Adherencia és gyógyszer-adagolási protokoll kardiovaszkuláris betegség esetén

A becslések szerint több mint 82 millió amerikai felnőtt (legalább minden harmadik állampolgár) szed egy vagy többféle gyógyszert kardiovaszkuláris betegsége miatt. Legalább a felük elmúlt 60 éves. A klinikai vizsgálatok alátámasztják, hogy a gyógyszeres kezelés hatékonyan csökkenti a morbiditást és a mortalitást, de az optimális hatás eléréséhez az is kell, hogy a betegek olyan pontosan tartsák be a terápiás előírásokat, mint a bevezetés előtt végzett klinikai vizsgálatok alanyai. Valós (nem vizsgálati) viszonyok között ez azonban nehezebben érhető el.

A kardiovaszkuláris kezelési protokollok gyakran összetettek, hiszen a betegek állapota sokszor többféle támadáspontú, tartós gyógyszerelést igényel, és az is eléggé gyakori, hogy e szerek némelyikét naponta többször kell beszedni. A megfigyelések szerint a protokoll összetettségével arányosan csökken a terápiahűség (adherencia).

A jelen összefoglalóban referált tanulmány (Coleman CI et al. Effect of dosing frequency on chronic cardiovascular disease medication adherence. Curr Med Res Opin 2012; 28:1–12.) az első olyan szisztematikus összefoglaló, amelyben a tartósan alkalmazandó kardiovaszkuláris gyógyszerek szedésének gyakorisága alapján elemzik az adherenciát. Készült ugyan már 2001-ben is egy metaanalízis arról, hogy milyen hatással van az adherenciára, ha egy gyógyszert naponta többször kell bevenni (Claxton et al, Clin Ther 2001;23:1296-310), ám ez heterogén vizsgálatokat elemzett, továbbá keverte az akut és a tartós gyógyszerszedési viszonyokat, és szerepeltek benne nem kardiológiai betegségek is, továbbá többféle adagolási mód (orális, injekciós, inhalációs) is keveredett benne. Bár abban a metaanalízisben is szignifikánsan jobbnak találták az adherenciát a napi egyszeri adagolás mellett a napi három- vagy négyszeri bevételhez képest, a napi egy és két alkalommal szedett gyógyszerek között – valószínűleg a heterogén vizsgálati populáció miatt – nem tudtak statisztikailag szignifikáns különbséget kimutatni.

A jelen vizsgálat szerzői szisztematikus elemzésükben meta-regressziós analízissel kívánták feltárni az adagolási séma hatását az adherenciára, a napi egytől négy alkalomig szedett kardiovaszkuláris (CV) gyógyszerekre vonatkozóan.

Módszerek és eredmények

A Medline és az Embase adatbázisokból prospektív, krónikus CV betegségben szenvedők orális (napi egytől négy alkalomig szedendő gyógyszereket alkalmazó) kezelését bemutató közleményeket választottak ki a szerzők, amelyekben a legalább egy hónapos kezelés során elektronikus eszközzel (EMD – electronic monitoring device) kísérték figyelemmel az adherenciát. Az EMD olyan gyógyszeradagoló doboz, amely a fedelébe épített mikrocsip segítségével tárolja a doboz nyitásának tényét és időpontját. Ezzel a módszerrel tehát nemcsak a gyógyszerbevétel, hanem annak időzítése is követhető.

Az adagolás gyakorisága és az adherencia közötti összefüggést lineáris, kevert meta-regressziós modellel elemezték.

Az adherenciára három különféle definíciót vezettek be:

• Bevételi adherencia: a valós gyógyszerbevételek száma osztva az adott (monitorozott) időszakra előírt bevételek számával.
• Protokoll-adherencia: azon napok száma, amikor a beteg pontosan vette be a gyógyszereit, osztva az adott (monitorozott) időszak napjainak számával.
• Időzítési adherencia: Az előírt időhatárokon belül bevett adagok száma, osztva az adott (monitorozott) periódusra eső összes ilyen időszak számával.

A vizsgálat megerősítette, hogy a krónikus CV betegségben szenvedők terápiahűsége a naponta egyszer szedendő gyógyszerek esetében jobb, mint a gyakoribb szedést igénylő protokollok mellett. Pontosabban fogalmazva: ha naponta kétszer vagy háromszor kell bevenni egy gyógyszert, az adherencia súlyozott középértéke drámaian kisebb, mint a napi egyszeri szedés mellett, mégpedig függetlenül attól, hogy a fenti három közül melyik definíciót vették figyelembe. Sajnos azonban még a naponta egyszer szedendő gyógyszerekkel sem garantálható a tökéletes terápiahűség: e protokoll mellett is csak 76,3 és 96,1 százalék közötti értékeket kaptak a szerzők. Ez arra figyelmeztet, hogy nem csak a szedés gyakorisága határozza meg az adherenciát. Sikerült is kimutatni a szerzőknek (igaz, nem következetesen), hogy a közleményekben leírt adherencia-értéket független változóként befolyásolta a publikálás éve, a vizsgálati elrendezés (alkalmaztak-e véletlen besorolást), valamint a követés időtartama is.

Számos korábbi vizsgálat elemezte a nem kellő terápiahűség hatását a beteg állapotának alakulásra is. A CV betegségben szenvedők esetében leírták, hogy az adherencia hiánya összefügg a rosszabb kimenetellel. Két megfigyeléses vizsgálatnak is tárgya volt az akut szívinfarktus utáni terápiahűség és állapot alakulása. Mindkettőben azt találták, hogy a gyógyszerszedési előírások be nem tartása megnöveli az egyéves mortalitás kockázatát.  Konkrétabban: az egyik vizsgálat szerint azok, akik egy hónapnyi gyógyszerszedés után már nem tartották be az előírásokat, mindhárom elemzett gyógyszercsoport (sztatinok, béta-blokkolók, aszpirin) esetében a halál bekövetkezésének megnövekedett kockázatával számolhattak (kockázat arány a három gyógyszercsoport esetén 2,86, 1,96 és 1,1 volt). Egy további, több mint 15 ezer beteg adatait feldolgozó obszervációs vizsgálat az ACE-gátlók esetében is emelkedett kockázatot mutatott ki (kockázat arány: 1,74).

Összegzés

A CV betegségben szenvedők terápiahűsége közelebb áll az optimálishoz, ha naponta csak egyszer kell bevenniük gyógyszerüket. Ezt akkor is megerősítették, amikor az adherencia szigorúbb definícióját (megfelelő időintervallumon belül vette-e be a beteg a gyógyszert) alkalmazták. A terápiás döntéseknél tehát érdemes ezt a tényezőt is figyelembe venni a mindennapi gyakorlatban.