Az antitrombotikus szer elhagyásának hatása az iszkémiás stroke előfordulására

Az antitrombotikus szer elhagyásának az iszkémiás stroke előfordulására gyakorolt pontos hatását még nem határozták meg. A trombocitaaggregációt gátló szerek és az antikoagulánsok alkalmazásának felfüggesztése – amelyre többféle okból is sor kerülhet, például tervezett műtét miatt a vérzési szövődmények minimalizálása érdekében, vagy anyagi megfontolásból, esetleg a beteg közreműködésének hiányosságai miatt – összefügg az iszkémiás stroke és más trombotikus események megnövekedett incidenciájával a gyógyszer elhagyását követő hónapokban. Humán experimentális vizsgálatok során kimutatták, hogy az acetil-szalicilsav elhagyása bizonyos körülmények között stimulálja a ciklooxigenáz enzim aktivitását a trombocitákban, és ez a hatás általában 6 héten át áll fenn.

Az összefoglalónkban ismertetett vizsgálat (Broderick JP et al. Withdrawal of Antithrombotic Agents and Its Impact on Ischemic Stroke Occurrence. Stroke 2011;42:2509-2514.) retrospektív módon kívánta meghatározni egy aktuálisan zajló populációszintű vizsgálat keretein belül az akut iszkémiás stroke trombocitaaggregáció-gátlók és antikoagulánsok elhagyásával összefüggő előfordulását.

Módszerek és eredmények

Egy amerikai stroke-vizsgálat (Greater Cincinnati/Northern Kentucky Stroke Study) 2005-re vonatkozó adatait tekintették át a szerzők, és meghatározták a stroke és az antitrombotikus (AT) gyógyszerek elhagyása közti időbeli összefüggést. Ebben az évben 2197 iszkémiás stroke-eset történt a vizsgálati régióban a kórházi zárójelentések adatai szerint. Az összes esetből 114 (5,2%) következett be az antitrombotikus gyógyszer elhagyását követő 60 napon belül. A 114 eset kb. fele (53,5%-a) warfarin, a többi valamilyen trombocitagátló szer megvonása után alakult ki. 71 eset (62,3%) volt első stroke. A stroke-ok 47,7 százalékában a gyógyszer leállítását az orvos kezdeményezte az invazív beavatkozás körüli időszakban.

A vizsgálók tapasztalata szerint az AT-szer leállítása miatt kialakult stroke mortalitása és morbiditása szignifikánsan nagyobb volt, mint az olyan stroke-esetek kapcsán, amikor a beteg folyamatosan kapta az AT-szert. Ez az eredmény még a rosszabb kimenetelt ígérő állapotok – például pitvarfibrilláció – szerinti korrekció után is következesen fennállt.

Megbeszélés

Az antitrombotikus kezelésnek nagy szerepe van a stroke-esetek – akár első, akár kiújuló agyi történésről van szó – előfordulásának csökkentésében, ha a beteg anamnézisében pitvarfibrilláció, iszkémiás stroke vagy TIA, esetleg miokardiális infarktus szerepel, de más olyan betegcsoportok esetében is, akiknél megnövekedett az iszkémiás események kockázata. Az antitrombotikus gyógyszerek hatékonysága és biztonságossága a beteg együttműködési készségétől is függ. Pontos alkalmazásuk különösen fontos, amikor átmenetileg vagy tartósan megnő a vérzési kockázat. A műtéti időszak körüli alkalmazásuk egyike a leggyakoribb és legösszetettebb szakmai kérdéseknek.

A populációszintű vizsgálat eredményei szerint az iszkémiás stroke-esetek megközelítőleg 5 százaléka az AT-gyógyszer 60 napon belüli leállítása kapcsán alakul ki. A szerzők véleménye szerint ez alábecsült érték, mivel a stroke-ot szenvedett betegek gyakran afáziásak vagy kognitív károsodás alakul ki náluk, így gyógyszerelésük sem tárható fel pontosan, különösen nem a vény nélkül kapható szerek vonatkozásában. Ugyanakkor egy prospektív vizsgálatot és egy eset–kontroll-tanulmányt idézve megállapítják, hogy ezekben a betegek 5, illetve 4,2 százalékánál alakult ki iszkémiás stroke a trombocitaaggregáció-gátló kezelés leállítása utáni 25-30 napon belül (e vizsgálatokban az antikoagulánsokat nem elemezték).

A jelen vizsgálatban a stroke-események a leállítás utáni első 2 hét során jelentkeztek leginkább, de egészen a 60. napig előfordultak. Elsősorban a vérzéses szövődmény elkerülése miatti leállítás jelentett kockázatot, ekkor ugyanis kisebb eséllyel állították vissza gyorsan a terápiát.

Az adatok arra is utalnak, hogy a warfarin leállítása nagyobb kockázatot jelent az iszkémiás stroke szempontjából, mint az aggregációgátlók elhagyása. Az aggregációgátlót szedők száma jóval meghaladja a warfarin-terápián lévőkét, de a jelen vizsgálati populációban az iszkémiás stroke-esetek több mint fele (53,5%-a) a warfarin leállítása kapcsán következett be. A betegek többsége pitvarfibrilláció miatt kapott warfarint.

Ahhoz, hogy a trombotikus események AT-gyógyszerelés leállításával összefüggő kockázatának pontos értékét megkapjuk, ismernünk kellene, hogy az átlagpopulációban mekkora az AT-terápia prevalenciája, milyen gyakran és mennyi időre függesztik fel a kezelést, milyen számban fordulnak elő iszkémiás és hemorrhágiás események az AT-szerrel kezelt és nem kezelt pácienseknél, továbbá tudnunk kellene, kinél alkalmaznak a kritikus időben áthidaló terápiát. Ezek az adatok azonban nem állnak rendelkezésre nagyobb populációra vonatkozóan. Az iszkémiás esemény kockázatának meghatározását olyan zavaró tényezők is befolyásolják, mint a gyógyszer leállításának oka (a szívműtét például ismert kockázati tényezője az iszkémiás stroke-nak). Kisebb kohorszvizsgálatok szerint ha a warfarint hagyják el valamilyen műtét miatt, a trombotikus események abszolút kockázata 1 százalék körüli, de a pitvarfibrilláló és a stroke-on már átesett betegek körében ennél nagyobb. Az áthidaló terápia eseménycsökkentő hatása nem egyértelmű a kohorszvizsgálatokban, mert általában eleve a nagyobb kockázatúaknál alkalmazzák.

Az irányelvekben is akadnak ellentmondások, például az Amerikai Pulmonológus Társaság a kisebb (fogászati, szemészeti, bőrgyógyászati) beavatkozások idején fenntartani javasolja az AT-kezelést, ugyanakkor nem térnek ki a kisebb beavatkozások között a lumbálpunkcióra, míg más irányelvek egyes szerekre vonatkozóan a kezelés 7 napos felfüggesztését javasolják e gyakori neurológiai beavatkozás előtt.

A szerzők megemlítik a kezelés anyagi oldalát is, mivel azt találták, hogy az infarktusok 8,4 százaléka olyan esetekben alakult ki 60 napon belül a gyógyszer elhagyása után, amikor a beteg az ára miatt hagyta el a gyógyszerét. Ezt az arányt is alábecsültnek tartják.

Következtetések

Az AT-kezelés elhagyásával jelentősen nőhet az iszkémiás – első vagy kiújuló – stroke-esetek száma. Ez a vizsgálat is megerősíti, hogy a vérzési kockázatot jelentő beavatkozások előtt az antitrombotikus kezelés gondos mérlegelésére van szükség, és javítani kell a betegek együttműködési készségét is.