Új eredmények és lehetőségek a daganatok sugárkezelésében

Intenzitásmodulált sugárkezelés („intensity-modulated radiotherapy”, IMRT)

Az IMRT továbblépést jelent a hagyományos, úgynevezett 3 dimenziós, konformális besugárzáshoz képest, mivel alkalmazása esetén nemcsak a betegre irányított sugárnyaláb alakját és irányát tudjuk a daganat térbeli kiterjedésének megfelelően alakítani, hanem a sugárnyalábon belüli intenzitást is tetszőlegesen változtathatjuk. Ezzel a dóziseloszlás minősége tovább javul, aminek köszönhetően a daganatra leadott sugárdózis emelhető, míg a környező egészséges szövetek sugárterhelése – és ezzel a kezelés mellékhatásai – csökkenthetőek. Az úgynevezett inverz besugárzás-tervezéssel előírhatjuk a besugárzandó céltérfogat és a rizikószervek dózisait, amiket figyelembe véve készíthetjük el az adott anatómiai szituációra legmegfelelőbb besugárzási tervet.

A múltban az IMRT napi rutinba való bevezetésének viszonylagos gátja volt, hogy a kezelések hosszú időt – kezelésenként akár 20–30 percet – vettek igénybe, mivel a bonyolult intenzitásprofilú besugárzási terv sokszor csak 60–80 statikus mező egymást követő használatával („step-and-shoot” technika) volt leadható. Az utóbbi években két technikai fejlesztésnek köszönhetően a modern lineáris gyorsítókon az IMRT-hez szükséges kezelési idő jelentősen (6–10 percre) rövidült.

A felhasználóbarát fejlesztéseknek köszönhetően az utóbbi két évtizedben az IMRT világszerte rutinkezeléssé vált a legtöbb daganatos lokalizációban. Az IMRT általános elterjedése ellenére a mai napig mindössze 5 randomizált vizsgálat eredményeit közölték, amik igazolták az IMRT alkalmazásának klinikai előnyeit. Két tanulmányban az IMRT a fej-nyaki régió daganatainál a parotis megkímélésével jelentősen csökkentette az akut mukozitisz, illetve a korai és késői xerosztómia arányát. Három vizsgálat igazolta, hogy emlődaganatok sugárkezelésekor az IMRT csökkenti az akut (dermatitisz és nedves hámleválás) és késői (teleangiektázia és fibrózis) mellékhatások arányát, ami által a kozmetikai eredmények is javulhatnak.

Bár prosztataráknál randomizált tanulmányok eredményeire még nem támaszkodhatunk, de retrospektív tanulmányokban az IMRT jelentősen csökkentette a közepes és súlyos végbél-toxicitás előfordulási gyakoriságát. Más daganat lokalizációkban (tüdő, méhnyak és végbélnyílás) is kevesebb akut mellékhatásról számoltak be IMRT alkalmazásával. Az igazoltan jobb mellékhatásprofil miatt az IMRT a jobb helyi daganatmentességet és túlélési eredményeket igazoló eredmények hiányában is „de facto” standard kezelésnek tekinthető.

Képvezérelt sugárkezelés („image-guided radiotherapy”, IGRT)

A besugárzás pontosságának további javítását szolgálják azok az új, képvezérelt besugárzási technikák, melyek segítségével csökkenteni tudjuk a napi beállítási pontatlanságból és a besugárzás alatti külső és belső szervelmozdulásokból eredő szisztematikus és véletlenszerű hibákat. Az IGRT lényege, hogy a besugárzó helyiségben közvetlenül a sugárterápia napi kiszolgáltatása előtt végzett képalkotás segítségével detektáljuk a pontatlanságokat, korrigáljuk azokat, így biztosítjuk a tervezettnek megfelelő dózis leadását. Az IGRT tehát a modern sugárterápiában a minőségbiztosítás egyik legfontosabb eszköze.

A képvezérlés végezhető bizonyos esetekben ultrahanggal (BATCAM), illetve hagyományos elektronikus mezőellenőrző eszközzel, de a modern besugárzó készülékek már integrált CT vagy „cone-beam” CT berendezésekkel felszerelve biztosítják a megfelelő lágyrészfelbontású metszet-képalkotás kezelési pozícióban történő elvégzését.

A sugárkezelés pontosságának biztosításán kívül a képvezérlés révén új kezelési eljárásokat vezettek be: lehetővé vált a sztereotaxiás sugársebészet invazív keret nélküli elvégzése, illetve a koponyán kívüli sztereotaxiás sugárkezelések bevezetése – többek között a gerincvelő, a máj, a prosztata és a tüdő daganatai esetén. A legbátrabb reményeket is felülmúlja, hogy a korai (T1-2 N0 M0) tüdődaganatok kezelésében a legújabb képvezérelt, 4D légzésszinkronizált, hipofrakcionált sztereotaxiás sugárkezelés gyakorlatilag a műtéttel azonos eredménnyel alkalmazható.

Magyarországon a sugárterápiás centrumok többségében jelenleg még nem végeznek sem IMRT-t, sem IGRT-t, mivel jelenleg összesen két erre alkalmas besugárzó készülék áll rendelkezésre. Az egyiken, az Országos Onkológiai Intézetben (OOI) 2009. óta végezzük rutinszerűen a képvezérelt sugárkezeléseket, míg az IMRT-t az emlő- és prosztataráknál vezettük be. 2011-ben válogatott esetekben elkezdtük a fej-nyaki daganatok intenzitásmodulált besugárzását is. A Pécsi Tudományegyetem újonnan telepített lineáris gyorsítóján 2011 óta van lehetőség a legmodernebb sugárterápiás technikák bevezetésére.

A folyamatban lévő EU-s fejlesztések révén remélhető, hogy a következő években a többi sugárterápiás centrumban is megteremtődnek az IGRT és IMRT bevezetésének szakmai és személyi feltételei. A géppark modernizálásán kívül ehhez azonban szükség lesz a költségesebb új sugárterápiás technikák finanszírozásának biztosítására is.

Képvezérelt brachiterápia

A külső besugárzás mellett a közelbesugárzás (brachiterápia) is egyre inkább támaszkodik a képalkotók nyújtotta információkra. A prosztatarák UH-vezérelt, nagy dózisteljesítményű brachiterápiáját az OOI-ben 2001-ben vezettük be. A kezelés a külső besugárzás utáni dóziskiemelésre alkalmas nagy kockázatú prosztatarákos betegeknél.

Alacsony és válogatott közepes kockázatú betegek kezelésére az egyedüli brachiterápia is kiválóan alkalmas, aminek egynapos kezeléssel, spinális érzéstelenítésben, jód-125 izotópok permanens implantációjával végezhető formáját 2008-ban vezettük be az OOI-ben. Megfelelő indikációval a módszer a radikális műtét (prosztatektómia) egyenértékű alternatívája. A magyar prosztatarákos betegek kezelésében nagy előrelépést jelentett, hogy az OEP 2011-től hazánkban is biztosítja a kezelések finanszírozását.

Az emlődaganatok brachiterápiáját ma már ugyancsak CT vezérléssel végezzük. A gyorsított részleges emlőbesugárzás egyre inkább elfogadottá válik az alacsony rizikójú emlődaganatok műtét utáni sugárkezelésében. Mind az USA-ban, mind Európában megjelentek azok az irányelvek, amelyek alapján meghatározhatóak azok a betegcsoportok, ahol a tumorágy 4–5 napos sugárkezelése az öthetes teljes emlőbesugárzás alternatívája lehet.

A méhnyakrák brachiterápiájában az MR képalkotás segít a kezelések optimalizálásában. Sajnos Magyarországon ennek feltételei még nem adottak, mivel a korlátozott számú MR készülék kapacitását a diagnosztikus igények teljesen kitöltik.

PET/CT alapú besugárzástervezés

A képfúziós technikákkal és a PET/CT alapú besugárzástervezéssel lehetőség nyílik a céltérfogat meghatározásánál az anatómiai információkon kívül a daganat biológiai aktivitásának figyelembe vételére, az úgynevezett biológiai céltérfogat meghatározására. A PET/CT alapú besugárzástervezés klinikai előnye a tüdődaganatok kezelésében már igazolást nyert, de számos más lokalizációban (limfómák, gliomák, fej-nyaki, prosztata- és kismedencei tumorok) vizsgálják a funkcionális és molekuláris képvezérléssel végzett besugárzás lehetséges előnyeit. Az FDG-PET mellett számos más jelölő izotóp alkalmazásának lehetőségét is vizsgálják. Magyarországon a PET/CT vizsgálatok elérhetőek, de a hazai szakmai konszenzus konferenciák ajánlásai ellenére sem befogadott az FDG-n kívüli izotópok használata. Az FDG PET/CT sugárterápiás felhasználásának pedig gátat szab, hogy a besugárzástervezés céljára végzett vizsgálatokat az OEP továbbra sem finanszírozza.

A teljes cikk a Medical Tribune 2012. évi 11. számában olvasható