció mellett

A trombotikus periopertív szövődmények nem ritkák: a tromboprofilaxisban nem részesülő betegek felénél tapasztalták venográfiával bizonyítható mélyvénás trombózis kialakulását komoly ortopédiai műtét után. Az ilyen betegek egytizedénél tüdőembólia is kialakul.

Neuroaxialis blokádot, különösen spinális vagy epidurális anesztéziát gyakran alkalmaznak csípő- és térdműtéteknél, illetve a combnyaktörések rögzítésénél. A neuroaxialis blokád az epidurális hematóma kicsi, de bizonyítható kockázatát is jelenti (150 000 betegre jut 1 eset), ám ez a kockázat a 15-szörösére növekszik, ha a páciens antikoaguláns terápián van és nem teszik meg a kellő óvintézkedéseket. Ez a szövődmény pedig súlyos következményekkel, akár bénulással is járhat. Bármi legyen is az antikoaguláns, az előnyök (a vénás tromboembólia [VTE] megelőzése, s ezzel a perioperatív morbiditás és mortalitás csökkentése) és a kockázatok (jelentős vérzés, epidurális hematóma) közötti egyensúly megteremtésére nagy hangsúlyt kell fektetni. Az egyensúly nem kizárólag az adott szer farmakológiai tulajdonságaitól függ, hanem az adagolástól, a gyógyszerbevétel időzítésétől, a műtét típusától és a beteg jellemzőtől is. Az itt ismertetett összefoglaló szerzői (Rosencher N, Sessler DI. Selected new antithrombotic agents and neuraxial anaesthesia for major orthopaedic surgery: management strategies. Anaesthesia 2007;62:1154–1160) a regionális anesztéziát igénylő betegek antikoaguláns kezelésének főbb pontjait vázolják.

Általános elvek

Mivel az epidurális hematóma incidenciája kicsi, nehéz lenne kellő számú beteggel megvizsgálni, hogy mekkora specifikus kockázatot jelentenek az egyes új orális antikoaguláns szerek. Ugyanezért azt is nehéz megmondani, hogyan lehetne a legjobban minimalizálni a spinális hematómák kockázatát hatékony trombózis-prevenció fenntartása mellett. Az irányelvek ezért azt ajánlják, hogy a tű vagy katéter bevezetését, illetve eltávolítását végezzük olyan periódusban, amikor az antikoaguláns plazmakoncentrációja alacsony. A kockázat az antikoaguláció késleltetésével (műtét utáni megkezdésével) is csökkenthető – ez a módszer vélhetően nem növeli a VTE kockázatát.

A neuroaxiális blokád és az újabb szerek viszonya

A kezdeti vizsgálatok azt sugallták, hogy a morbiditás és mortalitás kockázata kisebb neuroaxiális blokád alkalmazásakor, mint általános érzéstelenítésben, ezt azonban később két nagy vizsgálat nem erősítette meg. A legfrissebb vizsgálatok szerint, amelyekben újabb antikoagulánsokat alkalmaztak kockázat szerint korrigált adagolással, a mélyvénás trombózis kockázata nem csökken a neuroaxiális blokád alkalmazásakor. Az adatok szerint a neuroaxiális blokáddal a hatékony profilaktikus antikoaguláció széles körű elterjedése előtt csökkent a mélyvénás trombózis kockázata, ez azonban ma már nem igaz, ha a páciensek az újabb szerekkel megfelelően végzett kezelésben részesülnek.

A spinális hematóma kockázatát az új szerek esetében nehéz meghatározni a rendelkezésre álló, 2. és 3. fázisú klinikai vizsgálati eredményekből. Ezekbe általában nem vonták be a vérzés szempontjából veszélyeztetett betegeket, és szinte egyik vizsgálat sem dolgozott elég beteggel egy ilyen ritka szövődmény pontos megítéléshez.

Eltérő ajánlások

Számos aneszteziológiai társaság dolgozott ki irányelveket az antikoagulációs kezelésben részesülő betegeknél végzett neuroaxiális technikák biztonságosságának növelése érdekében. Érdekes, hogy például a kis molekulatömegű heparinnal (LMWH) kezelt betegre vonatkozóan ezek az irányelvek nemcsak földrészenként, hanem országonként is különböznek. A legtöbb európai országban például azt ajánlják, hogy az epidurális tű behelyezését és eltávolítását legalább 12 órával az utolsó antikoaguláns-adag bejuttatása után kell végezni – Franciaországban ez az időtartam 20 óra, az Egyesült Államokban pedig csak 10 óra. A tű eltávolítása után az első LMWH-adag beadásáig az európai irányelvek szerint 4 órának kell eltelnie, az USA-ban ezt 2 órára korlátozzák, míg Franciaországban 6 órát írnak elő.

A szerzők ajánlásai

A jelen cikk szerzői gyógyszer-specifikus megközelítést javasolnak, amely az egyes szerek farmakokinetikai jellemzőiből – a felezési időből és a maximális plazmakoncentráció eléréséhez szükséges időből – indul ki. A neuroaxiális katétert (epidurális tűt) a felezési idő kétszeresének elteltéig nem javasolják kihúzni. A felezési idő kétszeresének letelte után a gyógyszernek csak 25 százaléka marad aktív. Ezután a gyógyszer eliminációja már nagyon lelassul, így a további hosszas várakozással általában már alig csökken a koncentráció. A maradék antikoaguláns-aktivitás kétségtelenül korlátozza e megközelítés optimálisságát, de a szerzők ezt megfelelő kompromisszumnak tartják a vérzéses szövődmények és a trombóziskockázat közötti egyensúly keresése érdekében. Az antikoaguláns kezelés újraindításával célszerű kb. 8 órát várni, mivel ennyi időt vesz igénybe, míg a kezdeti vérlemezkedugó stabil vérröggé szilárdul és intakt marad az antikoaguláns kezelés mellett. Ha az antikoaguláns kezelést a műtétet követő 6 órán belül indítják, az megnöveli a súlyos vérzések előfordulását, anélkül, hogy a hatékonyságot javítaná (prof. Turpie metaanalízise szerint).

Összegzés

Az aneszteziológusnak tekintetbe kell vennie az alkalmazott antikoaguláns farmakokinetikáját és figyelnie kell az epidurális hematóma jeleire és tüneteire (deréktáji fájdalom, érzészavar, progresszív paralízis, inkontinencia). Gyanúját azonnal képalkotó eljárással kell megerősítenie, és ha beteg állapota lehetővé teszi, műtéti beavatkozást kell javasolnia.