A szívsebész lehetőségei

A szívelégtelenség miatt végzett műtét eredményességét két tényező határozza meg: sikerül-e a kamrákat terhelő kóros állapotot megszüntetni, és visszafordítható-e a már kialakult remodeling. A szívsebész lehetőségeit vesszük sorra a műszívektől egészen a pacemaker-terápia újabb lehetőségéig.

  Minden szíven végzett beavatkozásra úgy kell tekintenünk, hogy az a szívelégtelenség kezelésére irányul – írja Stephen Large (Papworth Hospital) a Heart-ban megjelent márciusi cikkében (2007;93:392–402). Akkor is, teszi hozzá, ha a szívbetegségnek abban a stádiumában végzik, amikor még nem alakult ki tünetekkel járó szívelégtelenség.
   Az iszkémiás szívbetegség esetén a kábult vagy a hibernált, de potenciálisan funkcióképes szívizom kimutatása döntő fontosságú a revaszkularizáció javallatának megítélésekor. A szívsebészet hazai gyakorlata is ezt az elvet követi. Különbség a kábult vagy a hibernált szívizom kimutatásában lehet csak, mivel a dobutaminterheléses echokardiográfiánál érzékenyebb és pontosabb MR-vizsgálatra a napi gyakorlatban ma még kevés helyen nyílik lehetőség.
   A kóros remodeling visszafordítására szolgáló műtétek közül a tágult bal kamrát szűkítő beavatkozásokat a híres fizikus törvényére utalva Laplace-műtéteknek nevezik. Ezek az elvben hatékony beavatkozások (ilyen a kamrákra varrt és azokat adott méretnél nagyobbra tágulni nem engedő sapka, a bal kamra üregét öltések sorával szűkítő eljárás, vagy a bal kamra elülső és hátsó papilláris izom közé eső szabad falának reszekciója, gyakran a mitrális billentyű cseréjével együtt) a gyakorlatban nem igazán váltották be a hozzájuk fűzött reményeket. Az előbbieknél gyakrabban alkalmazott beavatkozásokkal: a bal kamra aneurizmájának reszekciójával és a kamratágulás következtében másodlagosan kialakuló mitrális regurgitáció mitrális plasztikával végzett korrekciójával kapcsolatban valamivel optimistább véleményt fogalmaz meg Large, de ajánlás szintjén ezek a műtétek is csak IIb besorolást kapnak a B és C érvényességű evidenciák alapján
   Még mindig a szívátültetésig terjedő idő áthidalására szolgál a keringés mechanikus támogatása a különböző „műszívekkel” – pontosabban az uni- vagy biventrikuláris eszközökkel, elterjedt angol nevükön a VAD-kkel (ventricular assist device). A fejlesztések ellenére alkalmazásuk ma is számos szövődménnyel – a vérrögképződés és a fertőzés a két legsúlyosabb – jár.
   A hazai kardiológiai és szívsebészeti gyakorlatban is széles körben használt eszköz, az intraaortikus ballonpumpa döntően az utóterhelés (afterload) csökkentése révén fejti ki kedvező hatását. A femoralis artérián át a leszálló mellkasi aortába perkután felvezetett eszköz ballonját a gép az EKG- vagy az artériás görbe által vezérelve a diasztolé legelején – közvetlenül az aortabillentyű záródása után – héliummal felfújja, majd a diasztolé legvégén, közvetlenül az aortabillentyű nyitódása előtt, aktívan leereszti (leszívja). A lassan négy évtizedes múltra visszatekintő eszköz alkalmazásának ajánlása ma is a legjobb (I. osztályú) bizonyítékokon alapul.
   A megfelelő perctérfogatot fenntartani nem tudó szívizom biológiai módszerekkel történő pótlását szolgáló beavatkozások között első helyen szerepel a szívátültetés, amelynek ajánlási szintje szintén I. osztályú. A génterápia és az őssejtbeültetés (amellyel Magyarországon is folynak vizsgálatok) eredményei még meszsze vannak attól, hogy a szívelégtelenségben szenvedők számára közeli reményt nyújthassanak.
   A beavatkozások sorát színesíti a dinamikus kardiomioplasztika, amelynek lényege, hogy a beteg széles hátizmát – annak érellátását megtartva – nyeles lebenyként a szív köré fektetik, majd a hátizmot speciális pacemakerrel ingerelve, a szívműködéssel szinkron, rendszeres kontrakcióra bírják. Ilyen műtétet hazánkban is végeztek, az eredmények azonban elég ellentmondásosak voltak. A beavatkozás ajánlási osztálya B szintű evidenciák alapján IIb, vagyis inkább nem ajánlott.
   Magyarországon is egyre nagyobb számban végzik a reszinkronizációs terápiát. A jobb és a bal kamra összerendezett működését segítő kétkamrás pacemakerrendszer hatékonyságát véletlen besorolásos vizsgálatok bizonyítják, amelyek alapján a beültetés I. osztályú ajánlást kapott azoknál a IIIas vagy IV-es NYHA-stádiumú szívbetegeknél, akiknél a QRS szélessége meghaladja a 120 ms-ot és 35 százalék alatt marad a bal kamra ejekciós frakciója.
   Stephen Large egyáltalán nem szól a pacemakerterápia nyújtotta azon újabb lehetőségről, amely a mellkasi impedancia folyamatos monitorozása révén a szívelégtelenség klinikai tüneteinek megjelenése előtt képes jelezni a folyadék felszaporodását a tüdőkben, és figyelmezteti a beteget, aki így időben juthat megfelelő kezeléshez. Hazai tapasztalat ezzel a pacemaker- rendszerrel még nincs, de már nem várat magára sokáig.