Pillanatkép a magyar pszichiáterképzés helyzetéről

Pillanatkép a nyers számok tükrében

Magyarországon a pszichiátria 2012 óta hiányszakmának számít. Az Állami Egészségügyi Ellátó Központ 2018-as jelentése 1269 felnőtt- és 172 gyermekpszichiátert tartott számon az érvényes működési nyilvántartások alapján (1). Az Eurostat 2018-as adatai szerint hazánkban 100 000 betegre 15 orvos jut, amivel az európai országok mezőnyének alsó harmadában helyezkedünk el (2). A szakemberek azon töredéke, aki pszichiátriai gondozóban dolgozik, évente körülbelül 154 000 felnőttet és 16 000 kiskorút lát el. Az előbbieknél a százezer főre jutó esetek száma, utóbbiaknál az új esetek száma az, ami jelenleg is növekszik (3).

Az elmúlt néhány évben végzett kutatások eredményei alapján az ellátórendszer nem tud lépést tartani a gyermekpszichiátriai zavarok prevalenciájának növekedésével, aminek elsődleges oka a szakemberhiány (4). Ez a tendencia a legtöbb országhoz hasonlóan Magyarországot is érinti (5). Hazánkban 2011–2018 között 252 fő lépett pszichiátriai szakképzésbe és 218-an szereztek oklevelet. Gyermekpszichiáterek esetén 78 belépőről és 48 végzett szakorvosról tudunk. A gyermek- és ifjúságpszichiátriát hazánkban nemzetközi viszonylatban is korán elismerték elsőként választható szakvizsgának. Ennek ellenére a támogatott szakképzésben lévő rezidensek száma 2015 óta évről évre csökken, 2016 óta pedig ez igaz az újonnan szakvizsgát szerzők számával kapcsolatban is (4.3-4. táblázat, 4.4-2 táblázat) (6).

A jelenlegi kihívások

A rendszert folyamatos humánerőforrás- és kapacitásproblémák jellemzik. A Központi Ágynyilvántartó kijelölő határozatait figyelemmel kísérve észlelhetjük, hogy Budapesten szinte nincs olyan időszak, amikor valamennyi pszichiátriai osztály működőképes lenne. Ez egyúttal azt is jelenti, hogy a képzőhely funkciójukat nem vagy csak korlátozottan képesek ellátni.

A rezidensek helyzetét azonban nem csak az osztályoknak és intézményeknek az ebből fakadó akkreditációs problémái teszik kiszámíthatatlanná. A racionalizálás, centralizálás jelige egyre gyakrabban áthelyezéssel járó bezárásokban ölt testet (lásd OPNI, Bajcsy, Merényi, Doba). Abban a szerencsés helyzetben pedig, amikor „csak a munkával” kell foglalkozniuk és megvívták már a maguk harcait a rutinosabb, de egyre túlhajszoltabb és ezáltal frusztráltabb szakszemélyzettel, szembesülhetnek azzal, hogy nem ritkán kell a kompetenciájukat meghaladó döntéseket hozniuk, miközben a fejük felől egy egész generációja hiányzik azoknak a szakorvosoknak, akikhez optimális helyzetben fordulni tudnának.

Mindeközben a lakosság és a szakma körében egyaránt leértékelt a pszichiátriai szakág. Előbbiek esetén elsősorban az egészségnevelés hiánya, a berögzült hiedelmek, a mentális betegségek stigmatizációja, az információhiányból eredő bizalmatlanság az, ami ennek hátterében állhat. Utóbbiaknál az egyetemi képzésbeli hangsúlyhiány, az ebből eredő diagnosztikai (elmekórtani kórképek felismerésének nehézsége) és betegvezetési problémák azok, amik végül oda vezetnek, hogy a társszakmák szociális problémák ledobóhelyének és a „nehéz” betegektől való megszabadulás eszközének tekintik a pszichiátriát.

Nem érdemes azonban azt sem elhallgatni, hogy a mentális egészségtudományok maguk is felelősek azért a képért, ami kialakult róluk. Ugyan puha tudományként jellegükből fakadóan küzdenek definíciós és ontológiai kihívásokkal – ezt a gyakorló orvos elsősorban a nozológiai rendszerek folytonos változásában érzékelheti –, de kaotikus átláthatatlanságuk sokkal inkább kötődik a képzési rendszer felépítéséhez és annak hagyományaihoz.

A pszichiátriai és pszichoterápiás képzés jellegzetességei

A pszichiáter, pszichoterapeuta, pszichológus, klinikai szakpszichológus, addiktológus, addiktológiai konzultáns közötti különbségtétel gyakran még az egészségügyben dolgozóknak is gondot okoz. Az a frissen diplomázott orvos, aki rövid egyetemvégi impressziója alapján kezdi meg az ötéves pszichiátriai szakképzését, elsősorban saját ábrándjait kergeti. Az osztályos felvételi beszélgetéseket leszámítva a pszichiátriai ellátás döntő többségében zárt ajtók mögött és négyszemközt zajlik, így a szakirányt választó aligha ítélheti meg kellő alapossággal, milyen is az a hivatás, amelynek az útjára lép. Továbbá, az elsőként választható szakképzések közül a gyermek- és ifjúságpszichiátria oktatása más szakirányokhoz viszonyítva lényegesen alacsonyabb óraszámban történik, és mind a négy orvosi egyetemen saját tantárgy nélkül zajlik.

Míg a szomatikus ágakban elhelyezkedő kollégák az egészségügyi törvény bevezetéséig közvetlenül a szakvizsga előtt már jellemzően a pacientúrájuk kialakításán, esetleg magánrendelésük elindításán dolgoztak, addig a fiatal pszichiáter ez időben eszmélt rá, hogy felkészültsége kevés lesz a krízishelyzetek, személyiségpatológiák és forgóajtóbetegek ellátásához. Alapszakvizsgájának versenyképessége így már önmagában romlott a rövidebb (pl. háziorvoslás) vagy komplexebb kompetenciakört biztosító (pl. ortopédia-traumatológia, szülészet-nőgyógyászat) szakképzésekhez viszonyítva.

A tapasztalt készséghiány okán a későbbiekben sokan a pszichoterápia irányába mozdulnak el, aminek az eszköztára szinte elengedhetetlen a korszerű pszichiátriai betegvezetéshez. A képzés feltétele a pszichológusoknak ismerős, de a végzett orvosok számára az újdonság erejével ható 150-200 órás önismeret, ahol a leendő pszichoterapeuta munkaeszközével, vagyis saját személyiségével dolgozik. Két és fél, szomatikus orvosok esetén három évvel később, valamint néhány millió forinttal szegényebben pszichoterápiás szakvizsgát lehet tenni. Ezt aztán további képzések révén, specifikus módszerekkel még ki kell egészíteni. Tapasztalt vezető nélkül szinte lehetetlen kiigazodni a rendszeren. A nagy presztízsű képzőhelyek felszámolásával pedig egyre kevesebb az olyan szakmai tekintély, esetleg példakép, akihez útbaigazításért fordulni lehetne. Jelenleg az egészségügyi vezetés a problémamegoldó, menedzser típusú vezetőket preferálja. A pszichiátriában pedig definitív problémamegoldásra ritkán adódik lehetőség. Gyakoriak a maradványtünetek, a betegségbelátás hiányából eredő relapszusok, a páciensek marginalizálódása és szociális problémáik előtérbe kerülése. „A sikert itt másképp mérik” – hangzik el gyakran szakmai körökben. A magas esetszámok, a terápiára jutó idő elégtelensége, az ismétlődő visszaesések pedig táptalajául szolgálnak a kiégésnek.

Ennek kapcsán megjegyzendő, hogy a burnout prevenciójának egyik kidolgozója, Bálint Mihály hazájában igen korlátozottak a lehetőségek a specifikus csoportban való részvételre, és a legtöbb munkahely a hozzájutás elősegítésében sem jeleskedik. Mindez hozzájárul a pályaelhagyók számának emelkedéséhez, illetve az ellátás minőségének további romlásához.

Lehetőségek a felnőttpszichiátria és gyermekpszichiátria népszerűségének növelésére

Fontos lenne tovább küzdeni a szakmát és a mentális zavarokat övező stigmatizáció ellen. Ezáltal a sztereotípiákat, előítéleteket lehetne csökkenteni, amelyek kialakulásában az antipszichiátriai mozgalmaknak is jelentős szerepük van. Ebben a tekintetben az ismeretterjesztés lehetőségei nem kellően kiaknázottak, pedig szükséges lenne a transzparencia növelése. A pszichiátriai zavarokról való gondolkodás történetének, változásainak, a kemény bizonyítékokon alapuló biológiai determinizmusoknak, az evidenciákon alapuló orvoslás eredményeinek, a modern intervenciós technikáknak, a lelki egészség megőrzésének és a prevenció eszközeinek a bemutatása a lakosság tájékozottságának növelése által a mindennapi munkahelyi stressz csökkenésében is megnyilvánulna. Így talán a hozzátartozók és a páciensek nem anozognóziás (betegségbelátás nélküli) részének nagyobb aránya értené meg, hogy az ellátó orvos nem ellenség, hanem éppen a páciensért, annak felépüléséért dolgozik (7).

A cikk íróinak tapasztalata szerint a pszichiátriai tárgy továbbra is „misztikusnak és elvontnak” tűnik az orvostanhallgatók számára. Ezen tudna változtatni az, ha a képzésben lévő rezidensek, valamint a frissen végzett szakorvosok bevonásával zajló szemináriumok is részét képeznék az oktatásnak, ahol a szakma lehetőségei és kihívásai mellett a hétköznapok rutinját is megismerhetné a hallgató.

A jövőben az USA-ban a gyermek- és ifjúságpszichiáter szakorvosi hiányt a képzési struktúra átalakításával tervezik csökkenteni (8). Ennek egyik példája az a modell, amely olyan összevont szakképesítést (angolul: Dual Fellowship Training Program) kínálna a gyakornokoknak, ahol az orvosi egyetem elvégzését követő 4 év alatt az egyén egyszerre szerezhet felnőtt- és gyermekpszichiáteri képesítést. Ehhez hasonló képzési rendszer már a gyakorlatban is megjelent Ausztráliában a gyermek- és ifjúságpszichiátria, illetve a gyermekgyógyászat területén (9). Az amerikai elképzelés az átmeneti korosztály (16–25 évesek) ellátásában is jártas szakembereket adhatna, míg az ausztrál képzés a szomatikus betegségek és a pszichés zavarok kezelésére egyaránt rálátást biztosít. Ezeknek a külföldi példáknak a meghonosítása a vidéki ellátórendszer (pl. azon régiókban, ahol nincs gyermek- és ifjúságpszichiátriai osztály) színvonalának növelését szolgálhatná. Egyúttal kedvezően hatna a kiégés jelenségére is azáltal, hogy az orvosi munka „favágás” jellegét, monotonitását csökkentené. Itt érdemes megjegyezni, hogy a MOK a 2022-es kongresszusán jelezte: megkezdi a részkompetenciák bevezetésének előkészítését.

Ha az egészségügy képes lenne a jelenleg előtérben lévő redukcionista (diagnózis-terápia) szemlélet mellett a pszichiátria komplexebb, holisztikus nézőpontjára értékként tekinteni, az nagymértékben hozzájárulna ahhoz, hogy a szakmába vetett bizalom növekedjen, és a területen dolgozók is megbecsültebbnek érezzék magukat, ezáltal többen válasszák ezt a pályát. Ennek révén talán a klasszikus diagnosztikus kategóriákba nehezen illeszthető betegek sem keringenének hosszan az ellátórendszerben, feleslegesen tovább terhelve azt.

Szükséges lenne leválasztani a szociális, ápolási és életvégi ellátási feladatokat az amúgy is túlterhelt pszichiátriákról. Ugyanez vonatkozik a deviáns magatartást mutató egyénekre, akiknek forenzikus ügyei gyakran medikalizálódnak, ami tovább növeli a dolgozók amúgy sem alacsony veszélyeztetettségét. Az egyre emelkedő adminisztrációs nyomás csökkentésével pedig jelentősen nőhetne a betegek ellátására jutó idő, a munka minősége és a dolgozók szubjektív jóléte. Jelenleg az önszerveződő szakmai szervezeteknek (EPA, ECPC, HAPT) van jelentős szerepük a dolgozók motiváltságának megtartásában, valamint a pályán való megmaradásuk elősegítésében és a kiégés megelőzésében.

Forrás: Medical Tribune

Irodalom

1. ÁEEK: Beszámoló az egészségügyi ágazati humán erőforrás 2018. évi helyzetéről, https://www.enkk.hu/hmr/documents/beszamolok/HR_beszamolo_2018.pdf (4)
2. Eurostat: https://ec.europa.eu/eurostat/statistics-explained/index.php?title=Mental_health_and_related_issues_statistics_(3)
3. KSH: Pszichiátriai gondozókban gondozottak, https://www.ksh.hu/docs/hun/xstadat/xstadat_eves/i_ege0027.html
4. Skokauskas N, Fung D, Flaherty LT, et al. (2019) Shaping the future of child and adolescent psychiatry. Child and Adolescent Psychiatry and Mental Health, 13(1). doi: 10.1186/s13034-019-0279-y 
5. WHO Mental health atlas, 2017.
6. Van Beinum ME, McGuinness D, Csik V, et al. Contrasting child and adolescent psychiatry services in Szeged, Hungary, and Glasgow, Scotland. European Child & Adolescent Psychiatry, 1998; 7(2): 105–113. doi: 10.1007/s007870050054 
7. Möller Leimkühler AM, Möller HJ, Maier W, et al. EPA guidance on improving the image of psychiatry. European Archives of Psychiatry and Clinical Neuroscience (2016); 266:139–154. DOI: 10.1007/s00406-016-0678–5
8. Shaligram D, Bernstein B, DeJong SM, et al. “Building” the Twenty-First Century Child and Adolescent Psychiatrist. Acad Psychiatry 2022; 46: 75–81. https://doi.org/10.1007/s40596-022-01594-4
9. https://www.ranzcp.org/pre-fellowship/about-the-training-program/dual-fellowship-training-program