A habituális vetélések megelőzése érdekében

- Milyen szerepük van a koagulopátiáknak a szülészet-nőgyógyászat területén?

- Irodalmi adatok szerint a  koagulopátiáknak, azaz a véralvadás különféle zavarainak igen  jelentősek a szülészeti vonatkozásai: kóroki szerepük van az ismétlődő - ún. habituális  - vetélésben, a preeclampsiában, a koraszülésben és a magzat növekedési visszamaradásában, sőt az intrauterin magzati elhalásban is. A koagulopátia jellegének a kimutatása nem egyszerű; a szakértelem mellett drága és nehezen elérhető vizsgálatok szükségesek hozzá, ezért is egyszerűbb lenne a megelőzés. Sajnos, a koagulopátiához vezető okok pontos azonosítása még bonyolultabb és összetettebb.

- Melyek a legjelentősebb véralvadási zavarok?

- Tucatnyi klinikailag jelentős koagulopátiát ismerünk. Van közöttük szerzett és van öröklött kórkép is; a legismertebb talán a Leiden mutáció, az V-ös alvadási faktort kódoló gén hibája következtében kialakuló, ismétlődő vérrögképződésben megnyilvánuló betegség. További gyakoribb koagulopátiák a fokozott antitrombinIII-aktivitással, illetve a kóros proteinC- vagy proteinS-aktivitással összefüggő kórképek, továbbá az antifoszfolipid szindróma (APS) – ezek kimutatása speciális laboratóriumi módszertant, teszteket igényel.

Mindezek miatt jelenleg a Szent Margit Kórház szülészeti és nőgyógyászati osztályán hasi vagy immobilizációval járó műtétek kapcsán – hacsak nincs kontraindikációja -gyakorlatilag mindenki részesül trombózis-profilaxisban, azaz kismolekulasúlyú heparinkezelésben (LMWH), mivel e nélkül koagulopátia esetén a műtét és az azzal járó immobilizáció trombózishoz vezethet.

A diagnosztizált koagulopátia kezelésére terhesek esetében megfelelő ellenőrző vizsgálatok mellett az LMWH subcután adása a legelfogadottabb. Különböző szerzők összehasonlító vizsgálatokkal próbálják igazolni a terhesek trombózis-profilaxisa érdekében alkalmazott alacsony dózisú aszpirin-kezelés – napi 75mg – hatékonyságát, a magzatra gyakorolt hatásokat, az eredmények alapján a végleges klinikai irányelvek kialakítása azonban még várat magára. Az ismerten koagulopátiában szenvedő terhesek kezelésével kapcsolatosan is eltérőek a vélemények. Van, aki szerint a profilaxist már a koraterhességtől kell adni, van, aki szerint csak a szülés körüli időszakban van erre szükség.

- Van lehetőség a koagulopátiák rutinszerű szűrésére, illetve mely betegcsoportok esetén alkalmazzák azokat?

- A trombózis felismerésére és kezelésére bevált diagnosztikai és terápiás eljárások vannak. Az igazán nehéz kérdés az, hogy előre meg tudjuk mondani, kinek lehet nagy valószínűséggel trombózisa. Sok szerző a rutinszerű laboratóriumi szűrést annak összetettsége és ismert nehézségei miatt nem is ajánlja.

A  fogamzásgátló tabletták alkalmazása esetében is nagy előrelépés lenne, ha legalább részben ki tudnánk szűrni  a fiatal, tünetmentes koagulopátiában szenvedő nőket – ilyen esetekben egyértelműen nem javasolt hormonális fogamzásgátlási módszert alkalmazni. Idősebbeknél, a menopauzális hormonpótló kezelés biztonságát is nagymértékben növelné ez a diagnosztikai lehetőség.

 Azoknál a nőknél, akiknél gyakran előfordult vetélés (habituális vetélés), a protokoll előírja a koagulopátiák kivizsgálását is. IVF, azaz a mesterséges megtermékenyítés előtt is ki kell zárni ezeket az állapotokat. Ez a vizsgálat igen bonyolult és roppant drága, ezért rutinszerűen, azaz minden várandós nő esetében nem lehet a szűrővizsgálatot elvégezni.

- Az egyik trombofília, az antifoszfolipid szindróma (APS) leginkább a fiatal, termékeny korban levő nőknél okoz terhességgel kapcsolatos problémát. Az APS szűrésére van mód?

- Nagy segítséget jelentene, ha létezne megfelelően szenzitív, specifikus és költséghatékony módszer az APS szűrésére, aminek révén a kismama már az első terhessége idején kiszűrhető lenne. Így a már említett szövődményekre készülni lehet, akár meg is lehetne őket előzni.

A Szent Margit Kórházban indított vizsgálatunk célja a kockázati tényezők személyre szabott felmérése. Azaz azt szeretnénk, ha a hozzánk forduló kismamák közül ki lehetne válogatni azokat, akiknél érdemes elvégezni  az APS-szűrővizsgálatot.

A terhes gondozási protokollhoz tartozik egy kockázatfelmérő lap, ami érinti a családi anamnézist is – amennyiben tehát családban halmozottan előforduló, nagy valószínűséggel öröklött koagulopátia áll fenn, reményeink szerint a célzott kérdéssorral felderíthető, hogy kik azok, akiknél érdemes elvégezni a laboratóriumi szűrővizsgálatot.

Az első lépésben tehát célzott kérdésekkel kell szűkíteni a kört – azonban ez is nagyon  nehéz, mert a kockázatbecslési kérdőívet kitöltők sokszor nem tudják, hogy az anyai vagy apai ágon milyen betegségek fordultak elő. Egyébként sokan még azt sem tudják biztosan, hogy volt-e emlőrákja vagy petefészekrákja az édesanyjuknak, hiszen ilyesmiről a családon belül sem gyakran beszélnek szívesen. Nem is beszélve az apai ágon öröklődő megbetegedésekről. A káros szokásaikat is szégyenlik  - „már ma leszokom a dohányzásról” -, és a valós szociális helyzetet is nehezen lehet értelmezni.

- Mi az oka annak, hogy speciálisan a Szent Margit Kórházban indult el ez a vizsgálat?

- Szent Margit Kórház Központi Terhesgondozójában az országban egyedülálló gondozási programot biztosítunk a várandós nők számára.  Ennek részeként egy vizsgáló helyen történik az összes kismama vérvétele. Ez lehetővé teszi az általunk szerkesztett kockázatbecslési  kérdőív lehetőség szerint minél pontosabb és standardizált kitöltetését. Tehát nemcsak a terhesgondozás fut a szakmai protokollok betartásával egységes elvek mentén, hanem az egyéb diagnosztikai lehetőségek is. 

Második lépésben a kérdőívek alapján leszűkített csoportban el fogjuk végezni a Diagon Kft. által kifejlesztett APS-szűrő tesztet, ami a remények szerint ezt az APS-t specifikusan kimutatja. A vizsgálat elvégzésére az ad lehetőséget, hogy a Szent Margit Kórházban rutinszerűen elvégzik a várandós kismamáknál a rutin hemosztázis vizsgálatok közül az aktivált parciális tromboplasztin idő mérését; az ehhez vett vér maradékának felhasználásával el tudjuk végezni az APS-szűrést is.

Az eredményt a továbbiakban verifikálni kell: 6-8 hét elteltével meg kell ismételni a vizsgálatot, verifikálni kell az állapotot. Előfordulhat ugyanis, hogy az APS-t okozó antitestek csak átmenetileg jelennek meg a vérben fertőzés vagy egyes gyógyszerek miatt és később eltűnnek a vérből.

- Milyen további információkkal szolgál majd a vizsgálat?

- Azon kívül, hogy a vetélésre hajlamosaknál sikerülhet az APS kimutatása, adataink alapján eldönthető lesz, hogy az intrauterin retardált újszülöttek esetében  fennáll-e az állapot. Ha igen, akkor az eredmény segíthet a későbbi trombózis-kockázat becslésében, esetleg a következő terhesség során a célzott kezelésben.

Összefoglalva, vizsgálatunknak az a célja, hogy kiderítsük, hogyan lehet meghatározni azoknak a körét, akiknél érdemes elvégezni az APS-szűrővizsgálatot. Egyúttal arra is választ fogunk kapni, hogy a Diagon Kft. szakemberei által kifejlesztett teszt  a gyakorlatban mennyire váltja be a hozzá fűzött reményeket.

A nemzetközi irodalmi adatok kis betegszámmal történt vizsgálatokon alapulnak, mi  nagyságrenddel több beteget szeretnénk bevonni a vizsgálatba. Igen nagy volumenű vizsgálat lesz, aminek még csak az elején járunk, azonban úgy gondoljuk, hogy mindenképp érdemes belevágni.