Paradigmaváltás a COPD kezelésében: fizikai aktivitásra buzdítás
Vajon a fizikai aktivitás növelését lehetővé tevő gyógyszeres terápia átfordítható-e a gyakorlatban a betegek aktívabbá tételére? Eredményeznek-e a rövid ideig tartó beavatkozások hosszú távú változást a páciensek életmódjában?
A krónikus obstruktív tüdőbetegség (COPD) tüneteinek enyhítésében a napjainkban elérhető gyógyszerek jelentős javulást hoztak: nemcsak hatékonyan csökkentik a nehézlégzést és javítják a beteg terhelési toleranciáját, de használatuk kapcsán ritkábbá válnak az akut exacerbációk és javul a betegek életminősége is.
Sajnálatos módon ugyanakkor kevés eredmény utal arra, hogy csak a gyógyszerek alkalmazása révén kedvezően tudnánk befolyásolni a betegség lefolyását vagy annak halálozását. A COPD-ben szenvedők legnagyobb részénél eleddig csak a dohányzásról való leszokás csökkentette egyértelműen a halálozás kockázatát. Felmerül a kérdés, hol várhatunk a közeljövőben áttörést ebben a vonatkozásban? A cikkünkben bemutatott és a Proceedings of the American Thoracic Society című szaklapban megjelent tanulmány szerzője, Richard Casaburi szerint paradigmaváltásra van szükségünk az optimális terápiás cél meghatározásánál (Activity Promotion: A Paradigm Shift for Chronic Obstructive Pulmonary Disease Therapeutics, Proc Am Thorac Soc 2011;8: 334-337).
A COPD-re jellemző kilégzési áramlási korlátozottság következtében a fizikai terhelés során kialakul a tüdő dinamikus felfújtsága (hiperinflációja). Ennek kapcsán megnő a légzéssel összefüggő elasztikus munka és a mellkas deformálódása által ingerelt idegvégződések terhelési dyspnoet hoznak létre. Érthető módon, a terheléshez kapcsolódó panaszok a fizikai aktivitás kerüléséhez vezetnek. Az exacerbációk ismerten fokozzák a légúti obstrukció mértékét és a nehézlégzést, s ez által hosszú távú aktivitáscsökkenést eredményeznek. Ördögi kör alakul ki, hiszen az inaktivitás miatt izomdiszfunkció alakul ki, amely tovább csökkenti a terhelési nehézlégzés küszöbingerét. Mindennek eredményeként a COPD-s betegeknél csökken a mindennapi élettel járó fizikai aktivitás, életminőségük romlik, és valószínűleg morbiditásuk és mortalitásuk is emelkedik.
A rendelkezésünkre álló gyógyszerek számos ponton megtörhetik az ördögi kört: a hörgtágítók csökkentik a dinamikus hiperinflációt és növelik a terhelési toleranciát. Számos gyógyszer csökkenti az akut exacerbációk kialakulásának gyakoriságát. A pulmonológiai rehabilitáció kedvezően befolyásolja az izomfunkciót, alkalmasabbá téve az izomrendszert a terhelésre és az erőkifejtésre.
Ennek kapcsán a COPD-s betegek inaktivitásának felmérésére számos kísérlet történt. Trooster és munkatársai megfigyelése szerint a korban hasonló kontrollcsoporttal összehasonlítva az I. stádiumú COPD-s betegek csak feleannyi időt töltöttek mérsékelten aktívan, a IV. stádiumúak pedig mindössze negyedannyi időt. A korai stádiumú betegek körében észlelt csökkent aktivitás felveti a kérdést, vajon a betegek a COPD-jük miatt vagy egyéb okból inaktívak? Ez egy nagyon lényeges kérdés, hiszen mai tudásunk szerint az inaktivitás számos betegségben magasabb halálozási kockázatot jelent: a perifériás érbetegeknél például a legkisebb aktivitású csoportban a legaktívabbakhoz képest háromszorosra nő a betegek mortalitása. Két dán kohorszvizsgálat a COPD-s betegek vonatkozásában is felveti hasonló összefüggés lehetőségét. A betegek által kitöltött aktivitás-kérdőívek szerint a magukat aktívnak tartó betegek 5 éves túlélése 75 százalékos, míg az inaktívaké mindössze 45 százalékos volt. Egy másik vizsgálatban a tartós oxigénkezelésben részesülő és szabadban végzett mozgásról beszámoló betegek 4 éves túlélése 35 százalék volt, szemben az inaktív betegek 18 százalékos túlélésével.
A javuló terhelési toleranciához általában jobb túlélést társítanak, bár hiányoznak az ezt bizonyító hosszú távú, prospektív vizsgálatok. Érdekes módon a jobb terhelési tolerancia nem jár automatikusan nagyobb fizikai aktivitással. A National Emphysaema Treatment Trial (NETT) post hoc elemzése szerint a jobb terhelési tolerancia nem mutatott összefüggést az aktivitás javulásával (r = 0,02), vagyis az aktivitás és a terhelési tolerancia hatását ebben a betegcsoportban egymástól különválasztva lehetett elemezni a kimeneteli végpontok összefüggésében. A kutatók szerint a fizikailag aktívabb betegek ritkábban kerültek betegségük miatt kórházba, a jobb terhelési toleranciát mutatók esetében azonban ilyen összefüggés nem volt igazolható.
Hogyan értelmezhető az előbbi jelenség a mindennapok vonatkozásában? A gyógyszerekkel elért jobb terhelési tolerancia lehetővé teszi, hogy a beteg aktívabban éljen, de ez nem következik be automatikusan. A nagyobb aktivitás ugyanis számos egyéb faktortól is függ, mint pl. a betegséggel kapcsolatos hiedelmek, a beteg személyisége, hangulata, korábbi szokásai, szociális és kulturális háttere. Vagyis az aktivitást a beteg magatartása, viselkedése nagyban meghatározza.
Az első lépés a beteg aktivitásának felméréséhez az arra megfelelő eszközök kidolgozása. A gyakran alkalmazott kérdőívek hátránya, hogy a betegek általában túlbecsülik aktivitásuk mértékét. Az energiafelhasználást mérő eszközök az aktivitás metabolikus változóit határozzák meg, de általában költségesek és hosszú távú alkalmazhatóságuk is korlátozott (pl. a betegnek hetekig kellene maszkon keresztül lélegezni). Más típusú aktivitásmérők, mint pl. a lépésszámlálók vagy a teljesen komputerizált, az aktivitás keltette vibráció alapján adatot gyűjtő eszközök is elérhetővé váltak az elmúlt időszakban, és hasznos információt nyújtanak a keresztmetszeti és terápiás beavatkozással járó vizsgálatok során.
A közeljövő legfontosabb kutatási témája a szerző szerint annak az objektív meghatározása lenne, vajon a rendelkezésre álló gyógyszerek nyújtotta, a fizikai aktivitás növelését lehetővé tevő terápia átfordítható-e a gyakorlatban a betegek fizikailag aktívabbá tételére? Bronchodilatátorok placebó-kontrollált vizsgálataiban nem történt eszközös mérés a fizikai aktivitás változásának dokumentálására. Egy tiotropium vs. placebó vizsgálatban, a betegek önbevallásán alapuló, de nem validált kérdőívek feldolgozása szerint a tiotropiummal kezeltek fizikai aktivitása valamelyest, de nem szignifikánsan nőtt. Mindeddig csak néhány kis esetszámú, rövid időtartamot elemző (7 nap) rehabilitációs vizsgálat vetette fel, hogy a rehabilitáció révén növelhető a betegek fizikai aktivitása, de nem születtek egyértelmű eredmények. Hasonlóan nem igazolódott a terhelés kapcsán deszaturálódó betegeknek a terhelés során adott oxigénkezelés ilyen irányú pozitív hatása.
Fontos megjegyezni, hogy a terápiás beavatkozással járó vizsgálatokban a betegek fizikai aktivitásának változását dokumentáló hosszú távú követés nem történt. Idős betegekben különösen nehéz elérni a fizikai aktivitás tartós növekedését. Különösen a pulmonális rehabilitáció kapcsán merül fel, hogy eredményeznek-e a rövid ideig tartó beavatkozások hosszú távon is változást a betegek életmódjában?
Valószínű, hogy a COPD-s betegek túlnyomó többségénél a jobb terhelési tolerancia nem vezet a betegek nagyobb napi fizikai aktivitásához. Emiatt különösen fontos lenne, ha az ambuláns tartós oxigénkezelés vagy a pulmonális rehabilitáció célja a beteg aktivitásának növelése lenne, és a későbbiekben a vizsgálatok ezt, mint hosszú távon követendő kimeneti végpontot is tartalmaznák.
A mindennapok szempontjából fontos kiemelni, hogy az optimális gyógyszeres kezelés a beteg tudatos életmódváltása, fizikailag aktívabb életvitele nélkül nem képes pozitívan befolyásolni a betegség kimenetelét és halálozását.
