LOSONCZI GERGELY cikkei

Az orvosoknak és a patikusoknak ugyanis március végéig kellett igazolniuk, hogy az elmúlt öt évben részt vettek a kötelező továbbképzésen.

Folytatás az 1. oldalról

„Minden régióban elérhető közelségbe kerüljön a betegekhez a magas színvonalú egészségügyi ellátás” – ezt várja attól a 25 milliárd forint keretösszeggel meghirdetett európai uniós pályázattól az Egészségügyi Minisztérium, amely a hátrányos helyzetű kistérségekben új szakrendelők építését célozta meg. Az országban pillanatnyilag 25 kistérség felelt meg a pályázati kiírásnak, ám ezúttal csupán 16 nyert, 6 jelentkezőt elutasított a szaktárca, 1 pályázat pedig értékelhetetlennek bizonyult. A sikeres pályázók hozzávetőleg 900- 900 millió forintot kaptak, s az 5–10 százalékos önrész előteremtésével a szerződéskötés után hozzá is kezdhetnek a beruházások megvalósításához. (Mint arról már több alkalommal írtunk, a pályázatra azok a kistérségi önkormányzatok, illetve társulások jelentkezhettek, ahol 15 kilométeren belül nem található másik szakrendelő, a környék lakóinak száma eléri a 13 500-at, illetve az alapszakmákból igénybe vehető szakrendelési óraszám kevesebb, mint hetven volt. A nyertesek körét lásd az 1. táblázatban – a szerk.) Így a keretösszegnek is csak egy részét használták fel, a 25 milliárdból több mint 10 milliárd megmaradt. A terv az, hogy a közeljövőben a most elvérzett jelentkezőket egy meghívásos pályázaton segítené hozzá a tárca a támogatáshoz.

Kulcskérdés a gazdaságosság

A tárcavezető, Székely Tamás szerint a régóta várt eredményhirdetés azért csúszott néhány hetet, mert háttérszámításokat végeztek azért, hogy biztosak legyenek abban: a létrejövő ellátóhelyek legalább öt évig rentábilisan működtethetők majd. Ez az egyik feltétele annak, hogy az unió által kiutalt pénz egy részét vagy egészét ne kelljen visszafizetniük a nyerteseknek. Ám a szakmai szervezetek vezetői a szaktárca előkészítő munkálataitól függetlenül szkeptikusak. A Medicina 2000 Poliklinikai és Járóbeteg Szakellátási Szövetség elnöke, Varga Imre lapunk kérdésére rámutatott: a pályázat által érintett kistérségekben a szakrendelőkben országosan ellátott betegnek mindössze 1,5–2 (!) százaléka él. Nem kétli, hogy szükség van e beruházások megvalósulására, de semmiképpen nem lehet figyelmen kívül hagyni a megtérülési mutatókat. A szakember szerint nincs garancia arra, hogy ezek a térségek el is tudják majd tartani az új intézményeket, ehhez olykor többletfinanszírozásra lesz szükségük. Sőt, sok esetben problémás lehet az ellátás biztosításához elengedhetetlen szakorvosok, egészségügyi dolgozók szerződtetése is. Önmagában az, hogy valahol nincs rendelő, még nem kritérium, nem rendező elv, s betegforgalmi adatok, hatástanulmányok nélkül nem lehet eldönteni, hogy gazdaságosan működtethető- e a létrehozott intézmény – véli. Nem beszélve arról, hogy ha csak a betegek 10 százalékát vonja el a közelben fekvő hasonló ellátóhelytől, akkor ez utóbbi is komoly anyagi gondokkal nézhet majd szembe. A szakellátási szövetség elnöke azt is megválaszolatlan kérdésnek tartja, hogy a pályázatban előírt feltételek esetleges nem teljesítése esetén hogyan tudják visszafizetni az Európai Uniónak a most nyert támogatást a néhány százmilliós éves költségvetéssel működő önkormányzatok. Elméletben az állam átvállalhatja ezt a kötelezettséget, ám azt nem tudni, miként alakul az új rendelők jövőbeni sorsa, hogyan rendeződnek majd át a tulajdonviszonyok.

Farkast kiáltani

Egyelőre azonban a nyertesek örülnek sikereiknek. Így van ezzel Szécsény szocialista polgármestere, Serfőzőné dr. Fábián Erzsébet is, aki lapunknak elmondta: esetükben 13 település önkormányzata fogott össze az új rendelő létrehozása érdekében – a központ a nógrádi kisváros lesz. A környéken élőknek egynapos sebészetet, belgyógyászatot, tüdőgyógyászatot, munkaalkalmassági vizsgálatokat, gyermekrendelést, nőgyógyászatot, laborvizsgálatokat, gyógyszertárat, gyógyászati segédeszközöket forgalmazó boltot, védőnői hálózatot, központi ügyeletet teremt majd a beruházás. A városvezető az üzemgazdaságosságot érintő kritikákra reagálva azt válaszolta: saját számításaik azt igazolják, hogy nem lesz gond a rendelő működtetésével, s ebben egyetértenek a szaktárcával. Profitot remélnek az új patika és az ügyelet létrehozásából és a gyógyászati segédeszközök értékesítéséből is.
  A pályázati időszakban végig együttműködtek a körzetben található két kórházzal, a balassagyarmatival és a salgótarjánival, s a továbbiakban közösen szeretnék megoldani a betegek ellátását. Szécsényben garantálni lehet, hogy lesz elegendő szakember, mivel átveszik a tavalyi kórházreformban jelentősen leépített balassagyarmati intézményből elbocsátott dolgozókat. A szécsényi rendelő – mint a legtöbb nyertes pályázóé – már jövőre felépülhet. (A rövidesen megkezdődő bürokratikus procedúra menete a következő: hivatalosan 15 napon belül kapják meg az eredményt, további 30 nap áll rendelkezésre a szerződéskötésre, utána azonnal kiírják a közbeszerzési eljárást, amelynek novemberre már eredménye lehet, így 2009 végére átadhatják az intézményt.)

Aki szelet vetimages/

A kórházak és a rendelők zökkenőmentes együttműködésének fogaskerekébe persze homokszemként bekerülhet a finanszírozás anomáliáiból fakadó ellentét, ám a Magyar Kórházszövetség elnöke alaptalannak ítéli az ezzel kapcsolatos szóbeszédet. Varga Ferenc cáfolta azokat a híreszteléseket, amelyek szerint a pályázat eredményhirdetésének csúszása valójában a fekvőbeteg-intézmények lobbizásának róható fel, mert bevételük jelentős százaléka a fekvő és nem a járóbeteg-ellátásból ered. Ő is úgy látja azonban, hogy a rendelőtelepítéseknél több dolgot is figyelembe kell(ene) venni – pédául a progresszivitási elvet, valamint a munkaerő kérdését.
  Jelenleg kórházi orvosok rendelnek a kórházi rendelőintézetekben is, a munkaerőhiányt tudniillik csak így tudják megoldani. A probléma megoldása a diagnosztikában egyre nagyobb tért hódító telemedicina ellenére sem lesz könnyű. Ráadásul még ha új pályára állítja is a kormány a szakorvosképzést, 5–6 évbe beletelik, amíg az új rendelők által generált igényeket ki tudják elégíteni, miközben az EU folyamatosan monitorozza a közös pénzek megfelelő felhasználását, s vissza is hívhatja a kiutalt támogatást. Varga Ferenc szerint azt is tanulmányozni kell, hogy az új rendelők ellátási struktúrája lefedi-e majd az EU által elvárt szakmaspektrumot. Mint mondta: a pályázat során volt olyan jelentkező, aki az adott város közelében található kórházi rendelő betegforgalmának ötszörösével kalkulált, noha erre az indokolatlan optimizmusra semmi sem adott okot.
  Az alapkérdés azonban az: vajon a jelenlegi büdzséből fenn lehet- e tartani az új intézményeket? Az önállóan működő rendelők ma is nehéz helyzetben vannak, hiszen egy beteg vizsgálatáért átlagosan mintegy 1400 forintot kapnak diagnosztikával együtt, s ebből nagyon nehéz gazdálkodni.

Hurráoptimizmus?

A pályázat nyerteseinek kapacitásait az Országos Egészségbiztosítási Pénztár már előre befogadta (ez előfeltétele volt a tendernek), így az új rendelők létrehozása nem megy mások kárára. A kistérségek egyébként a súlyszámokból évente 80–100, az ügyeletből további 20, míg az opcionálisan nyitható új gyógyszertárak árréséből 40–60 millió forinttal kalkulálhatnak évente – tájékoztatta a Medical Tribune-t a miniszter. Hogy ez elég-e vagy kevés, azt persze nem tudni. Arra vonatkozóan ugyanis, hogy egy rendelőt mennyiből lehetne gazdaságosan fenntartani, Magyarországon nem készültek részletes számítások. Lapunknak név nélkül nyilatkozó szakpolitikusok szerint nem véletlenül nagy ez ügyben a csend. Azt kellene megvizsgálni, hogy az egyes szakmákat hogyan lehet a jövedelmezőségük alapján csoportosítani. Nyilvánvaló, hogy léteznek gazdaságos és gazdaságtalan szakmák, de senki nem tudja, melyek ezek. Márpedig szakmánkénti lebontás nélkül az sem állapítható meg, hogy az egyes rendelők összességében gazdaságosak- e vagy sem, holott éppen ez a fő kérdés.

Ami még hátra van

Néhány hét múlva hirdeti ki az Egészségügyi Minisztérium a már meglévő intézetek fejlesztésére irányuló pályázatának eredményét. A csúszást Bajnai Gordon nemzeti fejlesztési és gazdasági miniszter azzal indokolta, hogy arról a másik (az új rendelők építésére vonatkozó) kiírás eredményének ismeretében határoznak majd. Varga Imre, a Medicina 2000 Poliklinikai és Járóbeteg Szakellátási Szövetség elnöke erre különösen kíváncsi lesz, hiszen ez a pályázat azokra az intézetekre vonatkozik majd, amelyek az ellátás 98 százalékáért felelősek. A szövetség aggódik: a domináns feladatokat ellátó rendelők berendezései „lepusztulóban” vannak, a fejlesztésekért részben anyagi felelősséggel tartozó önkormányzatok fizetőkészsége pedig romlik. A helyhatóságok egyre több trükköt találnak ki, hogy kibújjanak a kettős finanszírozás alól – állítja az elnök.
  De a szakellátási rendszernek nem csak ez a baja. Az Országos Egészségbiztosítási Pénztár tájékoztatása szerint e pillanatban 399 szakrendelő rendelkezik társadalombiztosítási finanszírozással – a szakellátási szövetség szerint ezek közül körülbelül 110 működik önálló egységként, azaz nem kórházhoz csatoltan. Ez önmagában nem jelent gondot, de az már igen, hogy a járóbeteg-ellátásban szinte semmilyen előrelépés nem történt. Hiába vannak jobb körülmények között működő – például egyetemek melletti – rendelők, azok ugyanúgy ellátják az egyszerű eseteket, miként a kis intézményeknek is kezelniük kellene a súlyosakat – mutatott rá Varga Imre, és hozzátette: régóta esedékes ennek a rendszernek az újragondolása.

Átgondolatlan döntések

Minisztersége idején már Horváth Ágnes is tervezte a szakellátási rendszer reformját, s a feladat részleteinek kidolgozására éppen Székely Tamást kérték fel miniszteri biztosnak. (Lásd Zseniális koncepció helyett eldöntendő kérdések című cikkünket – Medical Tribune, 2007. július 5.) A szabad demokrata volt tárcavezető még abban gondolkodott, hogy a lakossági igényeknek megfelelően átcsoportosítják az egyes szakmák óraszámait. Kapacitáscsökkentésről nem esett szó, s a terveket részben a most lezárult pályázatokra építették volna. Ezeket az elképzeléseket papíron a mostani szocialista tárca sem adta fel; miniszteri biztosként Székely Tamás 78 pontos javaslatot készített, s ebben az óraszámok felülvizsgálata is szerepelt. A szakellátási szövetség elnöke, Varga Imre szerint ezt a munkát azzal a lendülettel kellett volna folytatni, mint amilyennel a tárcavezető még biztosként belefogott, ezzel szemben ma azt érzik, sok hirtelen, átgondolatlan döntés születik a területen.
  Részben igaz ez a járóbeteg-ellátáshoz kapcsolódó egynapos ellátásokra is. Hosszú stagnálás után tavaly az önálló szakrendelők és az aktív kapacitásukat elveszítő kórházak pályázhattak a korszerű ellátás nyújtására. Összesen 39 szolgáltató kapta meg a lehetőséget, köztük olyanok, amelyek már korábban is végeztek egynapos beavatkozásokat, de most többletkapacitáshoz jutottak. (Az idei egynapos keret felhasználásáról lásd a 3. táblázatot.) Az első féléves adatok ugyanakkor azt mutatják, hogy egyetlen olyan intézmény sincs, amely időarányosan felhasználta volna a neki jutó kapacitást. Igaz ugyan, hogy 2000-ben az egy nap alatt elvégezhető beavatkozásoknak kevesebb mint 7, ma pedig már több mint 20 százalékát látják el valóban kórházi bentfekvés nélkül, a szakmák közötti szórás azonban még ma is hatalmas. 2007-ben a nőgyógyászati beavatkozások több mint 60 százalékát, az urológiai gyógykezelések 13 százalékát látták el egynaposként, 6 százalék volt a kardiológiai, 4 százalék a sebészeti beavatkozás. A szemészet viszont még mindig 2 százalékon áll, miközben egyes Nyugat-Európai országokban 90 százalék az egynapos ellátásként elvégzett beavatkozások aránya.
  Bár a pályázat felkarolta az egynapos ellátásokat, Varga Imre továbbra is úgy véli, a korszerű beavatkozásokat végző helyek intézményesítésére volna szükség. Ezeket szerinte ki kellene vonni a kórházi struktúrából, s külön egységekként kezelni – így lehetne valóban javítani a hatékonyságon. Az elnök 11 éve próbálkozik ennek a szemléletnek a meghonosításával, mindmáig kevés sikerrel. Jelenleg nem is érzi elég erősnek a szövetséget ahhoz, hogy mélyrehatóbb változásokat indítsanak el. Abban viszont bízik, hogy néhány év múlva mások is elismerik majd: igazuk volt.

Folytatás az 1. oldalról

A súlyponti kórházak nagy tapasztalatú orvosokkal biztosítják a súlyos betegek ellátását; ők gondozzák a daganatos betegeket, továbbá csak itt végezhető szívműtét és szervátültetés; katasztrófa vagy járvány esetén ugyancsak ezek a felelős intézmények, s az év minden napján 24 órában fogadják majd az azonnali ellátásra szorulókat – címszavakban így határozta meg az Egészségügyi Minisztérium másfél évvel ezelőtt, milyen feladatokat ró a kiemelt intézményekre. A kórházreform tavaly áprilisban megkezdődött végrehajtása óta azonban minden maradt változatlan: a papíron súlyponti státuszt kapott intézmények ma semmivel sem képesek jobb ellátást nyújtani, mint korábban; célzott fejlesztések nem történtek, miközben az átalakítás miatt csökkent az ágyak száma.

A politika sara

A súlyponti kórházak körét az egészségügyi ellátórendszer fejlesztéséről szóló, úgynevezett kórháztörvényben határozták meg, s ebben rögzítették az egyes szakmákhoz tartozó ágyszámokat is. A jogszabályban ennek ellenére mindössze négyszer szerepel a súlyponti kifejezés, s egyik összefüggésben sem annak kapcsán, hogy milyen feladatok hárulnak rájuk. Nem határozzák ezt meg a törvényhez kapcsolódó kormányés szakminiszteri rendeletekben sem, így a hatályos szabályozás alapján a súlyponti kórházak többletfeladatokat nem, csupán többletfinanszírozást kapnak a betegek ellátásáért a többi, területi kórházhoz képest. (A törvényt azóta módosították, hogy kivegyék a közbeszerzés hatálya alól az intézmények működtetésbe adását.) Bár a területi ellátási kötelezettség újraszabályozásával azt is megszabták, hogy a kiemelt kórházaknak milyen területen és milyen szakmacsoportban kell mindenképpen ellátniuk a környéken élő betegeket, ezt a gyakorlat nem mindig követi. A progresszivitási szintek meghatározása ugyanis még nem jelenti azt, hogy ha egy intézmény nincs felkészülve valamilyen kezelésre, akkor nem küldi tovább a beteget, mondjuk, egy másik súlyponti kórházba (amelyik persze vagy hajlandó fogadni az illetőt, vagy nem).
  A papírközpontú súlypontiság kialakulása leginkább a politika sara. Az egészségügyi reform előkészületi fázisában – 2006 közepén – szó esett ugyan előbb 50-ről, majd 48-ról, a kormány végül 31 kiemelt kórház létrehozásáról döntött. Ezek közül csupán négy lett volna Budapesten. Az aktív ágyaikat féltő kórházvezetők és -fenntartók azonnal lobbizni kezdtek a politikusoknál, mivel a listáról lemaradás egyben azt is jelentette, hogy nem lehetett előre tudni, mennyi marad meg az intézmények gyógyító kapacitásából, így mindenki arra törekedett, hogy saját intézményét viszontlássa a kórháztörvény 1. számú mellékletében. A Molnár Lajos vezette szaktárca általános rendezőelve egyébként az volt, hogy 55 kilométeren belül legyen elérhető egy súlyponti, 20 kilométeren belül pedig egy területi kórház. Ezen nem is igen változtattak, a szabad demokrata minisztert azonban a szocialista nyomás végül legyűrte: előbb az Egészségügyi Bizottság, majd a kormány, s végül az Országgyűlés is 39-re emelte a kiemelt intézmények számát – az eredeti javaslathoz képest még három vidéki és öt fővárosi kórház könyvelhette el a biztos életben maradást.
  Azt előre lehetett látni, hogy a minisztérium sem gondolja igazán komolyan a saját maga által meghatározott elvárásokat. Már akkor is valószínűtlennek tűnt például, hogy a súlyponti kórházak közé sorolt Gottsegen György Országos Kardiológiai Központ vagy az Országos Onkológiai Intézet 24 órás ügyeletet tudna biztosítani, és e szűk körbe számos olyan kisebb intézmény is bekerült, amelyekben legfeljebb csak az igazán bátrak jelentkeztek volna önként egy szívműtétre vagy -transzplantációra.
  Molnár akkoriban bizakodó volt, s kizárta, hogy torz rendszer épülhetne ki. Szerinte a törvény olyan szabályozást ír le, amelyet még a politikusok sem képesek elrontani. Azzal érvelt, hogy a hibák helyben kiküszöbölhetőek. Mostanra azonban kiderült: az eleinte a súlypontiságért lobbizó intézmények egy rugalmatlan rendszer részeiként ma már komoly gondokkal küszködnek. Míg a területi kórházak esetében a kormánynak van bizonyos mozgástere az ágyak szakmánkénti elosztásában, addig a kiemelt kórházakban erre alig nyílik lehetőség.

Megkötött kezű főigazgatók

Miután törvényben fektették le a súlyponti kórházak ágyszámait, azokat csak törvénymódosítással lehet megváltoztatni – mutatott rá a nehézségekre a Bajcsy-Zsilinszky Kórház főigazgatója. Papp László szerint ez részben megköti a kezüket, hiszen nem tudnak igazodni a lakossági elvárásokhoz. Azt ugyan a súlyponti kórházak is megtehetik, hogy egy-egy szakterületen belül „játszanak” az ágyaikkal, de az egyiket csak úgy lehet növelni, ha a másikat csökkentik – tette hozzá. Ez a szabályozás ráadásul azt is kizárja, hogy egy intézmény új szakterületet honosítson meg. Papp úgy vélte, a megoldás az lenne, ha a Regionális Egészségügyi Tanácsok (RET) évente-félévente felülvizsgálhatnák az ágyszámokat, s az egész kérdést rendeleti szinten vezérelnék.
  Nem segít a helyzeten az sem, hogy a súlyponti kórházak valódi állapotáról globálisan szinte semmit sem tudni. Több név nélkül nyilatkozó szakértő állítja, hogy az Állami Népegészségügyi és Tisztiorvosi Szolgálatnak (ÁNTSZ) jelenleg nincsenek érdemi információi arról, hogy mire is képesek a kiemelt intézmények. „Az akkori egészségügyi vezetők fejét teletömték azzal, hogy olyan súlyponti rendszert kell kialakítani, amely az egész országot lefedi, s a kiépített rendszert – mint az átalakítás számos más intézkedését – a német példa alapján hozták létre. Különböző világbanki szakértők jelentek meg, s remek előadásokat tartottak arról, hogy a rendszert az íróasztal mögül is meg lehet tervezni. Tévedtek: a kapacitásokat így nem lehet ésszerűen elosztani, emiatt a súlyponti rendszer ebben a formában nem megfelelő. Egyes országos intézetek rákerültek a listára, miközben a fővárosi sürgősségi ellátásban részt vállaló, a Péterfy Kórházzal egyesített Baleseti Intézet nem” – fogalmazott az egyik szakértő. Szerinte a rendszer kialakításakor a tárca abban bízott, hogy lesz elég európai uniós forrás a kiemelt kórházak fejlesztésére. A szakértők egyébként egyetértenek, hogy súlyponti kórháznak azt lehetne nevezni, amely az év minden napján el tudja látni a sürgősségi eseteket. Egyesek szerint ráadásul nem is intézményeket, hanem osztályokat kellene kiemelni az ellátórendszerben, s ezekhez kellene igazítani a progresszivitási szinteket.
  A magasabb szintű ellátás biztosítása érdekében 50 kilométeres körzetben súlyponti kórházakat kijelölni helyes gondolat, de ma az intézmények felkészültségében jelentős eltérések vannak – mutatott rá az elmélet és a gyakorlat közötti különbségekre a Magyar Kórházszövetség elnöke. Varga Ferenc lapunknak azt mondta: ha a döntéshozók azt szeretnék, hogy a kiemelt kórházakban azonos feltételek várják a betegeket, akkor fejleszteniük kell. Szerinte ez nem azt jelenti, hogy minden súlyponti intézményben mindenkit meg kell gyógyítani; a kardiológiai, onkológiai centrumokat külön kell kezelni, s a progresszivitást ennek megfelelően kialakítani. A kórházszövetségi elnök szerint a 24 órás ügyelet nyújtása és a sürgősségi ellátás biztosítása az, ami elvárható a kiemelt kórházaktól, továbbá, hogy át kell venniük a területi intézményektől azokat a betegeket, akiket ott nem tudnak meggyógyítani.

Jön az ÁNTSZ-ellenőrzés

A tisztánlátásban segíthet, hogy az ÁNTSZ már megkezdte az összes magyarországi fekvőbeteg-ellátó intézmény ellenőrzését, s a közeljövőben a kiemelt kórházakon lesz a sor. Falus Ferenc országos tiszti főorvos a rendszer hibáit firtató kérdésünkre egyelőre csak annyit mondott: a súlyponti kórházak vizsgálatát most készítik elő; az eredmények az év második felére már elérhetőek lesznek. A kapott adatok ismeretében változásokra lehet számítani: az Egészségügyi Minisztérium a súlyponti intézmények számát nem módosítaná, de pontosabban meghatározná a rájuk háruló feladatokat, s a korábban elvszerűen megfogalmazott elvárásokat is szűkítené. Ez azt jelenti, hogy a kórházaknak több szakmacsoportban is képesnek kell lenniük a súlyos esetek ellátására, és sürgősségi szerepüknek is meg kell felelniük. Varga Ferenc az ÁNTSZ felmérésétől mindenesetre azt várja, hogy reális képet ad majd a kórházi rendszerről, amelynek alapján látni lehet majd, hogy hol, milyen betegségeket tudnak kezelni. Véleménye szerint a gondok orvoslásához mindenképpen forrásokra lesz szükség, s azt is megjegyezte: annak kimondása, hogy egyes osztályok nem tudják ellátni a feladataikat, a részlegek bezárásához és – főleg a területi kórházak esetében – további ágyszámcsökkentéshez vezethet. Különösen akkor, ha a tárca terveinek megfelelően erősítik az Országos Egészségbiztosítási Pénztár szolgáltatásvásárló szerepét. A fenntartónak és az intézmények menedzsmentjének el kell majd gondolkozniuk azon, érdemes- e megtartani azokat az osztályokat, amelyek nem kapnak állami finanszírozást.

Folytatás az 1. oldalról

Abszurd – jelentette ki Gyurcsány Ferenc miniszterelnök az egészségügyi magánszolgáltatók országos konferenciáján arra utalva, hogy ma az dönti el, kitől vásárol az állam egészségügyi szolgáltatást, hogy az intézményeknek kik a tulajdonosai. A kormányfő a várakozásoknak megfelelően gesztusokat tett a profitorientált ellátóhelyek tulajdonosainak. Közölte: Székely Tamás egészségügyi miniszternek június 30-ig nem csupán a következő két év egészségügyi programját kell kidolgoznia, hanem arra is megoldást kell találnia, hogyan közelíthető fokozatosan egymáshoz a köztulajdonban lévő intézmények és a magánszolgáltatók finanszírozása.
  Korábban két elképzelés versengett arról, miként lehetne bevonni a magánszolgáltatókat a társadalombiztosítási finanszírozásba. A szektorsemlegesség megteremtésével a kormányzat célja az, hogy azok a magánkézben lévő rendelők vagy kórházak, amelyek az állami intézményeknél hatékonyabban, jobb körülmények között gyógyítják a betegeket, részt kérhessenek, kaphassanak a közfinanszírozott ellátásokból is. A koalíciós szakítás előtt Horváth Ágnes exminiszter még beterjesztett egy javaslatot, amely bizonyos területeken lehetővé tette volna, hogy a magánszolgáltatónál kezelést kereső emberek költségeinek 70 százalékát fedezze a központi költségvetés, de információink szerint ezt a rendszert az új egészségügyi miniszter, Székely Tamás nem támogatta, s egyelőre nem is tervezik a bevezetését. A másik lehetőségre utalt a kormányfő is: eszerint az Országos Egészségbiztosítási Pénztár (OEP) szolgáltatásvásárló szerepének erősítésével a magánszféra további feladatokat vehetne át az állami intézményektől. Ez utóbbit a teljesítményvolumenek rugalmasabb elosztásával érhetné el a kormány. A javaslat az új egészségbiztosítási reformkoncepció része lesz majd, s a szakminiszter addig a tervek szerint együttműködési megállapodást is köt a magánszolgáltatók érdekképviseletével a szakmai munka összehangolásáról.   Az MSZP mindenképpen szeretné tudatni az üzleti befektetőkkel, hogy a szolgáltatói versenyben számít rájuk. Az Országgyűlés Egészségügyi Bizottságának szocialista elnöke lapunknak azt mondta, Horváth Ágnes korábbi javaslatával óvatos lenne, hiszen ha a magánszolgáltatóknál igénybe vehető kezelések 70 százalékát állami pénzekből fizetik ki, az könnyedén kiszívhatná az Egészségbiztosítási Alap tartalékait. Kökény Mihály szerint azt kell figyelembe venni, hogy az új kínálat mindig új keresletet szül, s ez nem feltétlenül vezet az ellátás minőségének a javulásához. Mindazonáltal elképzelhetőnek tartja, hogy egyes területeken vagy térségekben alkalmazzanak hasonló megoldást vagy tárgyaljanak erről.

Az SZDSZ a szektorsemlegesség híve

Az SZDSZ a pontos elképzelések ismerete nélkül még csak elvekről tud beszélni, de a párt ügyvivője szerint támogatnak minden olyan lépést, ami serkenti a versenyt az egészségügyben. Horn Gábor fontosnak nevezte, hogy a szocialisták a szolgáltatói oldalon számítanak az üzleti szférára, mert szerinte ez bizonyos szempontból segít az elbukott reformon. A magánszféra ma hátrányos helyzetben van az ágazatban, hiszen a tb-járulékaikat fizető betegeknek semmilyen költségét nem téríti meg az állam, ha magánszolgáltatóhoz mennek – mutatott rá a liberális politikus. Példaként az oktatási rendszert hozta fel, ahol az állami mellett alapítványi és egyházi iskolák is kaphatnak támogatást, s úgy véli, hasonló szektorsemlegesség lenne szükséges az egészségügyben is. Még azt is elképzelhetőnek tartja, hogy ha egy magánintézmény jobb szolgáltatást nyújt, mint az állami, akkor az utóbbit – legyen akár önkormányzati fenntartású – bezárják, hiszen a betegek nem tartanak rá igényt. Ezért ha lesz olyan javaslata az MSZP-nek, amely a szektorsemlegességet erősíti, akkor azt az SZDSZ várhatóan támogatni tudja – összegezte a szabad demokrata álláspontot Horn Gábor.

A magánszféra sem az ördögtől való

A magánszféra jelenleginél erőteljesebb bevonása az egészségügyi közszolgáltatást végző szektorba nem ördögtől való, de számos szempontot figyelembe kell venni, mielőtt ezt az intézkedést valaki meghozza – jelezte lapunknak a Semmelweis Egyetem Egészségügyi Menedzserképző Központjának munkatársa. Sinkó Eszter hangsúlyozta: ez csak akkor lehetséges, ha a szolgáltatásokat a beteg a magánrendelőben vagy -kórházban ugyanolyan feltételek között veheti igénybe, mint a közintézményben, azaz a magánszolgáltatók hozzáférésének illeszkednie kellene a beutalási és a betegútszabályozási folyamatba. Ki kell dolgozni minőségkontrolljukat és beszámolásuk rendjét is. Enélkül ugyanis olyan felesleges beavatkozások keletkeznének a rendszerben, amelyek szétfeszítenék az OEP-kasszát. Sinkó Eszter a tb-finanszírozás automatikus kiterjesztésének veszélyét látja abban is, ha úgy nyitják ki a kasszát, hogy a közszolgáltató intézmények számára egyúttal megmarad a teljesítményvolumen- korlát (TVK), mivel ebben az esetben a magánszolgáltatók kimazsolázhatják a jól fizető tevékenységeket. A kórházi finanszírozásban a rendszer anomáliái miatt léteznek olyan beavatkozások, amelyeket „megéri” elvégezni, míg másokat nem. A magánszolgáltatók érthető módon arra törekednének, hogy olyan ellátást nyújtsanak, amelynek tb-finanszírozása fedezi a költségeket, a többit pedig meghagynák a közszolgálati szektornak, amely így még a mainál is rosszabb helyzetbe kerülne.
  A legfontosabb, hogy a betegutakat és a hozzáférést pontosan szabályozzák, különben akinek pénze van, az szignifikánsan hamarabb kerül ellátáshoz – döntően közpénzből –, mint az az állampolgár, aki az önrészt nem tudja előteremteni. Sinkó Eszter úgy látja: a várólisták az esetek többségében nem azért vannak, mert a közszolgálati intézmények nem tudnak több beteget ellátni, hanem mert a teljesítményvolumen- korlát miatt nem kezelhetnek többet, hiszen bizonyos esetszám fölött az OEP nem állja a költségeket.
  A rendszerelemző felhívta a figyelmet arra is, hogy bár a magánszolgáltatók sokszor a közintézményeknél szebb környezetben fogadják a betegeket, közel sem biztos, hogy jobb klinikai minőségben gyógyítanak. Sőt, mivel kisebb esetszámmal dolgoznak, nincs annyi gyakorlatuk, így esetükben nagyobb lehet az esélye a hibák előfordulásának vagy annak, hogy a beavatkozások után szövődmények lépnek fel – amelyek utókezelése ma is a közkórházakban történik.
  Sinkó Eszter szerint meg lehetne nézni, milyen ellátásokra kellett várni a TVK bevezetése előtt is; ez adhatna pontos képet arról, mely területeken mutatkozik hiány. A kisebb településeken kevés a szakrendelő, így ott lenne tere a közfinanszírozást élvező magánszolgáltatóknak, de a kórházi szektorba „nehéz hozomra bevonni a tőkét”, hiszen a fekvőbeteg- ellátó intézmények létrehozása és működtetése igen sokba kerül. A magántőke már rég megjelent azokon a területeken – lásd a képalkotó diagnosztikát vagy a dialíziskezelést –, ahol hasznot remélt, vagyis az üzleti szférát nem kell külön ösztönözni: ha a befektetők látnak perspektívát abban, hogy beruházzanak az egészségügybe, akkor ezt úgyis megteszik.
  Sinkó némileg kockázatosnak tartja, hogy az OEP szolgáltatást vásárolva a magánszolgáltatók között is válogathat, de felhívta a figyelmet arra is, hogy a legtöbb olyan területen, ahol ez megvalósítható lenne – például a kis szakellátási kapacitással rendelkező vidéki térségekben – „nem terem csak úgy ott egy magánrendelő”. A fővárosban mindez nem jelentene nagy változást, hiszen Budapesten az országos átlagnál most is több a járóbeteg-szakellátás. Itt a beutalási rendet kellene mielőbb megváltoztani, hogy az indokolatlan keresletet vissza lehessen fogni. A szakértő szerint egyébként sem a magánszolgáltatók szerepének a megtalálása jelenti a legnagyobb gondot, sokkal inkább az ellátásszervezés intézményrendszerének újrahonosítása és a szabad intézményválasztás bevezetése. Ha a kormány abban gondolkodik, hogy bővítse a finanszírozott ellátók körét, akkor mindenekelőtt felül kellene vizsgálnia és a szükségletekhez igazítania a közintézmények TVK-ját.

Megszűnhetnek-e közszolgáltatók?

A Magyar Kórházszövetség jelölt elnöke, Rácz Jenő arra hívta fel a figyelmet, hogy miután a kassza zárt, a tb-finanszírozás magánszolgáltatókra történő kiterjesztése nem azt jelentené, hogy az állam több pénzt fordít az ellátásra, csupán azt, hogy máshogy osztaná el a rendelkezésre álló forrásokat. Ha tehát új szolgáltatókat vonnak be, bizonyos, eddig közfinanszírozásban részesült intézmények kikerülnek majd ebből a körből, így azokat meg kellene szüntetni.
  Rácz Jenő rámutat: a kormánynak azt is figyelembe kell vennie, hogy a területi ellátási kötelezettség jelenleg az önkormányzatoké, emiatt a befogadott magánszolgáltatónak szerződést kellene kötnie a helyhatósággal az egészségügyi ellátás helyi biztosítására. Ez egyben azt is jelenti, hogy a nap 24 órájában, az év 365 napján elérhetőnek kell lennie. Ha ugyanis ezt nem vállalja, a drága sürgősségi feladatokat továbbra is a közintézmények kényszerülnének ellátni, akiknek e kötelezettség teljesítése komoly versenyhátrányt jelentene.
  Más a helyzet, ha egy térségben hiány mutatkozik az ellátásban: ott számítanak a magánszolgáltatókra. Amennyiben azonos jogok és kötelezettségek vonatkoznak az állami és a magánintézményekre, akkor az ellen nem lehet kifogást emelni, hogy az OEP szabadabban vásároljon szolgáltatást, hiszen a beteg érdeke, hogy minél jobb minőségű ellátást kapjon, tekintet nélkül arra, ki az egészségügyi szolgáltató tulajdonosa. Rácz ugyanakkor óvatosságra intett. Úgy látja ugyanis, ha egy adott területen magánszolgáltatóra bízzák a betegek kezelését és az adott intézmény csődbe megy, akkor sérülhet az ellátás biztonsága: ha egyszer már bezártak egy közfinanszírozott intézményt, azt csak nehézkesen lehet újra megnyitni.

  A reformhoz kapcsolódó döntések legitimációját is jelenthetné, ha az Egészségügyi Minisztérium meghallgatná, esetleg figyelembe venné a szakmai kollégiumok álláspontját – a tárca eddig azonban viszonylag ritkán élt ezzel a lehetőséggel. A hivatalosan a szakminiszter tanácsadó testületeiként tevékenykedő szervezetek ma derűlátóan tekintenek a jövőbe, és abban bíznak, hogy az átalakítás további lépései során nagyobb szerepet kapnak az eddiginél. Az egészségügyi miniszter úgy látja: normális kapcsolatot ápolnak a kollégiumokkal, de elismeri, hogy az egészségpolitikai célok vagy döntések időnként ellentétesek bizonyos szakmai érdekekkel.

 Folytatás a 8. oldalon

 Folytatás az 1. oldalról

  Az előző ciklusban még fontos szerepet játszottak az egészségügyi kormányzat politikájában a szakmai kollégiumok, mára azonban meglehetősen ambivalens helyzet alakult ki a szakminiszter és tanácsadó testületei között. A lapunk által megkérdezett kollégiumi elnökök, tagok inkább bizakodóak a jövőt illetően, de hiányolják a személyes egyeztetéseket, a visszajelzést. Többen azt állítják, hogy a reformdöntések szakmai legitimációját lehetne megteremteni akkor, ha az intézkedéseket a kollégiumok jóváhagyásával hoznák meg, ennek hiányában azonban nem csoda, hogy a társadalmi támogatottság hiánya mellett a szakma sem fogadja kitörő örömmel az átalakítást.

    Konzultáció = legitimáció?
 – Az egyeztetés mindennapi munkánk része, és örülök annak, hogy a kollégiumokkal – minden szakmapolitikai vita ellenére – nagyon jó a munkakapcsolatunk – mondta lapunk kérdésére Horváth Ágnes. E kapcsolat az egészségügyi miniszter szerint nem pusztán adminisztratív. Minden szakmai kollégiumnak van a tárcánál referense, aki részt vesz a kollégium értekezletein, tájékoztatást ad a minisztériumban folyó munkákról, a véleményezésre megküldött anyagok részleteiről, valamint meghallgatja, és a miniszter felé közvetíti a kollégium által felvetett kérdéseket, kéréseket, észrevételeket. A tárcavezető állítja: rendszeresen kikéri a kollégiumok véleményét, s erre a közelmúltból példaként hozta fel a csecsemőhalandósággal vagy az infarktusos halálozással kapcsolatos gyors reakciót.
   A kollégiumok szerint ugyanakkor nem olyan „rózsás” a helyzet, miként azt a tárca vezetője látni szeretné. Az elmúlt időszakban nem hívták össze a tanácsadó szervezetek elnökeit, így nem működik az elnökök tanácsa sem. Pedig e testület korábban jó lehetőséget biztosított az egyeztetésre a minisztériummal, az Országos Egészségbiztosítási Pénztárral (OEP), illetve a szakmák között is – mondta prof. dr. Schaff Zsuzsa. A Patológiai Szakmai Kollégium elnöke a jelenlegi állapotokat úgy jellemezte: e-mailben időnként – legutóbb júniusban – kér tőlük anyagot a tárca. Ezt követően azonban semmilyen visszajelzést nem kapnak, miközben ő kiemelten fontosnak tartaná, hogy egy-egy témában – például most a biztosítási reformról szóló döntés esetén – rendszeresen, legalább negyedévente kifejthessék az álláspontjukat. Ezek a fórumok teremtenének lehetőséget arra, hogy a kollégiumi elnökök is találkozzanak, s a különböző szakmák képviselői véleményt cseréljenek – fogalmazott. Ennek ugyan a minisztérium részéről nincs akadálya, de a szervezésben részt kellene vállalnia a tárcának, s lehetőséget kellene teremtenie az egyeztetésre a felső vezetéssel is, hiszen így lehetne elkerülni, hogy a sajtóban vitatkozzanak. Az áldatlan állapotokat jellemezve Schaff Zsuzsa példaként hozta fel, hogy időnként a lapokból értesülnek arról, hogy kijelölt kapcsolattartójuk személye megváltozott.
   A kórházreform döntéseinek előkészítése során nem vette figyelembe a szaktárca a Sebészeti Szakmai Kollégium véleményét; beadványaikra nem is reagáltak – mondta lapunknak a szervezet elnöke. Prof. dr. Jakab Ferenc szerint ennek a következménye, hogy tavasszal a kollégium több tagja is kilépett (lásd keretes írásunkat – a szerk.). Az elnök úgy látja, a minisztérium egyre többször kéri ki a véleményüket, bár egyelőre ők sem tudják, csak bíznak abban, hogy álláspontjuk megjelenik majd a döntésekben.
   – Részünkről nagyon fontos lenne, hogy a biztosítási reform során a finanszírozási protokollok elkészítésébe bevonjanak minket – fogalmazta meg Jakab Ferenc a kollégium reményeit.
   Az ellátórendszer átalakítása – főként Budapesten és környékén – alapjában érintette a gyermekgyógyászatot. A Csecsemő- és Gyermekgyógyászati Szakmai Kollégium azonban hiába készített egy a közép-magyarországi régióra vonatkozó javaslatot, amely szerintük elősegítette volna, hogy a szakterület jobban működjön, azt a szaktárca nem vette figyelembe – mondta a Heim Pál Gyermekkórház főigazgatója, a grémium tagja. Dr. Harmat György emlékeztetett rá, hogy a központi régióban a gyermekellátásban felére csökkent az aktív ágyak száma, s bár ezt a születések egyre mérséklődő száma miatt el tudják fogadni, ilyen mértékű átrendezésre a szakma nincs felkészülve. Gondot okozott az is, hogy miközben jelentősen csökkent a teljesítményvolumen- korlát, ebből semmit nem kaptak vissza azok az intézmények, amelyeknek a feladatokat a jövőben is el kell látniuk.
   Harmat György a személyes kapcsolattartás jellemzésére felidézte, hogy ők a terület átalakítását megelőzően ugyan tárgyaltak Molnár Lajos korábbi egészségügyi miniszterrel, de véleményük alig jelent meg a döntésekben. A kollégium más arányokat alkalmazott volna az ágyszámcsökkentésnél: a tárca az általuk javasoltnál több aktív ágyat vett el az intézményektől, miközben túl sok rehabilitációs ágyat kaptak, amelyeket nem tudnak kihasználni. A főigazgató ezt tartja a legroszszabb döntésnek, mivel a svábhegyi gyermekkórház bezárása, a Budai Gyermekkórház átalakítása miatt megfelelő helyük sincs a tüdő-, illetve idegrendszeri problémákkal küzdő betegek rehabilitációjára.
   Harmat György mindezek ellenére nem látja értelmét az összkollégiumi egyeztetéseknek. Szerinte a minisztériumnak az egyes testületek képviselőivel kellene leülnie és egyeztetnie a szakterületet érintő kérdéseket, így lehetne kidolgozni a hosszú távú fejlesztések stratégiáját. A főigazgató szerint a szakmai kollégiumok is el tudják fogadni, hogy a döntésekben politikai szempontok is szerepet kapnak, s nyitottak a kompromisszumokra. Ha azonban álláspontjukat nem veszik figyelembe, csak kikérik a véleményüket, az nagyon dehonesztáló a kollégiumokra nézve – vélekedett.
   Kiszámíthatatlan, melyik miniszter mennyire számít a testületekre, hányszor fordul hozzájuk szakmai tanácsért vagy hányszor nem – hívta fel a figyelmet a kollégiumi tagság viszontagságaira a területen 25 éves tapasztalattal rendelkező dr. Balogh Sándor. Az Országos Alapellátási Intézet főigazgatója, a Háziorvostani Szakmai Kollégium tagja emlékeztetett arra, hogy a testületek feladata is más és más volt a korábbi időszakokban: először a miniszter tanácsadó szervezetei voltak, majd választott testületek lettek, míg ma mindkettő jellemzi őket. Szerinte okos döntéshozó él a kollégiumok nyújtotta lehetőségekkel, hiszen kvázi szakmai felhatalmazást kaphat; a tervezett intézkedéseket a kollégiumok „legitimálhatják”. Ezzel együtt szerinte a döntés a tárcáé, illetve a kormányé – azzal a szakmának is tisztában kell lennie, hogy az egyes döntések meghozatalához politikai támogatás is kell. Az elmúlt ciklust jellemezve Balogh Sándor úgy vélte, hogy a reform kidolgozása során a kormányzat jóval kevesebbszer vonta be a kollégiumokat a döntések előkészítésébe, mint lehetett volna. Ez magyarázható ugyan azzal, hogy sokszor napok alatt dőltek el kérdések, az operatív munkában jártasabb országos intézetek kaptak szót, mégis elveszett a lehetőség – tette hozzá.
   A reformra szükség van, de szakmai támogatás nélkül nem lehet végrehajtani, s az részben a kollégiumoktól lenne várható – mondta a Medical Tribune kérdésére dr. Rácz Jenő, az előző ciklus egészségügyi minisztere. A veszprémi kórház jelenlegi főigazgatója egyetért Balogh Sándorral abban, hogy sokkal könnyebb dolga van az ágazati döntéshozóknak, ha a tanácsadó testületek alátámasztják az intézkedéseket. A szakértő testület feladata az, hogy megválaszolja a feltett kérdéseket, s csak hab a tortán, ha az beépül a végleges döntésekbe – fogalmazott. Ha viszont a szakma ellenében születnek a döntések, akkor Rácz Jenő szerint a felelősség egyedül a minisztériumot vagy a kormányt terheli, ennek ódiumát pedig nem biztos, hogy fel szabad vállalni. A főigazgató bízik abban, hogy Gyurcsány Ferenc kormányfőnek a parlament őszi ülésszaka elején elmondott beszéde az egészségügyi szakmai szervezetekre vonatkozott, amikor arról szólt, hogy a reformokhoz támogatást kell találni.

  Bevonnák magukat a reformba
  Azt Horváth Ágnes egészségügyi miniszter is elismeri, hogy az egészségpolitikai célok vagy döntések időnként ellentétesek bizonyos szakmai érdekekkel. Kiemelte ugyanakkor, hogy ezekben az esetekben keresi, és az esetek többségében meg is találja azt a megoldást, ami a szakmának még elfogadható, és az egészségpolitikai célkitűzésekkel is összhangba hozható. A miniszter szerint a kollégiumok általában nagyon aktívak. Megkeresésükre jelentős részük határidőre válaszol. Vannak azonban passzívabb szakterületek is, amelyek inkább az őket érintő témákban aktivizálhatók – mondta. Ennél sarkosabb különbséget lát az egyes kollégiumok munkapotenciáját illetően Balogh Sándor. Az Alapellátási Intézet főigazgatója diplomatikusan úgy fogalmazott: függetlenül attól, hogy a tárca él-e a kollégiumok nyújtotta szaktudással, a testületek munkája nem azonos színvonalú: vannak kollégiumok, amelyek inkább operatív tevékenységet folytatnak, míg mások inkább az elméleti oldalt erősítik. A sebészeti grémium vezetője úgy értékelt: a kollégiumoknak időnként kezdeményező szerepet kell vállalniuk, ha a szakmai érdekeket érvényesíteni akarják. Jakab Ferenc többször tárgyalt már az OEP-pel, a miniszter kabinetfőnökével, főosztályvezetőkkel. Ő is úgy látja: ha a tárca a döntéshozatal során jobban támaszkodott volna a kollégiumokra, akkor ma jóval kevesebb problémával kellene szembenéznie. A magyar sebészek lojálisak a vezetéssel és a társadalommal, egyetértenek a reform szükségességével, de szeretnének részesei lenni a döntéseknek – öszszegezte álláspontját a professzor. Jakab Ferenc egyébként tapasztalt kedvező változásokat is. Példaként említette, hogy a közelmúltban a tárca és az Egészségbiztosítási Felügyelet közzétette a daganatos emlőműtéteket végző intézmények listáját, amelyből kiderült, hogy 103 kórházból mindössze 41 teljesíti a sebészeti kollégium ajánlását, és végez egy évben legalább 70 műtétet (interjúnkat lásd a 3. oldalon – a szerk.).
   Más kollégiumokban is látnak bizakodásra okot adó jeleket. Balogh Sándor például „kivételesen” pozitívnak tartja, hogy az év elején felkérte őket Molnár Lajos volt miniszter, hogy dolgozzák ki az alapellátás reformjának koncepcióját. A koncepciót nemrégiben elkészítették és elküldték Horváth Ágnesnek és Gyurcsány Ferenc miniszterelnöknek. Egyelőre nem tudni, lesz-e visszacsatolás, s hogy a kollégium álláspontját „befogadják-e” a döntéshozók, azt azonban kiemelte, hogy az alapellátásban eddig nem hoztak rossz döntéseket. Rossznak mondott nyilatkozatok azonban – másutt legalábbis – előfordulnak.
   A patológusszakmát például a nyilvánosság középpontjába állította az a politikai vita, amely abból pattant ki, hogy Horváth Ágnes miniszter egy felmérésére hivatkozva azt állította: a betegek negyedét félrekezelik a hazai kórházakban – ennyi esetben tér el a patológiai, illetve a klinikai diagnózis egymástól. A konkrét esetről nem kérték ki a kollégium véleményét. Schaff Zsuzsa azt mondja, akkor tudnák teljesíteni a miniszter kívánalmait, miszerint a halálesetek 40 százalékában történjen meg az utólagos vizsgálat, ha a boncolást – a szülésekhez hasonlóan – kivennék a volumenkorlát hatálya alól. Az erről szóló egyeztetéseket ugyanakkor sikeresnek látja, lévén a boncolások számát korlátozó küszöb eltörlésére már szóbeli ígéretet kaptak a minisztériumtól. Saját intézményében, a Semmelweis Egyetem II. Számú Patológiai Intézetében már most elérték az egy évben elvégezhető boncolások számát, miközben a patológiában egyáltalán nem mondható el, hogy – piaci szabályokra vonatkoztatva a példát – „maguk generálnák a keresletet”.
    A patológiai kollégium elnöke fontosnak tartaná, hogy a biztosítási reformról szóló döntésekbe is bevonják őket, attól tartanak ugyanis, hogy az új finanszírozók mellett megjelennek majd olyan magánszolgáltatók, amelyek kétes minőségben, de olcsóbban végzik a szolgáltatást – valódi kontroll nélkül. Javaslatukra azonban – ez egyebek mellett azt tartalmazza, hogy a biopsziás és sebészi minták feldolgozása legyen fix áras – még nem kaptak választ a tárcától és az Egészségbiztosítási Felügyelettől.
   A gyermekgyógyászati szakma is a helyzet rendezésére vár, noha Harmat György nem nyilatkozott túl derűlátón. A Heim Pál Gyermekkórház főigazgatója kiemelte: bár a kormányprogram része az előző ciklusban bemutatott, a gyermekegészségügy helyzetének jobbítását szolgáló „Közös kincsünk a gyermek” program, a tervezett intézkedésekből semmit sem látni. A Heim Pál kórház manuális tömbjének létrehozását – amivel a főváros gyermekellátását központosítani lehetne – eredetileg a Nemzeti Fejlesztési Terv révén, uniós forrásokból akarták megvalósítani, de ez az elképzelés is elhalt – sorolta tovább aggályait a főigazgató. Folyamatosan várjuk az egyeztetéseket, hiszen nem érdekünk, hogy szembemenjünk a kormányzattal – fogalmazott.

   Száz újabb protokoll megjelenés előtt
   A kollégiumok feladata, hogy a szakmai eljárásrendet megalkossák. Schaff Zsuzsa szerint azonban hiába készítik el a protokollokat, ha azok betartását senki sem ellenőrzi, erre a feladatra ugyanis az ÁNTSZ keretein belül működő szakfelügyeleti rendszer nem alkalmas. Nem megfelelő, hogy főorvosok mellékállásban, havi 10–20 ezer forintért látják el az ellenőrző szerepet – mondja. Ez a feladat teljes munkaidőt és ennek megfelelő bérezést kíván. Az igazgató úgy látja, komolyabban kellene az irányelvek kialakításával foglalkozni, saját területükön azonban több nehézséggel is szembe kell nézniük, hiszen ha túl szigorú szabályokat alakítanak ki, akkor azokat a legtöbb patológiai intézetben nem tudják betartani.
   A szakmai irányelvek szélesebb körű alkalmazása és kidolgozása Rácz Jenő miniszteri terveinek kulcseleme volt. Az akkori program szerint az elérendő cél az volt, hogy a betegségek mintegy 75 százalékát egységes szakmai irányelvek szerint gyógyítsák. A tárcavezető ténykedése alatt a szakmai kollégiumok is intenzívebb munkát végeztek, s ennek három alapvető pillére volt. Meg kellett határozni a leggyakoribb népbetegségekből adódó szakmai célkitűzéseket – ezek voltak a népegészségügyi, a szív- és érrendszeri betegségek elleni, a rákellenes, illetve a gyermek-egészségügyi program – ezekhez kellett kialakítani az eljárási szabályokat, amelyek betartásának ellenőrzését is meg kellett teremteni – mutatott rá Rácz Jenő. A volt tárcavezető szerint a kollégiumok aktív munkát végeztek, bár a protokollok minőségében volt eltérés. A kontrollt az Országos Szakfelügyeleti Módszertani Központ volt hivatott megteremteni. Rácz Jenő a ciklusváltás óta nem emlékszik arra, hogy újabb protokollokat publikáltak volna, ami szintén arra utal, hogy a jelenlegi vezetés nem használja ki a kollégiumokban rejlő lehetőségeket.
   A munka zajlik, csak megfontoltabban, mint korábban – így összegezhető a jelenlegi szakminiszter véleménye a protokollalkotás folyamatáról. Horváth Ágnes szerint ugyan az elmúlt években valóban folyamatosan készültek az eljárásrendek, de a tapasztalatok alapján ma már arra törekednek, hogy egyre jobb minőségű, bizonyítékokon alapuló szakmai irányelveket adjanak ki, s ennek egyik alapfeltétele az érintett szakmák konszenzusa. Emiatt az elkészített irányelvekről, protokollokról szóló javaslatok hosszabb egyeztetési folyamaton mennek keresztül; más szakmák javaslatait is beépítik, így elhúzódik a közzététel is. A miniszter szerint jelenleg csaknem 100 szakmai protokoll és irányelv van a megjelentetés előtti utolsó egyeztetési fázisban.
   Hogy feloldhatóak-e a szakmai együttműködésben mutatkozó problémák, az egyelőre kérdés. Horváth Ágnes mindenesetre ígéri: az egészségügyi reform során, a szerkezetátalakítást követően a szakterületek speciális problémái, feladatai is sorra kerülhetnek, ami azzal jár, hogy az adott szakterület szakmai kollégiumának és szakfelügyelő főorvosának a munkájára, részvételére még erőteljesebben igényt tartanak majd.

Ha megvalósul a több-biztosítós rendszer, akkor öt éven belül valódi szolgáltatás lehet az egészségügyből, amelyben a beteg fogyasztó, a kórház szolgáltató, a gyógyítás pedig maga a szolgáltatás – mondja dr. Simon Tamás. Az egészségügyi szakjogász szerint a műhiba miatt jogorvoslatot kérő betegek ma már tudatos fogyasztói attitűddel rendelkeznek.

 A jog ma már fogyasztóként kezeli a beteget. De vajon a beteg fogyasztóként, illetve az orvos szolgáltatóként viselkedik- e a gyakorlatban?
 – A bírói gyakorlat 1998 körül kezdte fogyasztóként kezelni a beteget. Az elmúlt csaknem tíz esztendő alatt a muhibaperekben túl széles köruvé vált a kártérítési felelősség és emiatt a kórházak ritkán tudták kimenteni magukat, miközben a betegek egyszerubben bizonyították igazukat a bírák előtt. A közelmúltban elfogadott törvények egyre erősebben tudatosítják a szolgáltatásért fizető betegekben, hogy jogosítványaik vannak, s ezeket miként érvényesíthetik. Tetszik vagy sem, komoly átalakulás zajlik az ágazatban: beteg helyett nyugodtan beszélhetünk fogyasztóról, kórház helyett szolgáltatóról, gyógyítás helyett fogyasztói szolgáltatásról. Ha durván fogalmazok, akkor egy kórház és egy beteg között megbízástartalmú fogyasztói szerződés jön létre. Tudom, hogy ez furcsa, hiszen Magyarországon az egészségügyről gondolták utoljára, hogy szolgáltatásként kellene kezelni, de mivel ez mindenütt a világon így van, nálunk sem lehet másként. Erre szokták azt mondani, hogy az orvoslás szolgálatból szolgáltatás lesz, miközben a beteg kiszolgáltatott helyzetből kiszolgált helyzetbe kerül.

 Azért az kiszolgáltatott helyzet, ha megszabják a betegnek, melyik szolgáltatót veheti igénybeimages/
  – Ez nem így van. Elvileg a beteg bármelyik kórházba kaphat beutalót, de csak a területileg illetékes köteles fogadni.

  Amíg az intézménynek jól jön a „kívülről” érkező beteg, addig nem küldi el, de ha ennek anyagi következményei is lesznek, esetleg nem fogadjaimages/
– Emiatt ez nem szolgáltatási, hanem finanszírozási korlát.

  Ha közzéteszik a kórházak minőségét mérő mutatókat, és kiderül, hogy a területileg illetékes intézményben háromszor többen halnak meg, és nem biztos, hogy mehetek máshováimages/
 – Csak néhány év múlva lehet majd eldönteni, hogy a korlátozás jót tesz-e a rendszernek vagy sem. Ez abban az esetben lehet rossz, ha a beteg olyan helyzetbe kerül, hogy a kórház bizonyos szolgáltatásokat nem tud garantálni számára, ezért azokat nem is kapja meg. Ha az intézmény szükség esetén máshová irányítja a beteget, akkor a korlátozás jó is lehet, hiszen a páciens máshol magasabb színvonalú szolgáltatást kaphat.

 Ügyfeleinek hány százaléka érzi magát fogyasztónak?
 – Hozzánk már soha nem jön úgy ügyfél, hogy ne lenne határozott álláspontja arról, mi történt vele, miért ment be a kórházba, mit szeretett volna és mit kapott. Ezek a fogyasztó legfontosabb jellemzői. A muhibaáldozatok teljes mértékben fogyasztói szemlélettel rendelkező betegek. A mostani változások éppen arról szólnak, hogy ne csak azok gondolkodjanak így, akik jogorvoslatot keresnek, és ez jó! Ha a beteg fogyasztóként érkezik a kórházba, és érvényesíteni próbálja a jogait, az a szolgáltatót is arra ösztökéli, hogy minél inkább segítse a gyógyulását.

 Magyarországon sokan válnak muhiba áldozatává, de csak töredékük fordul ügyvédhez. Ha innen közelítjük a kérdést – és elfogadjuk, hogy a jogorvoslatot keresők teljes mértékben fogyasztói szemlélettel bírnak –, akkor is kijelenthető, hogy a betegek számos esetben nem azt kapták a kórháztól, amit „szerettek volna”, mégsem reklamálnak
 – Ez biztosan így van, de látni kell, hogy ez egy folyamat: az emberek mentalitásának átalakulásához idő kell. Néhány évvel ezelőtt azt becsülték, hogy néhány ezer kezelési hiba történik évente.

 Horváth Ágnes miniszter szerint minden negyedik beteget félrekezelnek...
 – Mindez rámutat, hogy egy szolgáltatás minőségét mérni kell. A fogyasztói szemléletet erősíthetné, ha minél több minőségi mutatót tennének közzé. Az egészségügyi törvény 5. paragrafusa – nem szó szerint, de – azt mondja ki: mielőtt igénybe venné a szolgáltatást, a beteg jogosult tájékoztatást kapni annak milyenségéről. De mit tudhat ma a beteg arról, hogy milyen ellátásra számíthat? A kórházak honlapján csupán az olvasható, milyen osztályok muködnek az intézményben. Az OEP honlapján van ugyan néhány statisztika arról, hogy a kórházakban milyen arányban végeznek császármetszést, mekkora az infarktusos betegek halálozási aránya, de ott egy intézményt sem nevesítenek. Részben a fogyasztóvédelem érdekében létrehozott Egészségbiztosítási Felügyelet feladata lesz, hogy minőségi mutatókat tegyen közzé – ezt lapzártánkkor meg is kezdték – a szerk. –, bár felmerül a kérdés: hol a határ? A betegnek joga van megismerni a szolgáltatással kapcsolatos összes adatot. Ehhez hozzátartozik az is, hogy az intézményben végzett beavatkozások hány százalékánál volt szövődmény, hányan haltak meg. Tudni kellene azt is, hogy adott mutét esetén milyen gyakran kell újraoperálni a betegeket. Ennek következő lépcsője a muhibákra vonatkozik: milyen eljárások indultak a kórház ellen, melyik osztályokon – ezt egyelőre személyre nem lehet lebontatni. Közzé lehet tenni azt is, mennyi pert veszít a kórház és mennyi egyezséget köt. Ez szerintem nem csak a betegnek jó. Versenyhelyzetben az intézmény érvelhet maga mellett azzal, hogy milyen jó a szövődmény- vagy a muhiba-statisztikája, vagy ha végül mégis perre kényszerül, akkor milyen gyorsan fizet.

  A kórházak azzal szoktak érvelni ez ellen, hogy a betegebb embereket kezelők értelemszeruen rosszabb adatokat produkálnak.
 – Ebben a kórházaknak jelentős részben igazuk van, de erre nem az a jó válasz, hogy ne csináljunk semmit, hanem hogy találjunk megoldást. Az adatokat közzé kell tenni, az érdekvédő szervezetek dolgozzák ki, hogy ők milyen minőségi indikátorokat látnának szívesen! Még egyszer mondom, a kórházak érdeke is, hogy ezek elkészüljenek. Ha pedig akaratuk ellenére tesznek közzé mutatókat, akkor mondják el, ők hogyan látják. Nem azon kell törni a fejünket, hogy mit ne csináljunk meg...

 Pedig sokszor úgy tunik, hogy ez a magyar egészségügy alaptézise...
 – Én ezt nem mondanám. A magyar egészségügy nem rossz, s ennek ma is számtalan mutatója van. Ezek közül egy, hogy körülbelül 140 millió orvos-beteg találkozásra évente 400 muhibaper jut. De az ellen felesleges harcolni, hogy az egészségügy ne legyen szolgáltatás. Meg kell tanulni kezelni ezt a kérdést is, éppúgy, mint annak idején a muhibapereket.

 A vizitdíj erősítheti a fogyasztói szemlélet kialakulását?
 – Igen, de nemcsak a vizitdíj mutat ebbe az irányba, hanem a kórházi ellátásról januártól kötelezően elkészítendő elszámoló nyilatkozat is. Világosan kiderül, mennyi pénzt kap a kezelésért az intézmény, így – az önrészfizetés mellett – duplán szembesülök azzal, hogy fizetek azért, amit kapok.

 A hálapénz ugyanakkor ezzel ellentétes hatást válthat ki a rendszerben.
– Szerintem a hálapénzt az orvoslás szolgáltatás jellege szünteti majd meg. Ma a magánszolgáltatásokban a vezetők általában tiltják a hálapénzt, mert rontja a versenyképességet. Ha az egészségügy szolgáltatássá válik és verseny lesz a piacon, akkor ez már nem csak a magánszektorra lesz jellemző. Különösen, ha a kormány bevezeti a több-biztosítós rendszert.

 A versengő magánbiztosítók léte a feltétele a hálapénz megszunésének?
– Igen, és egy ilyen rendszerben a betegnek több eszköze lesz arra, hogy a jogait kikényszerítse. Nem csak ő akarja majd, hogy a betegjogokat betartsák. Ez lesz az érdeke a szolgáltatónak, aki – ha nem foglalkozik ezzel a kérdéssel – elveszítheti a finanszírozót. És a finanszírozónak szintén érdeke a betegjogok kikényszerítése, hiszen az állampolgárok járulékaiból származik a bevétele, így sikeressége szempontjából az állampolgárok elégedettsége számára kulcskérdés. Hangsúlyozom, hogy álláspontom a betegjogokra vonatkozik, a gazdasági szempontokat elemezzék a közgazdászok!

 Az egészségügyi magánszolgáltatóknál megjelenő betegek biztosan tudatos fogyasztók, hiszen költenek a jobb minőségre, a megfelelő körülményekre. Az egészségügy ugyanakkor általában közszolgáltatás. Ez utóbbi nem gátja a fogyasztói szemlélet meghonosodásának? Ha csak az ön szakterületét nézzük: a muhibát vétőt sokszor nem küldik el, mert a végkielégítése többe kerülne.
 – Sokáig valóban nem volt retorzió. Mostanában azonban egyre több olyan esetről tudok, amikor már másnap elküldik azt az orvost, aki miatt mondjuk 85 millió forintot kényszerül kifizetni a kórház. A tendencia a szolgáltatás jelleg és a verseny fokozódásával erősödik majd.

A fogyasztói tudatosság nagyban függ a beteg állapotától: ha valaki nagyon rosszul van, az nyilván nem veri az asztalt, hogy kérem, nekem jogaim vannak...
 – Rossz oldalról közelítünk: nem a betegnek kellene figyelmeztetnie az orvost, hogy ő a fogyasztó és hogyan kell vele bánni. Az orvosoknak kellene tudniuk, hogy ők a szolgáltatók. Attól persze nem lehet elvonatkoztatni, hogy a beteg valóban beteg, és az orvos tudja, hogyan gyógyítsa meg. Ettől függetlenül a most elfogadott jogszabályok arra mutatnak rá, hogy az egészségügy nem egy az összes többi szolgáltatás mellett, hanem egy a többi közül. És ez nagy különbség. Játsszunk ismét a szavakkal: amíg az egészségügy szolgáltató jellege nem alakul ki, addig kiszolgáltatott helyzetben van a beteg, utána pedig kiszolgált kiszolgáltatottság alakul ki.

 Mikor lesz ez jellemző Magyarországon?
– Ha lesz több-biztosítós rendszer, akkor öt éven belül.

 Öt év múlva több munkája lesz?
 – Biztos, hogy több, de pereket nyerni is nehezebb lesz.

A gyógyszerek forgalomba hozataláról szóló, lapzártánk idején módosított rendelet szerint a gyártók engedélyétől függetlenül minden olyan gyógyszer kikerülhet a patikákból, amelyet az Országos Gyógyszerészeti Intézet (OGYI) erre alkalmasnak talál. Elsőként a Mol kutak polcaira kerültek ki a készítmények.

Január végén kapta meg az Állami Népegészségügyi és Tisztiorvosi Szolgálattól (ÁNTSZ) a patikán kívül is árusítható orvosságok forgalmazására az engedélyt a Mol, így január 24-e után egyelőre csak öt kúton, de megkezdte a láz- és fájdalomcsillapítók forgalmazását a legnagyobb hálózattal rendelkező cég. Lapunk információi szerint a benzinkúthálózatok közül elsőként a Shell, míg a hipermarketek közül a Penny Market kérvényezte az engedély kiadását. Rajtuk kívül szeretne gyógyszert árulni az Agip, az Auchan és a Tesco is; a brit áruházlánc gyógyszertárakat is alapítana üzleteiben. Az ÁNTSZ tájékoztatása szerint eddig 40 cég jelezte, hogy élne a januártól hatályba lépett – a patikaliberalizációt is lehetővé tévő – törvény adta lehetőséggel, de arra számítanak, hogy ez a szám még emelkedik. A hatóságnak 30 nap alatt kell elbírálnia a kérelmeket.
Az Országos Gyógyszerészeti Intézet már korábban elkészítette annak a 289 gyógyszernek a listáját, amelynek forgalmazását engedélyezi, a gyógyszergyártó cégek azonban sorozatban vonták vissza korábbi hozzájárulásukat ahhoz, hogy termékeik szerepeljenek rajta. A mintegy tucatnyi cég között megtalálható a Richter Gedeon, a TEVA, a Wyeth, a Scholl és a Hansaplast. (Hasonlóan határozott, de gazdasági okokkal indokolta lépését a Béres Zrt.) Az ügy hátterében az áll, hogy több patika bojkottal fenyegette meg a gyártókat: ha kiengedik gyógyszereiket a patikán kívüli forgalomba, ők nem ajánlják majd azokat a betegeknek, és helyi reklámozásukat sem engedélyezik. Az Országos Kereskedelmi Szövetség a Gazdasági Versenyhivatalnál támadta meg – a többi közt – emiatt a Magyar Gyógyszerész Kamarát, amely azonban úgy véli: betartják a jogszabályokat és álláspontjukat meg tudják védeni.
Az egészségügyi miniszter lapzártánk idején úgy döntött, hogy a közösségi joggyakorlatnak megfelelően úgy módosítja a gyógyszerek forgalmazásáról szóló rendelkezést, hogy a gyártók engedélyétől függetlenül, az OGYI döntése alapján minden olyan orvosság bekerülhet a szabad forgalomba, amelyet erre a hatóság alkalmasnak talál. (Így várhatóan olyan termékek is patikán kívülre kerülhetnek, amelyek ilyetén forgalmazására a cég korábban sem adta áldását – ilyen például a sanofi-aventis egyik terméke.) A törvény végrehajtási utasításában 33 olyan hatóanyagot nevesítettek, amelyekből a készülő gyógyszerek árusíthatók patikán kívül is; zömük egyszerűbb fájdalomcsillapító, vitamin, allergia elleni készítmény, orrcsepp – ilyenek szerepelnek az OGYI 289-es listáján is. Kikötötték a jogszabályban azt is, hogy csak olyan orvosság kerülhet ki a gyógyszertárakból, amelyek alkalmazása előtt az öndiagnózis egyértelműen felállítható, és még jelentősebb túladagolása sem jár komoly kockázattal.
A gyógyszergazdaságossági törvény értelmében ahhoz, hogy egy szer kikerülhessen a patikákból, számos feltételnek kell megfelelnie. Minden árusítóhelynek be kell jelentenie például a gyógyszer forgalmazásáért felelős személy nevét az ÁNTSZ-nek. Az orvosságokat zárt szekrényben kell tartani, biztosítva a szakszerű tárolást. Patikaszert csak 14 éven felülieknek árusíthatnak. A forgalmazónak az ott kapható gyógyszerek betegtájékoztatóját írásos formában is elérhetővé kell tennie, valamint olyan elektronikus – telefonos vagy internetes – tájékoztató rendszert működtetnie, amelynek segítségével a beteg hozzájut a szükséges információkhoz a készítményekről. Az üzletek a gyógyszereket csak gyógyszer-nagykereskedőktől szerezhetik be és csak a fogyasztónak adhatják tovább. A gyógyszerek reklámozása, promóciója, illetve kedvezményes kínálata terén az árusítóhelyeknek is be kell tartaniuk a hatályos szabályokat.
A feltételeket kiegészítette, illetve tovább pontosította a törvény végrehajtási rendelete, amely szerint az üzletek a gyógyszereket más termékektől elkülönítve vagy önálló polcon forgalmazhatják. Jelezniük kell ugyan, hogy orvosságot árulnak, de ez nem lehet olyan felirat, amelyből a vevő azt a téves következtetést vonhatná le, hogy gyógyszertárban jár. A patikaszerek közvetlenül élelmiszer és vegyi áru mellé nem helyezhetők. Az orvosságok ajándékként, mintaként vagy vásárlásra jogosító utalvány ellenében nem adhatók el.

Januártól több szakrendelésre kell beutaló

Megfelelő vizsgálatok és adatok híján ma szinte semmit sem tudni arról, hogyan „vándorolnak” a magyar betegek az egészségügyi rendszerben. A helyzeten némiképp változtathat, hogy a kormány döntése értelmében januártól 600 forintot kell fizetnie annak a betegnek, aki megkerüli a betegbeutalási rendet.

Ma Magyarországon szinte semmit sem tudni arról, hogy vajon a betegek a megszabott keretek között veszik-e igénybe az egészségügyi ellátást. Kapcsolatrendszere vagy anyagi lehetőségei révén ma szinte bárki bárhová fordulhat, figyelmen kívül hagyva az egyébként fennálló szabályokat. Pedig a betegek gyógyulási esélyei jelentősen javulnának, ha a lehető leghamarabb megkapnák a számukra szükséges kezelést. A betegutak szabályozottsága nem csak nekik lenne kedvező, az ágazat költségvetésére is jótékony hatással lehetne. Ugyanis nemzetközi tapasztalatok szerint az egészségügyben csak úgy lehet költséget csökkenteni, ha korlátozzák a betegek szabad mozgását és ezzel párhuzamosan a szolgáltatások igénybevételét is a rendszerben – mondta el lapunknak a Budapesti Corvinus Egyetem docense. Gulácsi László szerint egy valódi társadalombiztosításban, ameddig egy beteg biztosítottként követi a rá szabott utat, addig megtérítik a kezelés költségeit, ha azonban letér arról, akkor fizetnie kell.

Mindenki a maga útján

A szabad háziorvos-választás, mint alapjog a legtöbb európai egészségügyi rendszerben létezik. A szakorvosokat és a kórházat azonban több országban már nem lehet megválasztani.

A szomszédos országokban zajló reformok célja általában az alapellátás megerősítése, a fejpénz bevezetése és a költségek csökkentése. A lényeg, hogy a kórházi és a járóbeteg-rendelésre csak a szakmailag bonyolultabb esetek kerüljenek. Ezek az átalakítások általánosságban nem örvendtek túl nagy népszerűségnek a nagyobb választási szabadsághoz szokott betegek körében.
Az Egészségügyi Stratégiai Kutatóintézet tanulmánya alapján utánanéztünk néhány európai országban, mit szabad a betegeknek és mit nem.