A mélyvénás trombózis invazív, katéteres kezelése

Az alsó végtagokat érintő vénás tromboembólia (VTE) évente több mint 250 000 kórházi felvételért felelős az Egyesült Államokban. A hagyományos anatómiai felosztás szerint megkülönböztethető proximális mélyvénás trombózis (DVT) – amelyben a v. poplitea és az e feletti régiók érintettek –, valamint disztális DVT, amelyben a lábszár érintett. A kezelési lehetőségek közé tartozik az optimális antikoagulálás és egyéb gyógyszeres kezelés, valamint a katéter alapú invazív kezelések. Az Advances in Venous Arterial Thrombosis című szakfolyóirat közleménye (Jenkins JS. Interventional Treatment of Deep Vein Thrombosis. Adv Venous Arterial Thromb 2012;1:150–5.) az iliofemoralis DVT invazív, percutan katéteres kezelését és az ennek alkalmazását alátámasztó adatokat tekinti át – cikkünkben összefoglaljuk a tanulmány legfontosabb megállapításait.

Háttér

Az ileofemoralis mélyvénás trombózis (IFDVT) invazív kezeléséről csak a múlt évben jelent meg irányelv (Circulation 2011;123:1788–830). Léteznek ugyan irányelvek Európában és Amerikában is az akut és krónikus VTE terápiáiról, de ezekben alig kapnak teret az invazív, katéteres kezelések, vagy az IFDVT esetekre vonatkozó trombolízis-opciók.

Bár a tüdőembolia szempontjából logikus a hagyományos felosztás, hiszen e szövődménynek nagyobb a kockázata proximális, mint disztális DVT esetén, az ileofemorális vénák szintjén való további felosztás a katéteres beavatkozás oldaláról megfelelőbb. Fontos, hogy ehhez tisztában legyünk az alsó végtagi vénás elvezetéssel. A tünetekkel járó alsó végtagi DVT során a trombus az esetek 25 százalékában a v. femoralis communis vagy a v. iliaca területén helyezkedik el. Akármelyik záródik is el, IFDVT-ről beszélünk, ami azt jelenti, hogy elzáródott az egyetlen elvezető ág és vele az egyetlen kollaterális ág is. E vénák bármelyikének elzáródása tehát súlyos tünetekkel és a késő szövődmények (fekély, claudicatio, csökkent életminőség) nagy kockázatával jár. Két prospektív tanulmány is megerősítette, hogy ilyenkor szignifikánsan megnő a két éven belüli poszttrombotikus szindróma gyakorisága is a szövődmény összes proximális DVT esetére számított előfordulásához képest (p < 0,001).

Az akut trombus-eltávolítás technikái

Két módszer sorolható ide, a percutan mechanikus thrombectomia (PMT), valamint a katéteres trombolízis (CDT). A DVT rövid és hosszú távú kimenetele egyaránt javul, ha a trombus egészét sikerül eltávolítani a vénás rendszerből. Reziduális trombus esetén (általában rutin antikoaguláció után) szignifikánsan gyakrabban jelentkezik rekurrens DVT, valvuláris reflux, vénás obstrukció vagy poszttrombotikus szindróma.

Szisztémás trombolízissel – végezzék akár intravénás szöveti plazminogén-aktivátorral, akár sztreptokinázzal vagy heparinnal – a betegek 24–67 százalékánál értek el 50 százaléknál nagyobb rögoldódást az irodalmi adatok szerint. Emiatt a CDT kedvezőbb kezelési lehetőséget kínál az IFDVT-ben szenvedő betegek számára.

A CDT invazív beavatkozás, amelynek során fluoroszkópos segítséggel katétert irányítanak közvetlenül a vénás trombushoz, a trombolitikus hatóanyag célba juttatásához. A módszer a korai trombuseltávolítás jelentette hosszú távú előnyök felismerésével kapott egyre nagyobb figyelmet. Kevesebb trombolitikumra van szükség, mint a szisztémás beavatkozásnál, a hosszú távú szövődmények csökkentésének előnye így jelentősen meghaladja a vérzéses szövődmények kockázatát.

A hosszú távú szövődmények szignifikáns csökkentéséről a CDT-vel kezelt, IFDVT-ben szenvedő betegek körében két kisebb volumenű (n=51, illetve 35), prospektív, nem randomizált vizsgálatban számoltak be. Ezek az önmagában alkalmazott szisztémás antikoagulációval hasonlították össze a CDT-technikát. A hat hónapos átjárhatósági adatok szignifikánsan jobbak voltak a CDT-vel, míg vénás reflux szignifikánsan több esetben alakult ki akkor, ha csak szisztémás kezelést alkalmaztak. Egy nagyobb volumenű (n=473) prospektív, multicentrikus vizsgálatban DVT-vel a betegek 83 százalékánál értek el 50 százalékot meghaladó fokú lízist, az ileofemorális véna átjárhatósága hat hónap elteltével a betegek 64 százalékánál maradt fenn, szemben a csak szisztémás kezelésben részesülőknél elért 36 százalékkal.

A percutan, mechanikus thrombectomia (PMT) szintén invazív módszer, amellyel a vérrögöt kiszippantják, fragmentálják, elvékonyítják vagy széttörik. Kiegészítésképpen CDT-t is végezhetnek, ami csökkenti a tünetekkel járó tüdőembólia kockázatát. Önmagában akkor ajánlott alkalmazni, amikor a trombolízis kontraindikált. Randomizált vizsgálatok kimutatták, hogy a PMT és a CDT együttes alkalmazásával a trombuseltávolítás aránya megegyezik az önmagában végzett CDT eredményével, viszont jelentősen (40-50%-kal) csökkennek a kórházi költségek, az infúzióigény, a felhasznált trombolitikus gyógyszer összmennyisége és az újabb katéteres beavatkozások száma. A trombolitikum mennyiségének csökkenésével a PMT-CDT kombináció kevesebb akut vérzéssel és hosszú távú szövődménnyel jár, mint az önmagában alkalmazott CDT. Ha a trombolízis kontraindikált, és önmagában végzik a PMT-t, indokolt az IVC-filter behelyezése is.

Kiegészítő technikák

A PMT és/vagy CDT alkalmazásával elvégzett trombuseltávolítás IFDVT esetén gyakran kiegészül percutan transzluminális angioplasztikával (PTA) és sztentbeültetéssel, a vénás átfolyási akadály megszüntetése céljából. Kimutatták, hogy ez segít megelőzni az újabb trombózis kialakulását, csökkenti a poszttrombotikus szindróma kialakulásának esélyét, javítja az életminőséget, és hozzájárul a vénás fekélyek gyógyulásához. A v. femoralis communisba a ligamentum inguinale alatti területen behelyezett sztentre gyakran szükség van a vénás áramlási akadály teljes megszüntetéséhez.

Egy retrospektív vizsgálatban Mickley és munkatársai a v. iliacába helyezett sztent plusz antikoaguláció módszerét hasonlították össze az önmagában alkalmazott antikoagulációval. A rekurrens vénás trombózis incidenciájának csökkenését észlelték a kombinált módszerrel (13 versus 73%; p < 0,01). Egy másik vizsgálatban 10 évvel a beavatkozás után a betegek 79 százalékánál találták átjárhatónak a v. iliacát sztentelést követően. Egy prospektív, multicentrikus vizsgálat szintén a sztentelés előnyösségét írta le: sztenttel az 1 év elteltével vizsgált átjárhatóság szignifikánsan jobbnak bizonyult, mint csupán a trombus eltávolításával alsó végtagi mélyvénás trombózisban.

Összegzés

A mélyvénás trombózisban szenvedő beteg csoportján belül az IFDVT-t kevésbé vizsgálták, ugyanakkor tudjuk, hogy prognózisuk rosszabb a proximális DVT-ben vagy a lábszárvénák trombózisában szenvedőkénél. A nagyobb morbiditást és a rosszabb kimenetelt részben az anatómiai viszonyok is magyarázzák. A kimenetel ma az invazív, katéteres beavatkozásoknak köszönhetően javítható, de a megfelelő ellátás feltérképezéséhez e betegcsoport további részletes vizsgálataira lesz szükség.