Változtatások a klinikai transzfuziológiában

Világszerte nehézséget jelent a teljesvér-donációk számbeli csökkenése. A pandémia miatt az egyébként is csökkenő donációs kedv tovább romlott, ugyanakkor a változatlanul magas klinikai vérfelhasználás miatt a vérkészletek, a tartalékok jelentősen beszűkültek. A jelen helyzetben tehát különösképpen fontos a korszerű, evidenciákon alapuló transzfúziós elvek minél szélesebb körű megismertetése és az észszerű transzfúziós gyakorlat meghonosítása. A transzfuziológiában a „Patient Blood Management” (PBM) elnevezéssel ismertté vált program – amelynek hazánkban elterjedt megfelelője „vértakarékos betegellátás” – Ausztráliából indulva széleskörűen épült be a rutin egészségügyi szolgáltatás mindennapi működésébe.

A PBM-koncepció

A számos szakma együttműködését igénylő, multidiszciplináris és multimodális PBM-koncepció alapvető célja a hemoglobinszint megőrzése, a véralvadási rendszer működésének optimalizálása, a vérvesztés csökkentése, a vörösvérsejtpótlás gyakorlatának észszerűsítése és az anémiatolerancia betegspecifikus optimalizálása az összesített kimenetel javítása érdekében. A fenti célok eléréséhez olyan, kifejezetten egyszerű intézkedésekkel közelíthetünk, mint a diagnosztikai vérvételi mennyiségek és gyakoriság csökkentése, a vörösvérsejt-koncentrátumok párosával adása helyett azok egyesével történő alkalmazása, illetve a restriktív transzfúziós küszöbértékek széles körű elfogadtatása. Az említett egyszerűbb beavatkozások mellett komplex változtatások is szükségesek, amelyek közé tartozik a jelentős vérzéssel járó elektív műtétek előtti anémiakivizsgálás és -korrekció helyi személyi, valamint tárgyi feltételeinek megteremtése, illetve a tevékenység beillesztése a helyi rutin betegellátási folyamatokba.

PBM-programok

A PBM-programok bevezetése a fejlett világ számos országában már évek óta halad előre pozitív eredményeket hozva a betegbiztonság javulása és a klinikai vérfelhasználás mérséklődése területén egyaránt (Shander). A PBM-szemlélet bevezetése szerepel az Egészségügyi Világszervezet (WHO) 2020–2023 közötti célkitűzései között, és az Európai Unió is ösztönzi tagállamaiban a programot, mivel a vértakarékos szemléletű betegellátás evidenciákon alapul, a program alkalmazása bizonyítottan hasznos, hozzájárulva a betegbiztonság és a klinikai kimenetel javításához (EU). Ugyanakkor a bevezetés előrehaladása nemcsak országok között, hanem országokon belül is heterogenitást mutat, mivel bármilyen változtatás megvalósításához kifejezett menedzseri motiváció, megfelelő intézményi erőforrás-allokáció és szisztematikus követés szükséges, ezen tényezők együttállása pedig nem szükségszerűen teljesül.

Hazai helyzet

Bár a vértakarékos betegellátási program alkalmazásának szükségessége a pandémia alatt még sürgetőbbé és hangsúlyosabbá vált, számos korlát nehezíti a hazai bevezetését, amelyek lebontása több feladatot is ad a döntéshozók, az egészségügyi finanszírozó, a kórházi menedzsment és a szakmák, szakterületek képviselői számára. A hazai gyakorlatban a PBM-szemlélet az elmúlt években elsősorban a korszerű véralvadás-menedzsment elterjedésében érvényesült (Babik 2013). A PBM-szemlélet további aspektusai mindmáig kevéssé jelentek meg a hazai klinikai gyakorlatban. Ennek elősegítése érdekében könnyen elvégezhető feladat a Transzfúziós Szabályzat megújítása, amelynek jelenleg hatályban lévő kiadása ugyan formailag 2016-os, de valójában a 2008-as Szabályzat második kiadásának változatlan utánnyomása, azaz tartalmilag a 2008. évi állapotot tükrözi. Ennek megfelelően a módszertani levél még csupán a preoperatív, perioperatív, intraoperatív és posztoperatív vérmentési eljárásokat ismerteti, mint a vértakarékosság lehetséges gyakorlatait, de nem jelennek meg a korszerű PBM-szemlélet további elemei. A Szabályzat korszerűsítésével párhuzamosan, annak kiegészítéseként a PBM-szemléletű, betegfókuszú klinikai transzfúziós szakmai irányelvek kidolgozása biztosíthatja annak lehetőségét, hogy a szakmaspecifikus sajátosságok és aktuális nemzetközi irányelvek figyelembevételével valósulhasson meg a klinikai transzfuziológiai betegellátás a belgyógyászati, a sebészeti, a nőgyógyászati, a gyermekgyógyászati és a sürgősségi szakterületeken. Az irányelveknek tartalmazniuk kell a vérkészítményekkel végzett szubsztitúciós terápia szakterület-specifikus alkalmazási indikációit, illetve a lehetséges alternatívákat és megelőzési lehetőségeket.

Preoperatív anémia megállapítása és korrekciója

A preoperatív anémia oki tényezőinek az elektív műtétek előtt megfelelő időben történő megállapítása és hatékony korrekciója a PBM-koncepció egyik kiemelt eleme. Az anémia hátterében álló, kiemelkedően leggyakoribb oki tényező, a vashiány diagnózisát alátámasztó laboratóriumi vizsgálatok egyszerűek, hiszen a rutin vérképvizsgálat mellett két paraméter, a transzferrinszaturáció és a ferritinszint meghatározására van szükség. A műtét előtti laborvizsgálatok igénylésében és kiértékelésében hazánkban az aneszteziológusoknak van kiemelt szerepe. A diagnosztikai és szükség esetén terápiás tevékenység műtéti időponthoz képest korábbi elvégzéséhez vezetői szándék és a szükséges erőforrások biztosítása szükséges. Az elektív műtét előtti kifejezett vashiány gyors és hatékony korrekciójának választandó módszere az intravénás vaspótlás. Az évtizedeken át a hazai gyakorlatban kizárólagosan használt, 5 ml oldatban összesen 62,5 mg vastartalmú nátrium-vas(III)-glükonáthoz (Ferlecit) képest kedvezőbbek a korszerű intravénás vaskészítmények, azaz a vas(III)-karboximaltóz (Ferinject) 50 mg/ml, a vas(III) kis molekulatömegű dextrán (Cosmofer) szintén 50 mg/ml, illetve a vas(III)-derizomaltóz (Monofer) 100 mg/ml koncentrációval (Auerbach). Az utóbbi, korszerűbb, magasabb koncentrációjú, azaz hatékonyabb vaspótlást lehetővé tevő készítmények közül a hazai forgalomban a vas-karboximaltóz terjedt el. A szer terápiás javallata a vashiány kezelését azzal a feltétellel tartalmazza, hogy az orális vaskészítmények hatástalanok, nem alkalmazhatók vagy a klinikai helyzet a vas gyors bejuttatását teszi szükségessé. Ennek alapján tehát a törzskönyvi indikáció lehetővé teszi a preoperatív anaemia kezelését vas-karboximaltózzal. A korszerűbb és hatékonyabb szer széles körű elterjedését ugyanakkor jelentősen akadályozza, hogy a kézirat leadásakor társadalombiztosítási támogatás hiányában a járóbeteg-ellátás keretében receptre csak teljes áron rendelhető, míg a fekvőbeteg-ellátásban a kórházi gyógyszerkeret terhére alkalmazható. A félórás, rövid infúzióban beadható készítmény jól tolerálható, kedvező a mellékhatásprofilja, és a szájon át történő vaspótlással szemben kiemelkedő hatékonysággal enyhíti vagy szünteti meg a vashiányt.

A HBCs rendszer problematikája

A PBM-szemlélet egyik fontos elemével, az észszerű vörösvérsejtpótlásra való ösztönzéssel ellentétes a hazai homogén betegségcsoport (HBCs) rendszerben évtizedek óta jelen lévő, a gasztrointesztinális vérzések ellátásának finanszírozására alkalmazandó besorolási elv: HBCs.5.0 verzió, 06M főcsoport 289B, 290C, 290D, 290E kódok (NEAK). Endoszkópos diagnosztika mellett, a kiegészítő aktivitás függvényében választható mindhárom kód tartalmazza a „több mint 2E transzfúzióval” kitételt. Ez azt jelenti, hogy a szabályos kódolás érdekében még olyan betegeknél is kötelező legalább 3 egység (E) vvs-koncentrátum beadása, akiknél kisebb mértékű a vérzés és nem áll fenn anémia, vagy csak kismértékben csökkent a hemoglobinszint, azaz a vérképparaméterek és a PBM-szemlélet alapján nem lenne indikált a vvs-pótlás. A jelenlegi táblázat nem tartalmaz olyan lehetőséget, hogy az ellátóhely a gasztrointesztinális vérzés ellátását vvs-transzfúzió nélkül, illetve 1E vagy 2E transzfúzióval kódolhassa. A PBM-szemléletre tekintettel szintén felülvizsgálandó a hematológiai betegségek 25 egység vérkészítményenként sávot ugró súlyszámbesorolása (17M főcsoport, 7720, 773A, 773B, 773C, 773D kódok). Az évekkel korábban megállapított, a transzfundált vérkészítmény mennyiségén alapuló besorolási elv helytállósága a jelenlegi onkohematológiai terápiás paletta, antivirális, antibiotikus, antifungális szerek korában megkérdőjeleződik. Kérdéses, hogy valóban a beadott vérkészítményegységek száma tükrözi-e legjobban az adott ellátás költségigényességét, vagy egy jól megtervezett és reprezentatív ráfordításvizsgálat alapján kellene-e az ilyen nagy költségű ellátások súlyszámértékét meghatározni.

A vérkészítmények térítési díjai

A hazai fekvőbeteg-ellátásban a vértranszfúziók kapcsán az ellátóhely rendeletben megállapított térítési díjat fizet az Országos Vérellátó Szolgálatnak (OVSz). A mintegy két évtizede változatlan térítési díjak nemzetközi összehasonlításban kiugróan alacsonyak. 1 E vörösvérsejt-koncentrátum fehérvérsejt-mentesítés nélkül 7319 Ft (19,2 EUR), míg fehérvérsejt-mentesítéssel („szűrés”) 15 000 Ft (39,4 EUR). Mivel a fejlett országokban már csak fehérvérsejt-mentesített készítmények hozzáférhetők, a következő térítési díjak az utóbbi hazai értékhez hasonlítandók: Németország: 92 EUR, USA: 145 EUR, Nagy-Britannia: 150 EUR, Svájc: 220 EUR. Megállapítható, hogy még a legkisebb díjtétel is mintegy 2,5-szerese a hazai értéknek. A hazai alacsony és évek óta változatlan térítési díjak nyilvánvalóan nem alkalmasak a folyamatosan emelkedő közvetlen költségek fedezésére. A PBM szempontjából viszont nagyobb probléma, hogy a tartós alulértékeltség nem teremti meg a motivációt a felhasználói (szolgáltatói) oldalon az észszerű vérkészítmény-felhasználásra, és a PBM-elvek szerinti változtatásokhoz szükséges befektetésekre. Finanszírozási és egészség-gazdasági probléma, hogy a vérkészítmények felhasználásához kapcsolódó költségek nem azonos kategóriában kerülnek könyvelésre azokkal a véralvadási aktivitást fokozó (ezáltal vérzésgátló) gyógyszerekkel, amelyekkel hatékonyan és kevesebb mellékhatással csökkenthető a perioperatív vérveszteség. Ily módon nem válik láthatóvá a véralvadás gyógyszeres elősegítésére fordított többletköltség kapcsán keletkező, a be nem adott vérkészítményekből adódó megtakarítás.

IRODALOM

1. Auerbach M. Treatment of iron deficiency anemia in adults. In: UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA. (letöltve 2022. 05. 13.)

2. Babik B, Fazakas J, Matusovits A et al. Perioperatív vérfelhasználás: közös kockázat, közös feladatok, közös felelősség. Orv Hetil. 2020;161(37):1545-1553.

3. European Commission Directorate-General for Health and Food Safety. Supporting Patient Blood Management (PBM) in the EU. A practical implementation guide for hospitals. Available from: https://op.europa.eu/en/publication-detail/-/publication/93e1bbbf-1a8b-11e7-808e-01aa75ed71a1/language-en.

4. http://www.neak.gov.hu/felso_menu/szakmai_oldalak/gyogyito_megeleozo_ellatas/adatbazisok/torzsek/torzsek

5. Shander A, Goobie SM, Warner MA et al. International Foundation of Patient Blood Management (IFPBM) and Society for the Advancement of Blood Management (SABM) Work Group. Essential Role of Patient Blood Management in a Pandemic: A Call for Action. Anesth Analg. 2020;131(1):74-85.