Szisztémás immunbetegségek pulmonológiai vonatkozásai

Légzőszervi érintettség autoimmun betegségekben

A légzőrendszer valamennyi szisztémás autoimmun betegségben érintett lehet. Egyes kötőszöveti betegségekben a tüdőérintettség lehet a kórkép első tünete, így például a szisztémás lupus erythematosus (SLE) gyakran kezdődik serosus pleuritissel (1). Nem lehet eléggé hangsúlyozni a fizikális vizsgálat szerepét, hiszen az ízületi duzzanat, a melegség, erythema, az ujjak duzzanata, az ujjbegyhegek észlelése, valamint a fényérzékenység felveti a klinikusban a pulmonalis folyamat hátterében álló szisztémás betegség lehetőségének gyanúját. A klinikai gyanút tovább erősítheti az autoantitestek jelenléte. Már diagnosztizált kötőszöveti betegség (connective tissue disease, CTD) szervi érintettségeinek felmérése során is igazolódhat tüdőérintettség, ekkor az immunológus a tüdőérintettség kiterjedése, illetve a funkcionális károsodás felmérése és a terápiás konzekvencia megítélése céljából irányítja pulmonológushoz a beteget. Amennyiben az autoimmun betegség tüdőérintettséggel párosul, úgy annak rendszeres ellenőrzése, valamint az immunszuppresszív kezelésre adott válasz felmérése tüdőgyógyászati konzíliumot igényel. A szisztémás autoimmun kórképek leggyakoribb pleuropulmonalis manifesztációi közé tartozik a felső légúti szűkület, a pleuritis, az interstitialis tüdőbetegségek (akut és krónikus pneumonitis, tüdőfibrosis), a bronchiolitis obliterans szervülő pneumoniával (BOOP), a vascularis pulmonalis kórképek (pulmonalis embolizáció, pulmonalis hypertonia, vasculitisek), a légzőizom-diszfunkció, illetve az akut alveolaris haemorrhagia, valamint az infektív komplikációk (1. ábra). 

1. ábra: A leggyakoribb szisztémás autoimmun kórképek pleuropulmonalis manifesztációinak előfordulása (a + jel az adott pleuropulmonalis érintettség gyakoribb előfordulását jelzi)

Rövidítések: SLE − szisztémás lupus erythematosus, RA − rheumatoid arthritis, SSc − szisztémás sclerosis, PM/DM − polymyositis/dermatomyositis, NSIP − nem specifikus interstitialis pneumonia, UIP − usual interstitialis pneumonia, BOOP − bronchiolitis obliterans szervülő pneumoniával, LIP − lymphocytás pneumonitis.

A tüdőgyógyászati vizsgáló módszerek diagnosztikai jelentősége

A tüdőgyógyászati vizsgáló módszerek az autoimmun betegségek pleuropulmonalis manifesztációi közötti differenciáldiagnosztikát segítik. A pleurapunctatum kémiai, bakteriológiai és citológiai analízise az autoimmun serositisek és az infektív eredetű pleuritisek elkülönítését segíti, a mellkasi átvilágítás és a rekeszmozgás ultrahangos vizsgálata a nehézlégzés hátterében álló rekeszizom-diszfunkciót igazolhatja. A légzésfunkciós vizsgálat és a diffúziós kapacitásvizsgálat alapján az interstitialis tüdőmanifesztáció által okozott funkcionális károsodás mértéke ítélhető meg. A tüdő nagy felbontású komputertomográfiás (HRCT) vizsgálata segítségével a kötőszöveti betegséghez társuló interstitialis tüdőbetegség (CTD-ILD) mintázata és a tüdőérintettség kiterjedésének mértéke határozható meg. A bronchoalveolaris lavage mikrobiológiai vizsgálata és sejtösszetételének vizsgálata az infektív komplikációk kizárása mellett a CTD-ILD és az idiopathiás pneumonitisek elkülönítését segíti, és ennek alapján az ILD várható terápiás válaszadása is megítélhető. A szoliter pulmonalis gócárnyékok diagnosztikája invazív pulmonológiai vizsgálatokat igényelhet, így például transzbronchiális vagy transzthoracalis tüdőbiopsziát. A pulmonalis nodulus pulmonológiai módszerekkel történő szövettani verifikációja kiemelkedő jelentőségű a CTD-ILD-hez társuló malignitás kedvezőtlenebb kimenetele miatt (3, 4). 

A multidiszciplináris ILD-teamek jelentősége az autoimmun betegségekhez társuló interstitialis tüdőbetegségek diagnosztikájában

A nemzetközi gyakorlatnak és irányelveknek megfelelően a hazai pulmonológiai fekvőbeteg-intézetekben is működnek ILD-centrumok, ahol multidiszciplináris szakértők (radiológusok, immunológusok, patológusok) dolgoznak együtt (5). Az ILD besorolása – ugyanis közel 300 interstitialis tüdőbetegség ismert – a multidiszciplináris team résztvevőinek együttes döntése alapján történik a klinikum, radiomorfológia és a rendelkezésre álló patológiai és immunszerológiai adatok alapján (6). A HRCT mintázat alapján CTD-ILD-ben a leggyakrabban NSIP fordul elő, és a subpleuralis tér megkíméltsége jellemző (7). Az adott terápia mellett jelentkező radiológiai és klinikai változás alapján terápiamódosítás javasolható.

A CTD-ILD kezelésének terápiás elvei

Tekintettel arra, hogy az autoimmun kórképek egyidejűleg több szervrendszert érintenek, a terápia alapját a betegség immunológiai aktivitásának és az egyes szervek érintettségének a feltérképezése jelenti. A tüdő – mint létfontosságú szerv – érintettsége, valamint a betegség progressziója az autoimmun betegségek mortalitásának meghatározó tényezője. A terápiás cél a CTD-ILD progressziójának lassítása, illetve a légzési elégtelenség kialakulásának elkerülése. A terápiás döntést a beteg pulmonalis tünetei (terheléses vagy nyugalmi nehézlégzés), a tüdőérintettség kiterjedése, a funkcionális állapot (beszűkült tüdőtérfogatok, csökkentlsorolt paraméterek követés alatti rosszabbodásának észlelése befolyásolja. Az antiinflammatorikus, endothel, fibroblast és leukocyta sejtfunkciókat befolyásoló szisztémás szteroidkezelés leggyakrabban immunszuppresszív kezeléssel (ciklofoszfamid, mikofenolát-mofetil, azatioprin) kombináltan csökkentheti hatékonyan az alveolitist. A konvencionális terápiák ellenére progrediáló CTD-ILD-ben már vannak kedvező eredmények biológiai terápiák vonatkozásában (rituximab), illetve több készítmény hatékonysága is klinikai vizsgálat alatt áll, ilyen a tocilizumab és az abatacept (8). Az antifibrotikus készítmények, mint a nintedanib vagy pirfenidon, idiopathiás pulmonalis fibrózisban bizonyították progressziót mérséklő hatásukat. A multi-tirozinkináz-inhibitor nintedanib SSc-ILD-ben 52 hét alatt mérsékelte a forszírozott vitálkapacitás-csökkenést (SENSCIS™), így törzskönyvezték a készítményt SSc-ILD-ben. A nintedanib hatékony terápiának bizonyult progresszív fibrotizáló ILD (PF-ILD)-ben is (ide tartoznak a CTD-ILD progresszív formái is), ezért várhatóan mind a progresszió mérséklése, mind az akut exacerbációk és a halálozás csökkentése miatt is bevonul a napi klinikai gyakorlatba (9). SSc-ILD-ben a mikofenoláttal kombinált pirfenidonkezelés hatékonysága jelenleg klinikai vizsgálat alatt áll (scleroderma lung study III), és emellett RA-ILD-ben placebokontrollált klinikai vizsgálat eredményeit is várjuk.    

A nem farmakológiai terápiás lehetőségek, mint például az otthoni oxigénkezelés, légzőtorna, légzőszervi rehabilitáció, illetve a védőoltások alkalmazása ugyancsak fontos kiegészítő lehetőségeket biztosítanak.

1. ábra: Szisztémás sclerosisos beteg tüdőérintettségének (SSc-ILD) HRCT-képe. Mindkét oldalon tejüveghomály és reticulatio látható a subpleuralis tér megkíméltségével. Nem specifikus interstitialis pneumonia (NSIP) képének megfelelő tüdőmanifesztáció.

IRODALOM

1. Ip H, Sivakumar P, McDermott EA, et al. Multidisciplinary approach to connective tissue disease (CTD) related pleural effusions: a four-year retrospective evaluation. BMC Pulm Med. 2019;19(1):161.
2. Müller V. Autoimmun tüdőbetegségek. in Losonczy Gy. − Müller V. − Horváth G. − Tamási Lilla: Pulmonológia, 2020, Medicina, Budapest.
3. Choi WI, Lee DY, Choi HG, Lee CW. Lung Cancer development and mortality in interstitial lung disease with and without connective tissue diseases: a five-year nationwide population-based study. Respir Res. 2019; Jun 10;20(1):117.
4. Watanabe S, Saeki K, Waseda Y, et al. Lung cancer in connective tissue disease-associated interstitial lung disease: clinical features and impact on outcomes. J Thorac Dis. 2018; Feb;10(2):799−807.
5. Bohács A, Karlóczai K, Kerpel-Fronius A. Az idiopathiás pulmonalis fibrosis (IPF) korszerű diagnosztikája. 3. rész. Lege Artis Medicine 2018;8(06−07).
6. Furini F, Carnevale A, Casoni GL. The Role of the Multidisciplinary Evaluation of Interstitial Lung Diseases: Systematic Literature Review of the Current Evidence and Future Perspectives. Front Med (Lausanne). 2019; Oct 31;6:246.
7. Tárnoki D, Tárnoki Á, Karlinger K, Monostori Zs. Az interstitialis tüdőbetegségek képalkotása multidiszciplináris kitekintéssel. 2019, Medicina, Budapest.
8. Jee AS, Corte TJ. Current and Emerging Drug Therapies for Connective Tissue Disease-Interstitial Lung Disease (CTD-ILD). Drugs 2019;79:1511–1528.
9. Distler O, Highland KB, Gahlemann M, et al. Nintedanib for systemic sclerosis–associated interstitial lung disease. N Engl J Med. 2019;380(26):2518−2528.
10. Flaherty KR, Brown KK, Wells AU, et al. Design of the PF-ILD trial: a double-blind, randomised, placebo-controlled phase III trial of nintedanib in patients with progressive fibrosing interstitial lung disease. BMJ Open Respir Res. 2017;4(1):e000212.