Ritka betegségek, új terápiák
Már nem reménytelen az SMA
A neurológiai ritka betegségek között az új terápiák elérhetővé válásával egyre nagyobb figyelem irányul a spinalis muscularis atrophiára (SMA). A témában jelentős szakmai tapasztalattal rendelkező Anna Lusakowska, a Varsói Orvostudományi Egyetem Neurológiai Klinikája munkatársának egyik közelmúltban megjelent közleménye (Łusakowska, A., Wójcik, A., Frączek, A. et al. Long-term nusinersen treatment across a wide spectrum of spinal muscular atrophy severity: a real-world experience. Orphanet J Rare Dis 18, 230 (2023). https://doi.org/10.1186/s13023-023-02769-4) jelentős, a való életből származó hosszútávú kezelési adatokat mutat be. Kiemelkedő fontosságú ez a közlemény azért is, mert most először számolnak be különböző súlyosságú esetekről széles életkori spektrumot felölelve. Nagy öröm volt vele személyesen is találkozni és beszélgetni 2023 novemberében.
Miért kiemelt jelentőségű az Ön közelmúltban megjelent publikációja?
A nuszinerszennel végzett klinikai vizsgálatokban csak gyermekkorú betegek vettek részt. Számos valós (nem klinikai vizsgálati) eredményeket feldolgozó tanulmány számolt már be a nuszinerszen pozitív hatásáról tinédzser és felnőtt betegek esetén, azonban ezen tanulmányok többsége legfeljebb 14 hónapig tartó nuszinerszen kezelésről szólt, a hosszabb távú kezelésről korlátozott adatok álltak rendelkezésre. A most megjelent tanulmányunkban különböző súlyossági stádiumban lévő tinédzser és felnőtt SMA betegek 30 hónapos nuszinerszen kezelésével szerzett tapasztalatainkról számolunk be. A betegek 88%-a felnőtt volt, 18 és 66 év közöttiek, a betegek 12%-a pedig 5 és 17 év közötti gyermek volt, az ő átlagos életkoruk 10 év volt. Az általunk leírt kohorsz az egyik legnagyobb betegcsoport egy vizsgálatban. Az eredmények nagyon ígéretesek, mert nemcsak a motoros funkciók stabilizálódását mutatják, hanem a legtöbb betegnél klinikailag jelentős javulást is mutatnak a nuszinerszen-kezelés időtartama alatt, még súlyosan érintett betegeknél is, akiknél a betegség hosszú ideje fennáll.
Melyik betegcsoportot emelné ki a vizsgált betegek közül?
A vizsgálatunkban résztvevő érintettek állapota a betegségsúlyosság szempontjából széles skálát ölelt fel. Bármilyen típusba tartozó SMA-ban szenvedő felnőtt beteget bevontunk. Köztük volt egy csoport, az 1c típusú SMA betegek csoportja. Egy kivételével mind a 12 beteg felnőtt volt. Ez a betegek nagyon specifikus csoportja. Ők azok, akik soha nem tudtak támasz nélkül ülni, de elérték a felnőttkort. Ezek a betegek 13 és 45 év közöttiek voltak, átlagéletkoruk a nuszinerszen első adagja idején 29 év volt. Motoros funkcióik rendkívül korlátozottak, esetenként csak néhány kézujj mozgása marad meg náluk. Legtöbbjük noninvazív lélegeztetést igényel, és nyelési problémáik vannak. A tanulmányunk az első leírás a nuszinerszen kezelés eredményéről ilyen betegeknél. Egyetlen beteg állapota sem romlott a megfigyelés ideje alatt. Ezen túlmenően 10 SMA 1c beteg közül 7, akiket 26 hónapos nuszinerszen-kezelés után értékeltek, klinikailag jelentős, több mint 4 pontos javulást mutatott a CHOP INTEND funkcionális tesztben, és mind a négy betegnél, akiket a kiinduláskor és 30 hónapos nuszinerszen-kezelés után értékeltek, szintén klinikailag jelentős (≥4 pontos) javulást mutatott a CHOP-INTEND vizsgálat során.
Összefügg a megfigyelt hatásosság a kezelt betegek életkorával?
Nem volt egyértelmű összefüggés a betegek életkora az első gyógyszer alkalmazás idején és a kezelés hatékonysága között. Mind a fiatalabb, mind az idősebb betegek stabilizálódást vagy javulást értek el, melyet a motoros funkciókat mérő tesztek igazoltak.
A motoros funkciók javulásán túl, hogyan értékelték a betegek és a gondozók a kezelést és az elért eredményeket?
Megvizsgáltuk a betegek vagy gondozóik szubjektív véleményét is a nuszinerszen-kezelés hatékonyságáról a betegre vonatkozó általános életminőségjavulás kérdőívvel. A betegek benyomásai általában nagyon pozitívak voltak. Hat hónapos kezelés után 79%-uk számolt be javulásról, amely 30 hónapos kezelés után 85%-ra emelkedett. A betegek 15%-a 30 hónapos kezelés után stabilizálódásról számolt be, vagyis a betegek 100%-a stabilizálódott vagy javult. Érdemes kiemelni, hogy a 30 hónapos kezelés alatt egyetlen beteg sem számolt be jelentős vagy nagyon súlyos állapotromlásról.
Milyen tapasztalatai voltak az intratekális gyógyszeradagolásról?
A vizsgálat során több mint 1000 lumbálpunkciót végeztünk. Az eljárást a betegek általában jól tolerálták. A leggyakoribb nemkívánatos esemény a lumbálpunkciót követő szindróma (PLPS; a beadások 19%-a) volt, amely általában enyhe fokú volt. A PLPS szignifikánsan ritkábban fordult elő képalkotóval vezérelt lumbálpunkció esetén, mint a hagyományos lumbálpunkció során (11% vs. 22%). A nuszinerszen beadása során kihívást jelentenek a „nehéz gerincű” betegek (súlyos gerincferdüléssel élők vagy gerincműtéten, implantátum behelyezésen átesett betegek. Ilyenkor együttműködünk intervenciós radiológusokkal és ezekben az esetekben a punkciók tomográfiás irányítással vagy C-karos fluoroszkópos rendszerrel történtek. Nem volt sikertelen gyógyszerbeadásunk. A radiológus csapat ultraalacsony sugárdózisú protokollt dolgozott ki a CT-vezérelt intratekális injekcióhoz. Ezt a módszert azonban nem ajánljuk gyermekeknek és tinédzsereknek. Nekik a helyi érzéstelenítés (5% lidokain/prilokain krém) vagy szedáció ajánlott, melyet szükség esetén minden betegnél alkalmaztak. A poszt-lumbálpunkciós szindróma kockázatának csökkentése érdekében orális hidratálást, vagy egyes esetekben intravénás infúziót ajánlunk.
Az SMA-betegek, különösen a tizenévesek és a felnőttek kezelése során a progresszió megállítása lehet a végső cél, vagy az izomműködés és az életminőség javítására kell törekednünk? Elérhetünk-e többet a stabilizálásnál?
30 hónapos kezelés után a HFMSE skálával értékelt betegek 71%-a ért el klinikailag jelentős javulást (legalább 3 pontos javulást). A fennmaradó betegek 25%-a stabilizálódott vagy kevesebb, mint 3 ponttal javult. A CHOP-INTEND skála által értékelt, súlyosabban érintett betegeknél a betegek 65%-ánál klinikailag jelentős javulást, a betegek 29%-ánál pedig stabilizálódást figyeltünk meg. Így elmondható, hogy a betegek 94%-a reagált a kezelésre. Ez a tanulmány azt mutatja, hogy a betegek többsége többet ér el mint a stabilizáció, függetlenül a betegség súlyosságától, így életminőségük is javul.
Hogyan viszonyulnak a most közzétett eredményei az SMA-betegségben alkalmazható egyéb terápiákhoz?
A nuszinerszen volt az első jóváhagyott betegségmódosító terápia az SMA-ban és ehhez a terápiához gyűjtötték a legtöbb valós adatot. Jelenleg még túl korai összehasonlítani a különböző terápiák hatékonyságát, mivel nem állnak rendelkezésre valós adatok a riszdiplam-kezelésre vonatkozóan. A következő évek lehetővé teszik majd a személyre szabott terápia optimalizálását.
A gyógyszeres terápián túl miként gondozza tinédzser és felnőtt SMA-s betegeit? Milyen tapasztalatai vannak a fizioterápiával és a komplex rehabilitációval kapcsolatban? Az Ön páciensei hozzáférhetnek multidiszciplináris ellátáshoz az ellátási standardok ajánlásaiban leírtak szerint? Mit kell javítani a még jobb eredmények elérése érdekében?
A betegségmódosító terápiák teljes hatását az ajánlott gondozási standardok alkalmazásával lehet elérni. Az SMA-ban szenvedő betegek több szakember ellátását igénylik. Az egyik legfontosabb tényező a megfelelő és szisztematikus fizioterápia. A légzésfunkció proaktív felmérése lehetővé teszi az alattomos légzési elégtelenség kialakulásának elkerülését. Rendszeresen denzitometriát kell végezni, és megfelelő kezelést kell bevezetni osteopenia vagy osteoporosis esetén. A kiegyensúlyozott étrend fontos, mert lehetővé teszi a megfelelő testsúly megőrzését. A multidiszciplináris ellátás kulcsfontosságú az SMA kezelés legjobb eredményének eléréséhez.
