A kognitív funkcióromlás vizsgálata praxisközösségekben

A demencia hazai prevalenciájáról – erre irányuló specifikus kutatások híján – nem állnak rendelkezésre a pontos statisztikai adatok, így csak a nemzetközi statisztikák alapján végzett becslésekre hagyatkozhatunk: eszerint a magyarországi érintettek száma elérheti a 300 ezer főt.

A demencia esetében speciális problémát jelent, hogy igen nagy a fel nem ismert esetek aránya: világméretű adatok szerint az esetek több mint 60%-ában elmarad a diagnózis felállítása. Tekintettel arra, hogy a háziorvos által felállított diagnózis is a felismerés arányát javító tényezők között szerepel, bátran mondhatjuk, hogy az alapellátásban dolgozó orvosok fontos szerepet játszanak a demencia minél koraibb felismerésében és az érintettek hosszú távú gondozásában. Kognitív panaszaikkal és tüneteikkel ugyanis a páciensek többnyire először családorvosukat keresik fel, és amennyiben minél rövidebb idő alatt korrekt diagnózis születik, lehetőség nyílik a kognitív hanyatlás módosítható faktorainak hatékony befolyásolása mellett az olyan társbetegségek kezelésére is, mint amilyen a depresszió. Korai diagnózis birtokában megkezdődhet a betegedukáció és a támogatás megszervezése is, mely a tünetek enyhítésén és a funkcióképesség növelésén túl javíthatja az érintettek és az őket gondozók életminőségét is. Korai diagnózis esetén például a gondozók kellő időt kapnak a „gondoskodói szerephez” való hozzászokáshoz és a feladatra való felkészüléshez, ami a demenciával járó változások elfogadása révén hozzájárulhat a pszichés problémák előfordulási gyakoriságának csökkenéséhez.

Fotó: MedicalOnline-archív

A „Három generációval az egészségért program” (2019–2022) elsődleges célja, hogy a háziorvosok bevonásával felmérje a lakosság mind szélesebb körében a szív- és érrendszeri betegségek kockázati tényezőit és kockázati szintjeit, a kapott adatok birtokában egyénre szabott stratégiát állítson fel, illetve szívinfarktuson vagy stroke-on átesett betegek esetében javítsa a páciensek együttműködési készségét. Bár a program elsősorban a kardiovaszkuláris prevencióra fókuszál, részét képezi egyebek mellett a demencia szűrése is. A cél elérésének feltétele, hogy bővüljenek az alapellátásban dolgozóknak a demencia felismerésére és gondozására vonatkozó ismeretei, illetve erősödjön a szakellátással való kapcsolat. Hiszen az enyhe fokú kognitív zavart felismerve jó eséllyel lassítható lenne a demencia súlyosbodása. A program első félévében 453 háziorvosi és házi gyermekorvosi praxis lépett be a szakmai programba 79 konzorcium keretében. Összességében 143 konzorciumban országszerte 806 praxis vett részt a programban.

Betegek és módszerek

A program keretében az 55 évesnél idősebb korosztályban került sor a demencia szűrésére mini-COG és MMSE alkalmazásával. A részt vevő praxisok számára online felület állt rendelkezésre az adatszolgáltatáshoz, majd az adatok feldolgozása központilag, anonim módon történt.

A vizsgálat 2019. január elsején kezdődött, az adatgyűjtés lezárásának időpontja 2022. január 30-a volt. Csak azon betegek adatai kerültek be az elemzésre, akiknél a mini-COG és az MMSE eredményei egyaránt rendelkezésre álltak.

Eredmények

A mini-COG teszt eredményei a résztvevők 64%-ánál vetették fel kognitív hanyatlás gyanúját. Miszklasszifikáció 13.015 esetben fordult elő, a mini-COG teszt alapján kórosnak minősülő, illetve a háziorvosok által kórosnak vélelmezett esetek 21%-os egyezést mutattak. Az MMSE eredménye a vizsgálati csoport 34%-ánál (n = 10.174) bizonyult demenciára gyanúsnak. Ennek ellenére a programban részt vevő háziorvosok csupán 42%-uk (n = 4262) esetében ítélték az eredményt kórosnak.

A program során 2233 pácienst utaltak szakellátásba, mely az összes szakellátást igénylő eset mindössze 8%-át jelenti.

Megbeszélés

A demencia jelentős közegészségügyi, szociális és gazdasági problémát jelent világszerte, így hazánkban is. A kognitív hanyatlás időben történő felismerése számos előnyt rejt magában mind az egyén, mind a kisebb közösség, mind a társadalom szintjén. A nem megfelelően szervezett, szakmailag kellően nem megalapozott demenciaszűrés ugyanakkor különféle hátrányokkal, ezen belül elsősorban negatív pszichés következményekkel járhat.

A kognitív hanyatlás szűrésére jelenleg már megfelelő eszközök állnak rendelkezésre, mégis igen jelentős a fel nem ismert esetek aránya. Kötelező populációszintű szűrés helyett jelenleg a kognitív zavarra utaló panaszokkal a háziorvosi rendelőben jelentkező betegek célzott vizsgálatára hagyatkozhatunk, ugyanis egyelőre nem rendelkezünk sem pro, sem kontra bizonyítékokkal a szűrés hasznosságára és esetleges hátrányaira vonatkozóan. Az alapellátási praxisközösségekben a mini-COG és az MMSE használatos a demencia gyanújának igazolására. E két teszt az esetek jelentős hányadában kóros leletet ad, az eredmény szakmailag megalapozott értelmezése azonban sokszor elmarad. Ráadásul megfelelő interpretációt követően is csupán az esetek egyharmadában történik meg a szakmailag szükséges lépés, azaz a neurológiai beutalás.

A diagnózis gyanúját nem könnyű felvetni a páciens és hozzátartozói részére, hiszen azon túl, hogy már a demencia említése érthető aggodalmakat kelt bennük, és jogi természetű lépéseket, például a gépjárművezetői engedély visszavonását is indokolhatja. Erre irányuló külföldi felmérések szerint az alapellátásban dolgozó orvosok mindössze körülbelül egyötöde érzi úgy, hogy magabiztosan képes a kognitív hanyatlás diagnózisának felállítására. A magabiztosság hiánya, illetve a kapott eredmények helytelen értelmezése – legalábbis részben – ismerethiánynak is betudható lehet. Heim és munkatársai hazai háziorvosok körében végzett és 2019-ben publikált tanulmánya is azt jelezte, hogy az alapellátásban dolgozók 80%-a még semmilyen oktatásban nem részesült a demencia kérdésében, ezért azt válaszolta, hogy nem érzi magát kompetensnek a betegek kezelésére.1/*/ A korai felismerést nehezíti az elterjedt háziorvosi gyakorlat is, mely szerint a demenciagyanús beteg haladéktalan szakellátásba utalása helyett egy ideig csak követik a beteget(„watchful waiting”), ezzel akár örökre elszalasztva a jobb terápiás eredményt ígérő korai kezelés lehetőségét. Jelen vizsgálat fontos megfigyelése volt, hogy a háziorvosok nagyobb arányban az idősebb korosztály tagjait irányították szakellátásba, ami talán arra vezethető vissza, hogy a demenciával kapcsolatos orvosi percepciót szerint ez inkább az idős kor betegsége. A szakorvosi ellátásba történő továbbutalás elmaradásának oka lehet ismerethiány, szakmai bizonytalanság, nem megfelelő attitűd vagy helytelen gyakorlat.

A populációszintű demenciaszűrés elleni érvként hozzák fel sok esetben, hogy már a diagnózis felvetése is felesleges szorongást, félelmet kelthet a betegben és családtagjaiban. Jelen vizsgálatban a részt vevő családorvosok gyakorlata ezen a téren megfelelő volt, hiszen a negatív eredményeket általában jól interpretálták és ilyen esetekben nem irányították szakellátásba a pácienst.

Következtetések

A bemutatott vizsgálat volt az első a kognitív hanyatlás alapellátásban történő felismerésének széles körű felmérésére hazánkban. A szerzők megállapítják, hogy a praxis közösségekben szakmailag elfogadott eszközökkel történik a demencia szűrése, ugyanakkor az esetek jelentős részében a családorvosok nem megfelelően értékelik a kapott eredményeket, és az elvárt szint alatt marad a demenciákra gyanús esetek szakellátásba irányítása is. A helyzet javítására bővíteni szükséges az alapellátásban dolgozók ismereteit a demencia felismerésére és kezelésére, illetve szorosabb kapcsolatot kell kiépíteni az alapellátás és a szakellátás között.

Hivatkozás:

1.    Heim S, et al. Hungarian general practinioners’ attitude and the role of education in dementia care. Primary Health Care Res Development. 2019;20(e92):1–6.

Forrás: Vajer P és mtsai. Kognitív funkcióromlás vizsgálata praxisközösségekben – tanulságok. Ideggyógy Szle. 2022;75:185–190.