A pszichiátriai ellátás aktuális kérdései és továbblépési lehetőségek

A nagy múltú magyar pszichiátria szimbolikus értékű eseménye volt a szakmai jelentőségében és kiterjedésében is legnagyobb intézményének, az Országos Pszichiátriai és Neurológiai Intézetnek a bezárása 2007-ben. Az esemény – amint azóta már bebizonyosodott – korszakhatár volt a magyar pszichiátria történetében. Az elmúlt 15 évben az ellátási szükségletek és az ellátókapacitás látható mértékben eltávolodtak egymástól – annak ellenére, hogy az ezt ellensúlyozni igyekvő szakmai és szakpolitikai lépések folyamatosan érzékelhetők. Ezt a folyamatot a Covid–19-járvány tovább mélyítette. Ha most mérleget vonunk, akkor az egyúttal szükségszerűen érinti a jelen helyzet által megszabott teendők kérdését is.

A WHO jelentése szerint 2019-ben közel egymilliárd ember – köztük a világ serdülőinek 14%-a – élt mentális zavarral. Világszerte 100 halálesetből több mint 1 eset öngyilkosság volt, és ezek 58%-a 50 éves kor előtt következett be. A mentális zavarok a fogyatékosság vezető okai, átlagosan 1 emberre 6 évből 1 fogyatékkal leélt év jut emiatt. A súlyos mentális egészségi állapotú emberek átlagosan 10-20 évvel korábban halnak meg, mint az átlagnépesség, többnyire megelőzhető testi betegségek miatt. A depresszió hátterében gyakran gyermekkori szexuális zaklatás és áldozattá válás áll. A társadalmi és gazdasági egyenlőtlenségek, a közegészségügyi vészhelyzetek, a háború és az éghajlati válság a mentális egészséget fenyegető globális, strukturális veszélyek közé tartoznak. A depresszió és a szorongás csak a járvány első évében több mint 25%-kal nőtt.

Számos tudományos közlemény igazolja, hogy Kelet-Európában és ezen belül Magyarországon is jelentősen megnőtt mind a szorongás, mind a depresszió előfordulási aránya a járványos időszakban. A befejezett öngyilkosságok számát érintő korábbi, több évtizedes csökkenő tendencia a járvány következtében megtört, és 2019-ről 2020-ra ismét 10%-kal nőtt.

Mindezzel éles kontrasztban áll a hazai pszichiátriai ellátórendszer kapacitásának jelentős mértékű beszűkülése. A Pulvita adatbázis 2010-ig visszamenő adatai szerint a kórházi fekvőbeteg-ellátásban az elmúlt 12 évben a pszichiátriai betegek abszolút száma 60%-ra csökkent. Bár a legnagyobb mértékű csökkenés 2019-ről 2020-ra következett be, a csökkenő tendencia monoton módon jelen volt az elmúlt bő évtizedben. Ezt a járóbeteg-szakellátásban kompenzáló növekedés helyett szintén kisebb mértékű kapacitáscsökkenés kísérte (az ellátott pszichiátriai esetek száma 14%-kal csökkent, miközben a pszichiátriai betegséggel diagnosztizáltak száma 3%-kal nőtt; emellett a pszichiátriai fődiagnózissal ellátottak száma is csökkent 16%-kal). A legmarkánsabb csökkenés itt is 2020 márciusában következett be, de a csökkenő tendencia már hosszú ideje megfigyelhető volt.

Jelenlegi problémák

A pszichiátriai ellátás napi szintű problémái a rendszer szereplői számára jól ismertek. Egyrészt a túlterheltségből és az alulfinanszírozottságból adódik a mentális ellátásban tapasztalható jelentős humánerőforrás-hiány, amely vonatkozik mind a pszichiáterekre, de legfőképpen a pszichiátriai szakápolókra. A megmaradt humán erőforrás jelentős mértékben ki van téve a kiégés kockázatának.

A pszichiátriában évtizedek óta jelen lévő tendencia a magas progresszivitási szintek túlhasználata, amit többek között a WHO túlzottan kórházcentrikus ellátásként fogalmaz meg. Ennek egyik problémája az ellátási esetre jutó túl magas fajlagos költség, az ellátási szükségletekhez viszonyított alacsony áteresztőképesség, a jelentős mértékű stigmatizáció, végül egyes kórképek, jellemzően szorongásos és depressziós zavarok esetén a túlzottan restriktív kórházi közeg. A pszichiátria megújulása ellen hat viszont, hogy az érdekhordozók kis hányada vesz csak részt a rendszer egészét érintő döntésekben, az érintett végfelhasználók szempontjait kevésbé veszik figyelembe. 

További probléma a szociális ellátással való rendezetlen viszony. Egyrészről az egyedi esetmenedzsment szintjén lényegesen nagyobb mértékű és komplexebb együttműködésre lenne szükség a pszichiátriai ellátás és a szociális gondozás között. Másrészről a pszichiátriai ellátás túlhasználata gyakran az elégtelen szociális intézményrendszert helyettesíti. A társadalmi folyamatok is abba az irányba mutatnak az utóbbi évtizedekben, hogy a mentális zavarral élő emberek családtagjai kisebb kapacitással tudnak részt venni hozzátartozójuk gondozásában, ami megnöveli a szociális ellátás iránti igényeket.

A finanszírozásban jelentős egyenlőtlenségek tapasztalhatók. A járóbeteg-szakellátás tételes finanszírozása a virtuális teljesítménypörgetésre ösztönzi a járóbeteg-szakellátókat, a fekvőbeteg-ellátás viszonylag kiegyenlítettebb HBCS-alapú finanszírozása pedig a rövid kórházi felvételekre ösztönöz, amely a forgóajtós pszichiátria kockázatát növeli.

Végül a pszichiátriai ellátásban jelentősek a területi egyenetlenségek is. Ez akadályozza a hozzáférés esélyegyenlőségét.

Felmerülő igények

Mindebből következnek azok az igények, amelyekre a jövőbeli változásokat alapozni lehet. Olyan ellátórendszerre van tehát szükség, amely a szereplők szükségleteire megfelelően tud reflektálni. Az egészséges ember számára az a lényeges, hogy egészséges maradjon. Ebben segíthet a mentális egészségtudatosság elterjesztése, a megfelelő életmód kialakítása korai életkorban, a pszichológiai elsősegélynyújtásra vonatkozó ismeretek lakossági szintű elterjesztése, végül az egyes gyakori mentális problémák és krízisek felismerésének javítása a lakosságban. A beteg ember számára a legfontosabb szempont, hogy megfelelő módon, vagyis gyorsan és elviselhető körülmények között, megfelelő hatékonysággal felépülhessen. Ehhez az szükséges, hogy a segítő szakmákban dolgozók felismerjék és tudják hová irányítani a mentális problémákban szenvedőket, valamint az egészségügyi ellátás fel legyen készülve a mentális zavarban szenvedők megfelelő színvonalú ellátására. Utóbbinak fontos eleme lehet az alapellátás felkészítése a gyakori mentális zavarok (szorongásos zavarok, enyhe és középsúlyos hangulatzavarok, szövődménymentes alkoholabúzus, demenciák) korai felismerésére és definitív ellátására. Ami a pszichiátriai ellátórendszert illeti, növelni kell a járóbeteg-ellátás kapacitását és specializáltságát, miközben a fekvőbeteg-szakellátás esetében a meglévő kapacitások megőrzése és az ellátás színvonalának, specializáltságának javítása fontos. A szakember számára jelentős szempont, hogy megfelelő körülmények között hatékony ellátást tudjon nyújtani. Ebben segíthet az egészségügyi kormányzat által már elindított bérrendezési folyamat kiteljesítése, különösen a szakápolók esetében, valamint a humán erőforrás megőrzésére és fejlesztésére irányuló minden olyan kezdeményezés, amely a kiégés ellen hat (képzések, szupervízió, személyes szakmai támogatás). A döntéshozó számára fontos szempont, hogy jelentős többletráfordítás nélkül elégedettek legyenek a szereplők. Ebben segíthet, ha megfelelő párbeszéd tud kialakulni a szakma és a döntéshozatali szint között. A finanszírozónak arra van szüksége, hogy a rendszer átlátható és finanszírozható maradjon, ebben segíthet a progresszivitási szintek észszerűsítése és a megfelelő finanszírozási technikák kialakítása. Végül a helyi szereplők (önkormányzatok, civil szervezetek) számára az a fontos, hogy a helyben elérhető ellátási paletta minél színesebb legyen.

Lehetőségek

Elsősorban a jelenlegi egészségügyi ellátásban rendelkezésre álló hatékonysági tartalékok felkutatásában tud a szakma segíteni a rendszerszervezőknek. Ilyen hatékonysági tartalékok lehetnek: a progresszivitási szintek rendezése, a betegutak áttekinthetővé tétele, az alapellátás hatékonyabb bevonása a mentális ellátásba, az alapellátási pszichológiai szolgáltatások kialakításának támogatása, a szociális ellátással való jobb együttműködés és pontosabb lehatárolás megteremtése, a civil szektor bevonása, az egészségügy érdekhordozóinak megszólítása, a betegek és hozzátartozók bevonása a szakmai koncepcióalkotásba. A következő évtized fontos feladata lehet a rendszer különböző szereplői közötti megfelelő munkamegosztás kialakítása. Erre példa az egészségfejlesztési irodák (EFI-k) és a lelki egészségközpontok (LEK-ek) bevonása a prevencióba. A stigmatizáció lebontása segíthet az ellátáshoz való hozzáférés javításában. Támogatni kell továbbá azoknak a szakmai és gazdasági ösztönzőknek a kialakítását, amelyek révén a pszichiátria iránt elkötelezett szakemberek megtarthatók, illetve bevonzhatók. A digitális technológia hatékonyabb bevonása eszközt biztosít a nyilvánosság tájékoztatására és oktatására, az egészségügyi dolgozók képzésére és támogatására, a távellátás biztosítására és az önsegítés támogatására. A telemedicina fejlődése, amit a Covid–19-járvány kikényszerített, nemcsak a közvetlen ellátás hatókörének kiterjesztésében, hanem a konzultációs lehetőségek kiszélesítésében is új távlatokat nyithat meg, többek között a lakóhelyközeli ellátási formák kialakításában. Az egészségügy informatikai hátterének egységesítése pedig megalapozhatja az áttekinthető betegutak kialakítását, és a szakmai minőségvizsgálat feltételeit is megteremtheti.

Forrás: Medical Tribune

Irodalom

1. Osváth P, Bálint L, Németh A, et al. Changes in suicide mortality of Hungary during the first year of the COVID-19 pandemic. Orv Hetil.  2021 Oct 10;162(41):1631–1636. doi: 10.1556/650.2021.32346. PMID: 34633983

2. PulVita Adattárház; https://prod.eadatlap.hu/PULVITAsysR2/SysLogin/index.php

WHO. World mental health report: Transforming mental health for all – executive summary. WHO, 16 June 2022; https://www.who.int/publications/i/item/9789240050860

3. Zhang SX, Miller SO, Xu W, et al. Meta-analytic evidence of depression and anxiety in Eastern Europe during the COVID-19 pandemic. Eur J Psychotraumatol. 2022 Feb 15;13(1):2000132. doi: 10.1080/20008198.2021.2000132. eCollection 2022. PMID: 35186214. PMCID: PMC8856103.