A British Medical Journal (BMJ); a The Lancet; a Journal of American Medical Association (JAMA) és a New England Journal of Medicine (NEJM) aktuális számainak tartalmából ajánljuk.

A szívelégtelenség miatt végzett műtét eredményességét két tényező határozza meg: sikerül-e a kamrákat terhelő kóros állapotot megszüntetni, és visszafordítható-e a már kialakult remodeling. A szívsebész lehetőségeit vesszük sorra a műszívektől egészen a pacemaker-terápia újabb lehetőségéig.   Minden szíven végzett beavatkozásra úgy kell tekintenünk, hogy az a szívelégtelenség kezelésére irányul – írja Stephen Large (Papworth Hospital) a Heart-ban megjelent márciusi cikkében (2007;93:392–402). Akkor is, teszi hozzá, ha a szívbetegségnek abban a stádiumában végzik, amikor még nem alakult ki tünetekkel járó szívelégtelenség.   Az iszkémiás szívbetegség esetén a kábult vagy a hibernált, de potenciálisan funkcióképes szívizom kimutatása döntő fontosságú a revaszkularizáció javallatának megítélésekor. A szívsebészet hazai gyakorlata is ezt az elvet követi. Különbség a kábult vagy a hibernált szívizom kimutatásában lehet csak, mivel a dobutaminterheléses echokardiográfiánál érzékenyebb és pontosabb MR-vizsgálatra a napi gyakorlatban ma még kevés helyen nyílik lehetőség.   A kóros remodeling visszafordítására szolgáló műtétek közül a tágult bal kamrát szűkítő beavatkozásokat a híres fizikus törvényére utalva Laplace-műtéteknek nevezik. Ezek az elvben hatékony beavatkozások (ilyen a kamrákra varrt és azokat adott méretnél nagyobbra tágulni nem engedő sapka, a bal kamra üregét öltések sorával szűkítő eljárás, vagy a bal kamra elülső és hátsó papilláris izom közé eső szabad falának reszekciója, gyakran a mitrális billentyű cseréjével együtt) a gyakorlatban nem igazán váltották be a hozzájuk fűzött reményeket. Az előbbieknél gyakrabban alkalmazott beavatkozásokkal: a bal kamra aneurizmájának reszekciójával és a kamratágulás következtében másodlagosan kialakuló mitrális regurgitáció mitrális plasztikával végzett korrekciójával kapcsolatban valamivel optimistább véleményt fogalmaz meg Large, de ajánlás szintjén ezek a műtétek is csak IIb besorolást kapnak a B és C érvényességű evidenciák alapján   Még mindig a szívátültetésig terjedő idő áthidalására szolgál a keringés mechanikus támogatása a különböző „műszívekkel” – pontosabban az uni- vagy biventrikuláris eszközökkel, elterjedt angol nevükön a VAD-kkel (ventricular assist device). A fejlesztések ellenére alkalmazásuk ma is számos szövődménnyel – a vérrögképződés és a fertőzés a két legsúlyosabb – jár.   A hazai kardiológiai és szívsebészeti gyakorlatban is széles körben használt eszköz, az intraaortikus ballonpumpa döntően az utóterhelés (afterload) csökkentése révén fejti ki kedvező hatását. A femoralis artérián át a leszálló mellkasi aortába perkután felvezetett eszköz ballonját a gép az EKG- vagy az artériás görbe által vezérelve a diasztolé legelején – közvetlenül az aortabillentyű záródása után – héliummal felfújja, majd a diasztolé legvégén, közvetlenül az aortabillentyű nyitódása előtt, aktívan leereszti (leszívja). A lassan négy évtizedes múltra visszatekintő eszköz alkalmazásának ajánlása ma is a legjobb (I. osztályú) bizonyítékokon alapul.   A megfelelő perctérfogatot fenntartani nem tudó szívizom biológiai módszerekkel történő pótlását szolgáló beavatkozások között első helyen szerepel a szívátültetés, amelynek ajánlási szintje szintén I. osztályú. A génterápia és az őssejtbeültetés (amellyel Magyarországon is folynak vizsgálatok) eredményei még meszsze vannak attól, hogy a szívelégtelenségben szenvedők számára közeli reményt nyújthassanak.   A beavatkozások sorát színesíti a dinamikus kardiomioplasztika, amelynek lényege, hogy a beteg széles hátizmát – annak érellátását megtartva – nyeles lebenyként a szív köré fektetik, majd a hátizmot speciális pacemakerrel ingerelve, a szívműködéssel szinkron, rendszeres kontrakcióra bírják. Ilyen műtétet hazánkban is végeztek, az eredmények azonban elég ellentmondásosak voltak. A beavatkozás ajánlási osztálya B szintű evidenciák alapján IIb, vagyis inkább nem ajánlott.   Magyarországon is egyre nagyobb számban végzik a reszinkronizációs terápiát. A jobb és a bal kamra összerendezett működését segítő kétkamrás pacemakerrendszer hatékonyságát véletlen besorolásos vizsgálatok bizonyítják, amelyek alapján a beültetés I. osztályú ajánlást kapott azoknál a IIIas vagy IV-es NYHA-stádiumú szívbetegeknél, akiknél a QRS szélessége meghaladja a 120 ms-ot és 35 százalék alatt marad a bal kamra ejekciós frakciója.   Stephen Large egyáltalán nem szól a pacemakerterápia nyújtotta azon újabb lehetőségről, amely a mellkasi impedancia folyamatos monitorozása révén a szívelégtelenség klinikai tüneteinek megjelenése előtt képes jelezni a folyadék felszaporodását a tüdőkben, és figyelmezteti a beteget, aki így időben juthat megfelelő kezeléshez. Hazai tapasztalat ezzel a pacemaker- rendszerrel még nincs, de már nem várat magára sokáig.

Körkérdés a szakemberekhez A Népszabadság február 10-i számában – Tragédiák színpadon és futballpályán címmel – nemrég hirtelen halált halt, közismert emberek, elsősorban sportolók történetét ismertetve kérdezett meg szakértőket, hogyan látják a szerencsétlen esetek számának növekedését. A cikkben megszólalt szakemberek közül elsősorban dr. Horváth Iván nyilatkozatának próbáltunk utánajárni, hiszen szavai szerint „folyamatosan és látványosan nő a fiatal páciensek száma. Míg korábban a tizen-huszonévesek alig-alig kértek segítséget, most havonta két-három eset biztosan előfordul, és nem ritka az sem, hogy a fiatalok szervezetébe stentet kell beültetni.” Sajnos, ő maga nem nyilatkozott lapunknak, többen viszont igen. Dr. Horváth Iván hozzájárult, hogy az ő hozzászólása nélkül is összegezzük a megkérdezett kardiológusok véleményét. Összeállításunkat dr. Thomka István és dr. Kovács Imre főorvos részletes véleménye teszi teljessé. Dr. Jánosi András, a budapesti Szent János Kórház kardiológiai osztályának vezetője úgy véli, hogy az idézett megállapítás szubjektív megítélésen alapul. A fiatal betegek nagyobb számáról nincs megbízható epidemiológiai adat. Meggyőződése szerint a fiataloknál nem katéterezni kell, a fő feladat az egészségtudatos magatartás elterjesztése (a dohányzás elhagyása, testsúlykontroll, magas vérnyomás korai felismerése és kezelése stb.). Az iszkémiás szívbetegek kivizsgálása nem a katéteres laborban kezdődik és ennek a kérdésnek a kezelése nem az invazív kardiológusok feladata. A sportolóknál bekövetkező hirtelen halál nem kapcsolódik az iszkémiás szívbetegséghez.

Agresszív vagy közepes dózisú statinkezelés? A statinok az utóbbi két évtizedben az orvostudomány jelentős gyógyszercsoportjává váltak, amellyel a súlyos kardiovaszkuláris események előfordulása csökkenthető lett. Először a dyslipidaemiák kezelésére alkalmaztuk, mert jól csökkentik az összkoleszterin- és az LDL-koleszterinszintet. Később a 4S (Scandinavian Simvastatin Survival Study) igazolta, hogy 20–40 mg simvastatin mérsékelte a kardiovaszkuláris morbiditást és mortalitást, és a simvastatint szedők összhalálozása is szignifikánsan alacsonyabb volt a placebocsoportéhoz képest. Újabb mérföldkövet a HPS (Heart Protection Study) jelentett, amelyből kiderült, hogy iszkémiás szívbetegségben, a perifériás érbetegségben és a cukorbetegségben szenvedőknek – függetlenül a kezdeti koleszterinértéktől – szignifikánsan csökken a mortalitása, ha napi 40 mg simvastatint szednek. Időközben mind a primer, mind a szekunder pervencióban egyre alacsonyabb szinten húzták meg az összkoleszterin- és LDLszint célértékeit. A 2003-as európai prevenciós ajánlás és a magyar Kardiológiai Szakmai Kollégium ajánlása iszkémiás szívbetegeknél 4,5 mmol/l-es összkoleszterin- és 2,5 mmol/l-es LDLkoleszterin- célértéket javasolt. A National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III(5) nagyon nagy kardiovaszkuláris kockázatúaknál (kardiovaszkuláris betegség és diabetes vagy dohányzás vagy metabolikus szindróma) az összkoleszterin-célértéket 3,5 mmol/l-ben, az LDLcélértéket 1,8 mmol/l-ben jelölte meg, mert a PROVE-IT (Pravastatin or Atorvastatin Evaluation and Infection Therapy – Thrombolysis in Myocardial Infarction) vizsgálatban akut koronáriaszindrómában igazolták, hogy az LDL-koleszterin- szint 1,8 mmol/l alá csökkenése kedvezően hat a kardiovaszkuláris események alakulására. Az ajánlást a magyar II. Terápiás Konszenzus Konferencia is elfogadta 2005 novemberében.