Jogosítvány, alvászavar, demencia – tanácskoztak a háziorvos kutatók

A praxisközösség nem kolhoz, hanem önálló működéssel rendelkező praxisok együttműködése a lakosság-közeli ellátások biztosításának érdekében – fogalmazta meg előadásában dr. Szabó János háziorvos, a Hevesi Praxisközösség koordinátora, az Alapellátás fejlesztési Modellprogram (Svájci-projekt) résztvevője. Az alapellátási törvényből kitűnik, hogy lényegesen több feladatot szánnak a jövőben a praxisoknak, amelyeket a jellemzően egy háziorvosból, egy körzeti ápolóból és – főleg vidéken – a védőnőből álló team már nem tud ellátni. A magasabb szintű ellátás érdekében szövetkezniük kell az adott földrajzi területen dolgozó családorvosoknak, akik bár ismerik egymást, jelenleg nincs közöttük kommunikáció, ami pedig új kompetenciákat hozhatna az alapellátásba. A praxisközösség munkáját koordinátor irányítja, a védőnő, a népegészségügyi szakember, az egészségőrök és segéd egészségőrök is támogatják az orvosok munkáját, a közösség szakemberei pedig körbejárják a praxisközösség szintereit.

A praxisok és a területükön lévő szakellátók közötti kommunikációt a háziorvos gyakornokok is hiányolják – derült ki a konferencia rezidensi blokkjából, ahol a gyakornokok megfogalmazták, amiatt aggódnak a leginkább, hogy hamarosan egyedül kell döntéseket hozniuk a betegek ellátásakor. Bár az elméleti képzés jó, egy intramuszkuláris injekció beadása, vagy egy fül kimosása már problémát jelent, amit alapellátás-specifikus oktatással lehetne orvosolni. A négy egyetem jelenlévő képviselői szerint a fiatal háziorvosokat igyekeznek a képzést követően is támogatni, ráadásul a magyar rendszer unikális az egy tutor, egy központi gyakornok felállásban, így a „kirepülő” rezidens bármikor tanácsért fordulhat korábbi oktatójához.

A fiatalok felvetették azt is, érdemes lenne nagyobb fókuszt helyezni a háziorvoslásra a graduális képzésben is, és szóltak azokról a nehézségekről, amelyet az okoz, hogy az elsődleges képzőhelyhez kötik őket a gyakorlati idő alatt, bár sokszor attól távol töltik a praxisgyakorlatot.

A családorvosok annak ellenére végeznek kutatómunkát, hogy mind nehezebb a szóló praxisban végzett betegellátás. Lelkes oktatók, fiatal kutatók egyetemeken átnyúló kooperációban dolgoznak, mondta lapunknak prof. dr. Kalabay László, a Semmelweis Egyetem Családorvosi Tanszékének igazgatója és tanszékvezető egyetemi tanára, a konferencia főszervezője; a szakemberek publikációi rangos nemzetközi impaktfaktoros lapokban is megjelennek. Hagyománnyá vált, hogy a konferenciára nemzetközi blokkot is szerveznek, ahová idén a háziorvosok világszervezetének elnök-helyettese is eljött.

A sürgősségi ellátást ne a rezidensekkel akarják biztosítani! – hangzott el a régóta jól ismert panasz, és a gyakornokok beszámoltak róla, hogy az SBO-kon egyedül hagyják őket, megfelelő szakorvosi felügyelet nélkül, az ellátási problémát továbbra is a szakképzés terhére intézik az egyetemek és az állam, annak ellenére, hogy jogszabály is született ennek kivédésére. Az Elektronikus Egészségügyi Szolgáltatási Térben (EESZT) minden ellátási eseménynél látszani fog, így az is, hogy annak elvégzésére jogosult volt-e a rezidens – mondta a közönség soraiból hozzászóló dr. Papp Magor, a Magyar Rezidens Szövetség volt elnöke, a Nemzeti Egészségfejlesztési Intézet (NEFI) Alapellátási Igazgatóságának munkatársa.

Módosításra váró indikátorok

Az indikátorok hasznosak az alapellátásban, ám több ponton módosítani kellene a rendszeren, mert most olyan elemeket is tartalmaz, amelyekre a háziorvosnak nincsen ráhatása – vélekedett dr. Kolozsvári László Róbert, Debreceni Egyetem Családorvosi és Foglalkozás-egészségügyi Tanszékének tanársegéde. Példaként említette a védőoltásokat, amelyeket nagymértékben befolyásol az influenza, vagy a média. Nem csak a háziorvoson múlik, hogy betegei eljárnak-e mammográfiára vagy méhnyak szűrésre, hiszen sokaknak az utazási költségek kifizetése is nehézséget okoz. A támogatott vényre írt gyógyszerkiváltások számát honorálják a magas vérnyomásos betegek gondozásának ösztönzésénél, az originális készítményekkel kezelt betegek nem kerülnek be az értékelési rendszerbe, de szintén nem a családorvoson, hanem a kardiológuson múlik az iszkémiás szívbetegek gyógyszerelése. A szakember hozzátette azt is, a kistelepülések vegyes praxisainak összetétele miatt érdemes lenne ismét külön indikátorokat kidolgozni a felnőtt és gyermekellátásra, ahogyan ez korábban is volt. Az indikátorok jobb kihasználhatóságát remélhetőleg segíti majd az EESZT, amelyen keresztül a háziorvosok is maradéktalanul hozzáférnek majd betegeik vizsgálati anyagaihoz.

Átfogó alvásszűrés a jogosítványhoz

Tájékoztatni kell a civil társadalmat az Obstruktív Alvási Apnoé Szindróma (Obstructive Sleep Apnea Syndrome, OSAS) háziorvosi szűréséről, amely a vezetői engedélyek kiadásához társul – hívta fel az egészségügyért felelős államtitkár figyelmét dr. Szakács Zoltán. A Magyar Alvástársaság elnöke, a Honvéd Kórház Alvásdiagnosztikai és Terápiás Centrumának vezetője a belügyminiszterrel is tárgyalna arról, milyen intézkedések lennének szükségesek ahhoz, hogy ne riadalmat keltsen a háziorvosok körében is nagy felzúdulást keltő rendelkezés. A szakember úgy vélte, ha a lakosság tudja, hogy a vizsgálat célja nem az, hogy elvegyék a jogosítványt, hanem éppen ellenkezőleg: hogy a megfelelő terápia mellett megtarthassa azt, sokkal kisebb lesz az ellenállás.

A háromszintű szűrési módszer első lépcsője lesz az a kérdőív, amelyet a háziorvosi rendelőkben kell majd kitölteniük a pácienseknek. Az alvásspecialista figyelmeztetett: ennek kitöltésére nagy figyelmet kell majd fordítani, mert ha később OSAS miatt mégis balesetet okoz a sofőr, elsőként ezt fogja ellenőrizni a rendőrség és a biztosítótársaság orvosa a családorvosnál. Időigényes a vizsgálat, ráadásul a társadalombiztosítás sem finanszírozza a minden praxisban fellelhető, 24 órás vérnyomásmérésre alkalmas ABPM (ambulatory blood pressure monitor) használatát, ám a készülék nemcsak a hipertónia, hanem az OSAS felderítésében is nélkülözhetetlen – mondta dr. Ádám Ágnes háziorvos, aki praxisában 17 éve szűri az alvási apnoés betegeket. Azt javasolta, a kollégák ne csak a kérdőívvel – amely kijátszható –, hanem az ABPM-mel is szűrjék pácienseiket.

Az alvás közbeni légzéskimaradás egyébként megfigyelhető a hipertóniás és a túlsúlyos pácienseknél is, dr. Alföldi Sándor, a Szent Imre Kórház Anyagcsere Központjának endokrinológus szakorvosa elmondta, a magas vérnyomásos betegségek 80 százaléka alvási apnoétól is szenved. Megfigyelték azt is, hogy az OSAS kezelésére alkalmazott CPAP készülék az éjszakai vérnyomást csökkenti, de a nappali vérnyomásra is hatással van. Gyakori a szindróma a cukorbetegeknél is, 23–34 százalékuk érintett, a CPAP kezelés pedig javítja az inzulinrezisztenciát és a cukorháztatást is.

Erről már dr. Torzsa Péter háziorvos, a CSAKOSZ elnökségének tagja beszélt, ismertetve annak a felmérésnek az eredményeit is, amelyben a háziorvosok OSAS-sal kapcsolatos ismereteit mérték fel. Kiderült, hogy a megkérdezettek egyharmada szerint praxisukban nem fordul elő alvási apnoés beteg, holott az OSAS mediánja 10 százalék, azonban a magas prevalencia és klinikai eshetőség ellenére a kollégák nem ismerik fel a betegséget. Torzsa Péter ezért úgy vélte, nemcsak a jogosítvány meghosszabbítására jelentkező páciensekkel, hanem a krónikus betegekkel is érdemes kitöltetni az OSAS-tesztet. Le kell szűrni Magyarország lakosságát alvászavarokra, ehhez kíván segítséget nyújtani a Magyar Alvástársaság, amelynek háziorvosi szekciója megalakulását a CSAKOSZ konferencián jelentették be.

Rendelkezni, míg nem késő

Major kognitív zavar – ez az új elnevezése a demenciának, és a kifejezéssel egyre gyakrabban találkoznak majd a szakemberek a háziorvosi praxisokban is, hiszen a demens betegek száma 2030-ra megduplázódik, 2050-re pedig a mostani háromszorosa lesz. A demencia komplex funkciózavar, amelynek diagnózisa meglehetősen nehéz – foglalta össze dr. Váradi Enikő, a XVI. kerületi KESZ Pszichiátriai Gondozó és Szakrendelő vezető főorvosa, hozzátéve: a felismerést nehezíti, hogy a betegek 61 százalékánál legalább három társuló betegség is felmerül. A betegség korai felismerése nemcsak a családorvosnak, de a konziliárusoknak is problémát okoz, bár ha a beteg kórelőzményében nem szerepel krónikus neurózis, mindenképpen gondolni kell a demenciára.

A vaszkuláris okok után hazánkban az Alzheimer-kór miatti demencia a leggyakoribb, az Alzheimeres betegek száma 2015-ben világszerte 47 millió volt, míg hazánkban 150–300 ezerre teszik a demens betegek számát. A demenciával élők gondozását, a betegséggel való megküzdést támogatják az Alzheimer Cafék, amelyek hazánk 10 megyéjének 18 településén havonta egyszer, másfél órában, ingyenesen fogadják az érintett betegeket és hozzátartozóikat.

Mint azt Steiner Viktória összefoglalójában elmondta, egyelőre nincsenek átfogó adatok arról, hogy milyen képességekkel rendelkeznek háziorvosaink a demencia szűrésében, diagnózisában, terápiájában és menedzselésében. Hiányos ismereteiknek nemcsak az információhiány és a nem megfelelő oktatás az oka, hanem az is, hogy tabuként kezeljük a betegséget. Ezért elengedhetetlen lenne a betegek kognitív funkcióinak szűrése a praxisokban, valamint a vonatkozó protokollok kidolgozása.

Az Alzheimer-kóros betegek – akiket 60–70-es éveikben ér el a betegség, ami 3–8, de akár 12 évig is elhúzódhat – palliatív szemléletű ellátásra szorulnak – mondta dr. Heim Szilvia, a PTE Alapellátási Intézetének munkatársa. Tervezte, de érdeklődés hiányában nem tudta elindítani a palliatív ellátásokról szóló továbbképzést a Pécsi Tudományegyetem Szak- és Továbbképző központja, amely 1225 környékbeli háziorvos továbbképzéséért felel. Mint arról Kalmár Zoltánné, a PTE Alapellátási Intézetének szakképzési főelőadója beszámolt, a regisztrált családorvosok közül 123-an 75 évesnél idősebbek, a legidősebb aktív kolléga 85 éves. A nyilvántartottak közül 1027-en rendelkeznek háziorvosi, 161-en egyéb szakvizsgával, 37 fő pedig szakvizsga nélkül praktizál. Adataikból az is kiderült, hogy 120 aktív orvos nem újította meg a működési nyilvántartását; ezek a háziorvosok elvileg felügyelettel dolgoznak a körzetekben.

A demens, vagy Alzheimer-kóros beteg terápiáját már akkor meg kell tervezni, amikor a beteg állapota még megengedi, hogy határozni tudjon arról, mi történjen vele, ha romlana az állapota, illetve hogy ki legyen az a családban, aki helyette dönthet majd ­– tanácsolta Heim Szilvia. Az egészségügyi önrendelkezés jogszabályban biztosított Magyarországon, ám azzal egyelőre kevesen élnek, leginkább azért, mert a halál tabutéma, és mert a legtöbben nem tudják, mikor kell nyilatkozni és hogyan – számolt be Busa Csilla, a PTE ÁOK Hospice-Palliatív intézetének munkatársa. Cselekvőképes beteg visszautasíthatja az orvosi ellátást, ha tájékoztatása megtörtént.