Mélyvénás trombózis és rettegett szövődménye a tromboembólia
A mélyvénás trombózis (DVT) az esetek többségében a lábszárra lokalizálódik, és spontán megoldódik. Amennyiben a DVT az alsó végtagi proximális vénákra is kiterjed, jelentősen nő a szimptomatikus tüdőembólia (PE), a DVT legrettegettebb szövődményének a kockázata. A PE az esetek mintegy 10%-ában órákon belül a beteg halálához vezet, és a késői halálozása további 5%, a megfelelő diagnózis és kezelés ellenére is.
A DVT az esetek többségében a lábszár vénáiban kezdődik, ahonnan a proximális vénák felé terjedhet, és PE-t okozhat. A vénás tromboembólia (VTE) egy dinamikus folyamat, különböző lokalizációval egyidőben jelen lehet a progresszió, és a remisszió.
A DVT egyik jelentős kockázati tényezőjét jelentik a sebészeti beavatkozások, különösen az alsó végtagon végzett műtétek. A trombusképződés gyakran már a beavatkozás közben elkezdődik a disztális végtagi vénákban, és sok esetben spontán meg is oldódik anélkül, hogy tüneteket okozna. Amennyiben a proximális vénák irányába terjed, jelentősen emelkedik a PE kockázata. Ugyanakkor, a műtét után napokkal, hetekkel, sőt hónapokkal később is kialakulhat DVT, és következetes VTE. A posztoperatív DVT kétharmada a disztális vénákra lokalizálódik, a proximális vénákra való kiterjedésének a kockázatát növeli a vénák sérülése a műtét során. Ebből következik, hogy a proximális vénákat érintő posztoperatív DVT háromnegyede az operált végtagon jelentkezik.
Kezelés hiányában a tünetekkel járó disztális DVT esetek közel egyharmada ráterjedhet a proximális vénákra. Ezt különösen fontos kiemelni, mert ezeknek a betegeknek mintegy a felénél valószínűsíthető képalkotó vizsgálatokkal tünetmentes PE. Ha figyelembe vesszük, hogy a vizsgálatok szenzitivitása kb. 50%, akkor kijelenthető, hogy a tünetes proximális DVT esetek túlnyomó többségénél kialakul a PE. Ugyanakkor, a tünetekkel járó PE az esetek 10%-ában 1 órán belül halálhoz vezet, a betegek egynegyede két héten belül meghal, és további egynegyedüknél újabb PE alakulhat ki.
A tünetekkel járó VTE kezelésének alapkövét az antikoaguláns kezelés jelenti, ami megakadályozza a trombus további növekedését, lehetővé teszi a már kialakult trombus stabilizálódását és/vagy endogén lízisét, csökkenti a rekurrens trombózis kockázatát. Vizsgálati adatok szerint 3 hónapos antikoaguláns kezelés során az izolált, tünetes lábszár DVT továbbterjedésének a kockázata 29%-ról 0%-ra csökkent. Mindazonáltal, a DVT oldódása antikoaguláns kezelés mellett is lassú folyamat, 6 havi kezelés után mindössze a betegek 38%-ánál figyelhető meg a teljes lízis.
A trombolitikus kezelés gyorsítja a litikus folyamatot DVT-ben. Vizsgálati eredmények szerint háromszor gyakoribb a jelentős trombolízis azon betegek esetén, akik trombolitikus kezelésben is részesültek az antikoaguláns kezelés mellett, továbbá a poszttrombotikus szindróma gyakorisága is csökken. A trombolitikus kezelésnek ugyanakkor életmentő szerepe van azon betegek esetén, akik PE miatt sokkos állapotban kerülnek kórházi felvételre, ami 25-50%-os mortalitással társul. A hemodinamikailag stabil PE betegek felénél mutatható ki jobb kamra diszfunkció, ami szintén magas kórházi mortalitással jár. Érdekes módon, angiográfiás vizsgálatok azt mutatják, hogy a pulmonáris artériák legalább 25%-ának el kell záródnia ahhoz, hogy a pulmonális artériás nyomás (PAP) emelkedni kezdjen. Az emelkedett PAP progresszív módon csökken a kezelés hatására, a betegek többségénél 1 hónapon belül normalizálódik. A trombolízis folyamata ugyanis gyorsabb a tüdőben, mint a végtagi vénákban, valószínűsíthetően a nagyobb véráramlás miatt. Prospektív vizsgálati eredmények alapján, tromboembóliás eredetű krónikus pulmonális hipertónia jelentkezik a betegek 5%-a esetén. Ezeknél a betegeknél a sebészi thromboendarterectomia nagyon hatékony lehet.
A rekurrens VTE kockázata az antikoaguláns kezelés leállítása után nagyban függ attól, hogy az eredeti trombózis kialakulásában átmeneti kockázati tényezők játszottak szerepet (pl. sebészi beavatkozás), vagy pedig állandó rizikófaktorok (malignus betegség, idiopátiás trombocitózis, antifoszfolipid antitestek jelenléte, homozigóta faktor V Leiden mutáció). Előbbiek esetén a rekurrens VTE kockázata mintegy 3%/év, míg az utóbbiak esetén akár évi 10% is lehet.
PE után a fatális rekurrens PE kockázata 2-3-szor nagyobb, mint ha csak DVT szerepel a beteg kórelőzményében. Ez annak tulajdonítható, hogy a rekurrens VTE hajlamos az előzővel azonos megjelenésre, azaz PE után a rekurrens VTE 60%-ban újabb PE, míg ha csak DVT szerepel a kórelőzményben, a rekurrencia mindössze 20%-ban PE.
Összességében elmondható, hogy a mélyvénás trombózis a tromboembóliás szövődmények, különösen a tüdőembólia magas kockázata miatt potenciálisan az életet veszélyeztető kórállapot. Ismert kockázati tényezők (pl. sebészi beavatkozás) esetén ezért nagyon fontos a preventív antikoaguláns kezelés a DVT kialakulásának a megelőzésére, szükség esetén pedig hosszú távú antikoaguláns kezelést kell folytatni a rekurrens DVT, és a tromboembóliás szövődmények kialakulásának elkerülése érdekében.
(Forrás: Kearon C Natural History of Venous Thromboembolism Circulation. 2003;107:I-22–I-30.)
