Quo vadis diabetologia? – Hagyomány és innováció a cukorbeteg-ellátásban

Sokan mondják, hogy a 2025-2026-os esztendő egyfajta „visszafordíthatatlan korszakhatár” a cukorbetegség kezelésében a gyógyszeres és technológiai robbanás nyomán. Valóban most éljük át a szakma legnagyobb paradigmaváltását, vagy ez is csak egy a sok fontos lépcsőfok közül?

A fejlődés valójában folyamatos, mind az elméleti tudásunk, mind a klinikai kutatások és a digitalizáció terén, ugyanakkor tény, hogy ez a folyamat rendkívüli módon felgyorsult, hiszen a kutatási eredmények ma már rekordidő alatt válnak elérhetővé a klinikusok és a betegek számára. Ha igazi korszakhatárt keresünk, én egy-két évtizeddel korábbra tekintenék vissza.

Mint utóbb kiderült, meghatározó momentum volt a híressé vált Nissen és Wolski-féle tanulmány 2007-ben, amely rámutatott, hogy a széles körben használt roziglitazonnak súlyos kardiovaszkuláris mellékhatásai lehetnek. Ez óriási vihart kavart a szakmában és a sajtóban egyaránt. Bár a szert később az Egyesült Államokban részben rehabilitálták, a bizalom megrendült, és ennek egyenes következményeként az amerikai (FDA), majd az európai (EMA) gyógyszerhatóságok is kötelezővé tették, hogy új antidiabetikum csak akkor kerülhet piacra, ha kardiovaszkuláris biztonsági vizsgálatokkal igazolják, hogy az adott készítmény ebből a szempontból biztonságos.

A következő, meghatározó határkő 2015 volt, az SGLT-2 gátló empagliflozinnal végzett EMPA-REG OTUCOME tanulmány publikálása. A klinikai vizsgálat nemcsak a kardiovaszkuláris biztonságosságot igazolta, hanem váratlanul kimutatta, hogy a szernek kifejezetten kedvező kardiovaszkuláris és renális hatásai is vannak. Nem csupán „nem rosszabb” (non-inferior) volt  a placebóval szemben, hanem „jobbnak” (superior) bizonyult a vaszkuláris és renális szövődmények alakulása terén. Ez nem várt, és jó értelemben véve megdöbbentő eredmény volt. A korábbi, DPP-4-gátlókkal végzett  vizsgálatok ugyanis a biztonságosságot igazolták, de előnyt nem lehetett kimutatni.  

A klinikai vizsgálatok 2015 után kezdtek eltolódni abba az irányba, hogy már tervezetten a szuperioritás igazolása lett a cél. Fontos adat volt, hogy 2016-ban a GLP-1-reeptor-agonista liraglutiddal végzett kardiovaszkuláris tanulmány (LEADER) több végpontban a non-inferioritáson túlnyúló szuperioritást igazolt. Később a klinikai kutatások kicsit túlnőttek a diabetológián és kiterjedtek a kardiológia és nefrológia területére is. Ma már ott tartunk, hogy az SGLT-2-gátlók regisztrációt nyertek a szívelégtelenség és az idült vesebetegség kezelése terén, függetlenül a 2-es típusú diabetes jelenlététől vagy hiányától. A szelektív GLP-1-receptor-agonisták a kardiovaszkuláris előnyön túlmutatóan a túlsúly/elhízás kezelésében is egyre gyakrabban alkalmazott készítményekké váltak. A hazai gyakorlatban egy-két éve szerzünk tapasztalatok a GIP/GLP-1-receptor duális agonista tirzepatiddal 2-es típusú diabetesben és elhízásban. Gyakorló diabetológusként azt látom, hogy a 2-es típusú diabetes farmakoterápiája gyökeresen megváltozott az elmúlt másfél-két évtizedben. Ma már olyan készítményeink vannak, amelyek az antihyperglykaemiás hatáson túl kardiovaszkuláris és renális szempontból is előnyt biztosítanak a betegek számára. Fontos az is, hogy több készítmény testsúlycsökkentő hatása is jelentős, hiszen a 2-es típusú cukorbetegek nagy részének komoly gondot okoz a testsúlyfelesleg menedzselése.

Az Amerikai Diabétesz Társaság (ADA) 2026-os szakmai irányelve egyértelműen a GLP-1-receptor-agonsiták és SGLT-2 gátlók korai és széles körű alkalmazását ajánlja 2-es típusú diabetesben. Hogyan tudja ezt a magyar protokoll követni, és várható-e a közeljövőben a hazai szakmai irányelvek olyan szintű frissítése, amely még hangsúlyosabbá teszi ezeket a szereket?

Az ADA irányelvét (Standards of care in diabetes) minden évben frissítik, hogy naprakész maradjon. Már 2023-ban rögzítették, hogy a nagy kardiovaszkuláris vagy renális kockázatú betegeknél ezeket a szereket preferálni kell. A hazai rendszer – ha némi időbeni csúszással is – követi ezt a fejlődést. Jelenleg dolgozunk az idei évben lejáró hazai irányelv megújításán, az alapelveket éppen az elmúlt hetekben fektettük le. A nemzetközi ajánlásokat alapul véve a magyar irányelv is mindig igyekezett naprakész lenni. Éppen ezért nyilvánvaló, hogy a 2023-ben megjelent, előző irányelvünket ki kell egészítenünk olyan újdonságokkal, mint a tirzepatid, és sokkal hangsúlyosabb szerepet kell kapnia a testsúlymenedzsmentnek is az ellátásban.

A GLP-1-receptor-agonista készítmények bizonyítottan csökkentik a kardiovaszkuláris és vese-szövődmények kockázatát, ami hosszú távon komoly megtakarítás az államkasszának, ugyanakkor a jelenlegi támogatási rendszer szűk keresztmetszetet jelent. Eljöhet az a pont, ahol az egészség-gazdaságtani érvek felülírják a rövid távú költségvetési korlátokat, és szélesebb körben is lesz támogatás?

Az egészségbiztosító nehéz feladata biztosítani a támogatást, de keretek között tartani a kiadásokat. A túlsúlyos/elhízott betegek száma – ez Magyarországon a felnőtt lakosság közel 60 százaléka! – olyan mértékű, hogy nálunk gazdagabb országok sem bírnák el a teljes körű finanszírozást. Ugyanakkor a hazai helyzet nem rossz. A DPP-4 gátlókat például kiemelték a szigorúbb körből, a háziorvos is szabadon felírhatja ezeket normatív támogatással, a költség a beteg számára nem szokott financiális nehézséget okozni.

Könnyítették az SGLT-2 gátlók felírhatóságát is. Míg korábban csak szakorvos kezdeményezhette ezeket a terápiákat támogatással, ma már a háziorvos is felírhatja emelt támogatással, 2-es típusú diabetesben szenvedők számára. Bizonyos feltételek mellett idült vesebetegség vagy szívelégtelenség esetén nem cukorbeteg kardiológiai vagy vesebeteg páciensek számára is elérhetőek. A szelektív GLP-1-receptor-agonistáknál azonban más a helyzet. A készítmények viszonylag drágák, ezért 2-es típusú diabetesben a terápia kezdeményezése szakorvosi javaslathoz kötött, a feltételek ebben az évben valamelyest módosultak.  Egészen más kategóriát jelent az elhízás farmakoterápiás kezelése szemaglutiddal vagy tirzepatiddal. Ezeket a gyógyszereket ebben az indikációban nem támogatja a társadalombiztosítás, a gyógyszertárban teljes áron kell azokat az érintetteknek megvenni, a havi kezelési költség pedig megterhelő, több tízezer forint. Ismerve a hazai helyzetet, jelenleg nem lehet megjósolni, hogy ezen a téren mikor lesz elmozdulás.

Forradalmi a tirzepatid vagy a szemaglutid bevonulása a terápiába, a kutatások viszont azt mutatják, hogy a gyógyszer elhagyása után a súlyfelesleg jelentős része visszatérhet. Fel kell-e készíteni a betegeket arra, hogy a modern metabolikus szerek (GLP-1 RA-k, kettős agonisták) valójában élethosszig tartó krónikus terápiát jelentenek, hasonlóan a vérnyomáscsökkentőkhöz?

A szemléletünk alapvetően megváltozott. A szemaglutid és a tirzepatid itthon is megkapta a regisztrációt 2-es típusú diabéteszre és elhízásra is, de fontos a fokozatos dózisemelés a mellékhatások elkerülése érdekében. A nagy kérdés a „hogyan tovább”, a sikeres kezelés után. Az adatok azt mutatják, hogy ha a beteg abbahagyja a kezelést, a leadott súly fokozatosan visszaemelkedik, és vele együtt a szövődmények kockázata is nő. Jelenleg még nincs egyértelmű bizonyítékunk a hosszú távú fenntartó stratégiára, valószínűleg egy alacsonyabb fenntartó dózis lesz a megoldás. A kutatások most arra fókuszálnak, hogyan tartsuk meg az elért eredményt. Emellett a nagy gyógyszercégek teljes erővel dolgoznak a tablettás, egyszerű kémiai vegyületek előállításán, amelyeknek az ára feltehetően töredéke lenne az injekcióknak, és a betegek is preferálnák. Ez hozhat majd áttörést a hozzáférhetőségben.

Hová vezethet társadalmi szinten az a szemlélet, hogy a túlsúlyra van egy „csodatabletta” vagy injekció? Nem tart attól, hogy a gyógyszeres megoldás hitelteleníti az életmód-terápia fontosságát, és egy olyan jövő felé mutat, ahol a prevenció helyett a gyógyszeres korrekció válik normává?

Az elhízás valódi népegészségügyi csapás, amire korábban nem volt érdemi gyógyszerünk, ma már van. A 2-es típusú cukorbetegeknél ezek a szerek elhozhatják a remissziót, visszafelé lehet lépni a gyógyszerelésben, de akár el is hagyható az inzulin, vagy a társbetegségekre szedett más orvosságok. Gondoljunk bele, mekkora lépés ez egy betegnek: napi négy szúrás helyett csak heti egy, vagy akár naponta egy tabletta!

Nem szabad elfelejteni: ha küzdünk az elhízás ellen, a cukorbetegség ellen is küzdünk. A prediabéteszben a testsúlycsökkenés meg tudja állítani a folyamatot, a beteg visszaléphet a normoglikémia felé. De mindez egyben társadalmi feladat is. Az egészséges életmód, a mozgás és a helyes táplálkozás nem megkerülhető. Sokan nem számítják étkezésnek a tévé előtti nassolást, pedig hízni csak kalóriatöbblettől lehet, a fogyáshoz viszont nagy önfegyelem és kitartás szükséges, és olykor a járulékos költségek is jelentősek. A cél az lenne, hogy megőrizzük az egészséget, ne csak utólag korrigáljunk gyógyszerekkel.

Van-e ma Magyarországon realitása annak, hogy multidiszciplináris csapat – dietetikus, pszichológus, gyógytornász – segítse a testsúlycsökkentést, vagy marad a „felírjuk a receptet és magára hagyjuk a beteget” gyakorlata?

Az első és legfontosabb alapfeltétel minden esetben a beteg együttműködése. A modern terápia menedzselése nyugodtan tartható háziorvosi szinten, de kellenek a kardiometabolikus ambulanciák is a komplex esetek ellátásához. A hazai ellátórendszer „kapuőre” – ideális esetben – a családorvos, az ő feladata a rábízott lakosság gondozása. A praxisközösségek jó megoldást jelenthetnének arra, hogy a szakdolgozói háttér – dietetikus, gyógytornász – is elérhető legyen a páciensek számára, hogy ne maradjon magára a beteg a receptjével.

Míg korábban a digitalizáció kimerült az okos glükózmonitorokban, a 2026-os trendek már az AI-alapú döntéstámogató rendszerekről és a prediktív algoritmusokról szólnak, amelyek képesek megjósolni a hipoglikémiát vagy javaslatot tenni a dózisra. Mennyire bízhatunk meg ezekben az algoritmusokban, és hol marad az orvos felelőssége a „fekete doboz” döntései mögött?

Nemcsak az életkoromból, hanem szemléletemből adódóan is „klasszikus”, a hagyományokat őrző belgyógyásznak tartom magamat. Alapelvem, hogy a panaszt meg kell hallgatni, a beteget meg kell vizsgálni, ahogy azt nekünk annak idején a professzoraink tanították. A technológia ezt nem szoríthatja háttérbe. Vannak területek, például az orvosi képalkotás vagy az előszűrés, ahol a mesterséges intelligencia kiválóan teljesít, de a közvetlen klinikai betegellátásban kevesebb segítséget nyújt és nem helyettesítheti az orvos-beteg találkozót.

A vércukor-önellenőrzést viszont alapjaiban forradalmasította a technológia, az 1-es típusú cukorbetegeknek szinte kötelező a szenzorhasználat, az inzulinpumpák egyre okosabbak, algoritmusok számolják a szénhidrátot akár egy ételfotó alapján. Riasztási funkcióval rendelkeznek, növelve a kezelés biztonságosságát. Ezek nagyszerű lehetőségek és komoly előrelépést jelentenek, elsősorban az 1-es típusú gyermekek és felnőttek számára.

A felnőtt cukorbeteg-gondozásban a távvizitet a kényszer szülte, hasznos megoldás volt a Covid-pandémia idején, azonban napjaink gyakorlatában ez a módszer csak szűk körben, együttműködő, gondozott cukorbetegeknél válthat ki egy-egy személyes vizitet. Az orvosi döntés előtt mindig mérlegelni kell a lehetséges lépéseket, az ezzel kapcsolatos felelősség nem ruházható át egy algoritmusra.

A mesterséges intelligencia és a precíziós medicina korában lát-e esélyt arra, hogy a közeljövőben biomarkerek alapján válasszunk a GLP-1-receptor-agonisták, SGLT-2- vagy DPP-4-gátlók között, és már az első viziten eldőlhessen, melyik betegnél melyik molekula lesz a leghatékonyabb?

Ez ma még inkább futurológia, remek témája lehet egy PhD-dolgozatnak, és ezek a kutatások gyarapíthatják az ismereteinket, de a napi gyakorlatban a személyre szabott döntés alapja – véleményem szerint – továbbra is az orvosi vizsgálat és a diagnózis marad. A medicina évezredes története arra tanít bennünket, hogy hallgassuk meg és vizsgáljuk meg a beteget, és ez alapján döntsünk. A biomarker segíthet, de nem válthatja ki az orvosi mérlegelést.

Míg a közvéleményt és a médiát jelenleg a 2-es típusú diabétesz és az elhízás elleni „csodaszerek” uralják, az 1-es típusú diabétesz (T1DM) kezelésében is technológiai robbanás tanúi vagyunk, gondoljunk a mesterséges hasnyálmirigy-rendszerekre vagy az immunterápiákra. Várható-e a T2DM-hez hasonlóan áttörés a terápiában, akár gyógyuláshoz közeli fordulat az 1-es típusú betegek számára a következő évtizedben?

Az 1-es típusúaknál a szenzorok és az ahhoz kapcsolt modern inzulinpumpák jelentették az igazi áttörést a technológiában. De valóban felcsillant a remény az immunterápia terén is. A teplizumab képes kitolni a betegség megjelenését olyan betegeknél, akiknél még klinikailag nem manifesztálódott az 1-es típusú diabétesz. Ez hatalmas előrelépés, bár a gyógyszer nem szünteti meg a betegséget és infúzióban kell beadni. Ugyanakkor lendületet kapott egy olyan kutatási folyamat, ami végül akár elvezethet oda is, hogy az 1-es típusú diabétesz egyszer megelőzhetővé válik. Az USA-ban már befogadták a terápiába a teplizumabot, az eredmények egyelőre szerények, de a kutatások perspektívája rendkívül biztató.

Február elején zárult a XXVII. Budapest Diabetes Szimpózium, rövid időn belül követi a Családorvosi Munkacsoport nagyszabású konferenciája, ami a hazai ellátás gerincét szólítja meg. A Magyar Diabetes Társaság április végén tartja éves, országos konferenciáját, 2027-ben pedig a fővárosunk adhat otthont az Európai Diabetes Társaság (EASD) kongresszusának. Mi a legfontosabb üzenet ezen események sorában?

Nagy várakozással tekintünk a 2027-es budapesti EASD kongresszusra, ez a szakma igazi, nemzetközi seregszemléje lesz. A Budapest Diabetes Szimpóziumon minden év elején számba vesszük, mit hozott az elmúlt év, hol tartunk, és mi várható a közeljövőben. Kiemelten fontos most számunkra a családorvosi vonal, hiszen a támogatási rendszer február 1-jei változásai rengeteg gyakorlati feladatot rónak a háziorvosokra. Sok a feladat, de bízhatunk a hazai diabetológia közösségi erejében és tenni akarásában. Eltökéltek vagyunk abban, hogy a legmodernebb tudományos eredményeket beépítsük a mindennapi betegellátásba.

(Az interjú rövidebb változata a Medical Tribune 2026. évi februári számában jelent meg.)