Új utak a rákgyógyításban
Dank Magdolnával, a Semmelweis Egyetem Belgyógyászati és Onkológiai klinikájának professzorával a wmn.hu beszélgetett.
A molekuláris diagnosztika még a közelmúltban is elsősorban magánegészségügyi intézményekben volt elérhető – a Nemzeti Egészségbiztosítási Alapkezelő (NEAK) csupán néhány olyan gén vizsgálatát finanszírozta, amelyekre volt közfinanszírozott célzott hatóanyag. Így azonban feltérképezetlenek maradhattak más hibás gének, illetve az úgynevezett rezisztenciagének is, amelyek csökkentik az alkalmazott készítmény hatékonyságát. Bővült-e a közfinanszírozottan vizsgálható gének köre?
A molekuláris patológiai leletek napi gyakorlatba kerülése forradalmi változásokat hozott a daganatos betegek kezelésében. Kiemelném például a tüdőrákot, ahol a molekuláris patológiai lelet alapján számos célzott terápia áll ma már – NEAK-finanszírozottan – rendelkezésre, és az immunonkológiai készítmények is a rutinellátás részét képezik. Egyre több ilyen gyógyszert alkalmazunk a daganatok kezelésében. A teljesség igénye nélkül: melanoma malignum (festékes anyajegyből kiinduló daganat), tüdőrák, veserák, tripla negatív emlőrák, fej-nyakdaganatok, hólyagrák – ahogy látható, egyre szélesebb a kör.
Fontos érteni, hogy kezelni a bizonyítékokon alapuló terápiákkal lehet, amelyekhez a klinikai vizsgálatok nyújtanak információkat. Új típusú vizsgálatok vannak, ahol már nem egy szervre irányul a gyógyszerfejlesztés, hanem például egy génhibára, amely kialakulhat bármely szervben.
Ezeket „kosárvizsgálatnak” nevezzük, mivel összegyűjtjük azokat a betegeket – függetlenül attól, hogy például a veséből, májból vagy emlőből indult-e a daganat –, akiknek egy speciális génmutációja van. Az így nyert ismeretek alapján lehet kimondani, hogy az adott génmutációra fejlesztett gyógyszer hatékony. Ez egyben a betegbiztonságot is jelenti.
A több száz génes vizsgálatokra alapozott gyógyszerválasztás nem a bizonyítékokon alapuló kezelést jelenti, hanem egy lehetőséget arra, hogy a konvencionális kezelésre nem reagáló daganat esetében génmutációt, és a génmutációra kifejlesztett gyógyszert lehessen találni. DE: ezek a gyógyszerek többnyire nem a „kosárvizsgálatokból” jönnek, hanem például azt tudjuk, hogy egy készítmény veserákban hatékony volt, ám ez még nem jelenti azt, hogy biztosan fog hatni a vizsgált emlőrákban. Vagyis lehetőségről, terápiás opcióról van szó.
Szerencsére a rutin molekuláris patológiai leletekben egyre több információ van. Így például van olyan vastagbélrákban, illetve hasnyálmirigyrákban szenvedő betegünk, aki az úgynevezett HER2-meghatározás után – HER2-génmutációról talán még egy laikus is tudja, hogy eddig csak a HER2-pozitív emlőrákok, majd később gyomorrákok esetében beszéltünk – az emlő- és a gyomorráknál alkalmazott HER2-gátló kezelést kapja. Megint csak a teljesség igénye nélkül: a HER2-, a BRAF-, az ALK-, a ROS1-meghatározás rendelkezésre áll, ahogy a tumorok PD-1 receptor- és MSI-státusa is. (BRAF, ALK, ROS1: génmutációk; PD-1: olyan fehérje, amely megakadályozza, hogy az immunrendszer azonosítsa és megtámadja a rákos sejteket; MSI, teljes nevén mikroszatellita: az emberi génállományban normálisan előforduló DNS-szekvencia, amelynek a hossza a hibajavító gének meghibásodása miatt megváltozhat, ez pedig daganat kialakulásához vezethet – a szerk.)
Az MSI-ről dióhéjban: a DNS-hibajavítással összefüggő hibákat – a mikroszatellita-instabilitás jelenlétét – is rutinszerűen lehet vizsgálni. Amikor MSI-állapot van, függetlenül attól, hogy melyik szervből indult a daganat, immunterápiás ellátásra van lehetőség, ami NEAK-finanszírozott. Legújabban pedig az NTRK génfúziós meghatározás is a kezünkben van, és itt is tumortípustól függetlenül lehet nagyon hatékony, úgynevezett célzott terápiát alkalmazni. De még mielőtt valaki azt gondolná, hogy nagyszámú kezelés zajlik NTRK-gátlóval, fontos tudni, hogy az NRTK génfúzió az összes tumor kevesebb mint egy százalékában található meg – persze, ha szervi bontásban nézzük, akkor már más százalékokat kapunk, például a tüdőrákok két százalékában található NRTK génfúzió.
A Magyarországon elérhető célzott gyógyszerek közül hozzávetőlegesen mennyi közfinanszírozott, és mennyi „teljes áras”?
Arról, hogy a törzskönyvezett onkológiai készítmények milyen arányban vannak finanszírozva, nem tudok pontos adatokat mondani, ez ügyben a NEAK az illetékes. Az immunterápiák széles körű hozzáférhetőségét azonban mindenképpen pozitívnak és nagy eredménynek tartom. Nyilván a kezelőorvosok és a betegek is azt szeretnék, ha minden újonnan törzskönyvezett gyógyszer azonnal a napi rutin részesévé válna – ez azonban a nálunk „gazdagabb” országokban sincs így.
Ha a páciens betegségére van is célzott gyógyszer, azért még szükség van valamilyen hagyományos terápiára is?
Az onkológiai kezeléseket – nagyon pontosan szabályozva – az úgynevezett irányelvekben írták le. Ez teszi lehelővé, hogy a különböző országokban egységesen kezeljék a pácienseket. Korábban részleteztem, hogy mit jelent a bizonyítékokon alapuló gyógyítás. Ezt mindig szem előtt kell tartani a betegbiztonság betartása miatt. Mondok egy példát: az egyik biológiai készítmény az áttétes vastagélrákban hatékony volt, azonban az úgynevezett korai estekben nem mutatott hatékonyságot. Ezeket az adatokat mind össze kell gyűjteni – és attól, hogy ismert egy génhiba, és van egy hozzárendelt gyógyszer, még nem tudjuk megmondani a leghatékonyabb terápiát az adott esetre. Fontos, hogy a több száz génes eredményeken alapuló esetek kimenetele átlátható és nyilvános legyen, így – jelentős mennyiségű adat áttekintésével – egyre precízebben tudunk majd megfelelő, személyre szabott terápiát adni.
