2021. május. 09., vasárnap - Gergely.
hirdetés
hirdetés

Egy szerv – két betegség

Pancreaselégtelenség cukorbetegekben – cukorbetegség pancreasbetegekben

Az exokrin és az endokrin pancreas anatómiailag és élettanilag szoros egységet képez. Az exokrin állomány betegségei az endokrin funkció károsodását vonhatják maguk után, és ez fordítva is igaz.

Az egyik legfontosabb hasnyálmirigy-betegség, az eddig gondoltnál gyakoribb pankreatogén cukorbetegség terápiájára vonatkozóan bizonyítékokon alapuló vizsgálat napjainkig nem történt, a kezelésnek azonban a pancreaskarcinóma fokozott rizikójára is figyelemmel kell lennie.

Pancreaselégtelenség cukorbetegekben

A krónikus hasnyálmirigy-gyulladás jellegzetes morfológiai és funkcionális eltérései gyakran észlelhetők diabetes mellitusban (DM). Az 1-es típusú DM-ben szenvedő betegek 50 százalékánál a szövettani vizsgálat során a pancreasban atrófia, fibrózis látható zsírszövet-infiltrációval és az acinussejtek hiányával. Endoszkópos retrográd pankreatográfia során a cukorbetegek 76 százalékánál észleltek eltérést a Wirsung-vezetéken. Szekretinteszt a 1-es és 2-es típusú cukorbetegek 43–80 százalékában, míg a székletelasztáz-1-meghatározás 26–50 százalékban mutatott károsodott exokrin pancreasfunkciót, a funkciókiesés az esetek egyharmadában bizonyult súlyosnak. A súlyos pancreasfunkció-károsodással bíró betegek 60 százalékában zsírszékelés is igazolható. Exokrin funkciózavar esetén károsodik a zsíroldékony vitaminok, a nyomelemek, az esszenciális aminosavak, zsírsavak, lipoproteinek felszívódása, ami csontritkuláshoz, csonttörésekhez, az immundeficiens állapot miatt a fertőzések gyakoribb előfordulásához vezet. Az exokrin elégtelenség kialakulása 4-5-szörösre növeli a betegek mortalitását.

DM-ben az exokrin pancreaselégtelenség kialakulása a maldigestio klasszikus tünetei mellett – a tápanyagok károsodott felszívódása miatt – metabolikus instabilitáshoz vezet, ami az inzulinterápia állandó módosítását teszi szükségessé. Adekvát enzimszubsztitúció nélkül a felszívódás kiszámíthatatlan; az inzulin vércukorcsökkentő hatása előbb jelentkezik, mint a táplálék vércukoremelő hatása, így hipoglikémiát eredményez. Az orvosnak akkor kell exokrin pancreaselégtelenségre gondolnia, ha a cukorbeteg anamnézisében hasi panaszok (puffadás, teltségérzés, hányinger, hasi fájdalom, hasmenés), fogyás szerepelnek, és a cukoranyagcsere labilis, nehezen beállítható. A pancreasfunkció kimutatott károsodása esetén indokolt a pancreasenzim-pótlás. Ez súlygyarapodáshoz vezet, javítja a tápláltsági állapotot, és csökkenti a metabolikus instabilitást. Az enzimpótló terápia glikémiás kontrollt javító hatása ellentmondásos: egyesek javuló szénhidrát-anyagcserét regisztráltak, mások nem találtak kedvező hatást. Ugyanakkor az enzimpótló kezelés csökkentette a hipoglikémiás események gyakoriságát exokrin pancreaselégtelenséggel bíró, inzulinnal kezelt cukorbetegekben.

Cukorbetegség pancreasbetegekben

A pankreatogén DM az exokrin pancreas betegségei (pancreatitis, pancreascarcinoma, pancreasműtét, cisztás fibrózis) által okozott endokrin pancreasfunkció-károsodás révén jön létre. Az esetek 76 százalékában krónikus pancreatitishez társul. Kialakulása jelentősen befolyásolja a krónikus pancreatitises betegek prognózisát, életminőségét: életveszélyes komplikációkat okozhat, így pl. hipoglikémiát vagy mikro- és makrovaszkuláris szövődmények révén szervkárosodásokat. A DM a mortalitás önálló rizikófaktora krónikus hasnyálmirigy-gyulladás esetén. Az Egészségügyi Világszervezet DM-felosztásában az 1-es és a 2-es típusú DM-től különálló csoportba, az úgynevezett speciális DM-típusokba tartozik; kezelése speciális ismereteket igényel.

A pankreatogén DM a korábban becsültnél jóval gyakoribb, a cukorbetegségek 9 százalékát teszi ki. Ez is alábecsült értéknek tűnik, hiszen kórboncolási adatok alapján a krónikus hasnyálmirigy-gyulladás prevalenciája magasabb, mint ahogy azt korábban gondolták, így a pankreatogén DM is valószínűleg gyakoribb. Ráadásul a pankreatogén DM-et az esetek 50 százalékában tévesen 2-es típusú DM-nek diagnosztizálják.

A pankreatogén DM incidenciája számos tényezőtől függ. Klinikailag manifeszt DM a krónikus pancreatitis előrehaladott stádiumában, rendszerint 8-10 évvel a kórkép kezdete után lép fel, 25 éves betegségfennállás esetén előfordulása 85 százalék. A krónikus pancreatitisben alkalmazott műtéti megoldások közül a distalis pancreatectomia a DM kialakulásának fokozott rizikójával jár, szemben az egyéb műtéti típusokkal (pancreato-duodenectomia, drenázsműtétek). A duodenum-, illetve pancreasfej-megtartásos sebészi technikák – amelyekkel elkerülhető a pancreas polipeptidtermelésének kiesése – alacsonyabb posztoperatív DM-gyakorisággal járnak.

A klinikai tünetek megegyeznek az idiopathiás DM tüneteivel: poliuria, polidipszia, polifágia és fogyás. Azonban a pankreatogén DM-re – az α-sejtek károsodása és a pancreas exokrin funkciójának elégtelensége miatt – jellemző a vércukor széles tartományban való ingadozása és a súlyos, elhúzódó, sokszor az éjszaka folyamán észrevétlenül kialakuló hipoglikémia. Ez különösen igaz teljes vagy szubtotális pancreatectomiát követően.

A pancreas exokrin elégtelenségének diagnózisa

Finanszírozás hiányában a pancreas funkcionális vizsgálatai hazánkban nem elérhetők. Milyen lehetőségeink vannak ez esetben az exokrin elégtelenség diagnosztizálására?

A jellegzetes anamnézis (ismétlődő pancreatitisek), az ismert etiológiai tényezők (alkoholfogyasztás, dohányzás) megléte és a típusos klinikai kép (steatorrhoea, hasi fájdalom) krónikus pancreatitisre és következményes exokrin elégtelenségre utal.

Krónikus pancreatitis esetén a pancreas exokrin funkciója jól korrelál a morfológiai eltérésekkel. A krónikus pancreatitis morfológiai jeleinek kimutatásával indirekt módon diagnosztizálhatjuk az exokrin funkciózavart. A pancreas-parenchyma meszesedése, a Wirsung-vezeték tágulata hasi ultrahang során jól megítélhető; ebben a stádiumban a pancreas exokrin funkciója már jelentősen károsodott.

Bizonyos táplálkozási szérummarkerek meghatározása utalhat az exokrin funkciózavarra. Így a szérum magnéziumszintjének alacsony volta 88 százalékos szenzitivitással, 66 százalékos specificitással jelzi az exokrin elégtelenséget.

Pancreasenzim-pótló kezelés

Exokrin funkciózavar esetén a steatorrhoea súlyosságától és a társuló tünetek meglététől függetlenül pancreasenzim-pótló kezelés szükséges. Az enzimpótló kezelés célja a maldigeszciós tünetek, a steatorrhoea és a fogyás kivédése, de mindenekelőtt a normál tápláltsági állapot biztosítása.

Enzimpótló kezelés során főétkezéseknél 25-50 000 E, tízóraira, uzsonnára 20-25 000 E lipáz bevitele szükséges. Ezt a lipázaktivitást nem könnyű elérni a duodenumban, ugyanis a lipázt a savas pH és a proteolitikus emésztés is képes inaktiválni. Enteroszolvens készítmény alkalmazásával és a gyomorsav-szekréció gátlásával védekezhetünk a savas inaktiváció ellen. A lipáz proteolitikus inaktiválódását a pancreatintabletták fehérjedús étellel történő keveredésének meggyorsításával lehet ellensúlyozni. A gyors keveredést az 1-2 mm átmérőjű mikrogranulátumok biztosítják, melyek ideálisan elkeverednek a gyomorban az elfogyasztott étellel, s együtt ürülnek a duodenumba. Elégtelen terápiás válasz, illetve pancreasműtét után étkezésenként 50-75 000 E lipáz bevitelére is szükség lehet.

Adekvát enzimpótló terápia mellett a korábbi javaslattal ellentétben a zsírbevitel megszorítása nem szükséges. Az intesztinális transzport során a lipázaktivitás fenntartásához ugyanis szükséges szubsztrátjának a jelenléte. Ráadásul a zsírszegény diéta a zsíroldékony vitaminok – melyek szintje a malabszorbció miatt eleve alacsony – elégtelen bevitelét eredményezi.

A pankreatogén DM terápiája

A betegek a maldigeszció miatt rendszerint soványak, fokozott energiabevitelt igényelnek. Ez – a beteg állapotától függően – naponta 2000-3000 kcal kalóriafelvételt jelent. Ezen belül a fehérje és kisebb mértékben az összetett szénhidrátok mennyiségét kell emelni.

A pankreatogén DM terápiájára vonatkozóan bizonyítékokon alapuló vizsgálat napjainkig nem történt, mivel a nagy klinikai tanulmányok esetében a pankreatogén DM kizáró kritérium volt. Pankreatogén DM-ben az inzulinérzékenyítő glitazonok, illetve a szénhidrát-felszívódást gátló α-glukozidáz mellőzése javasolt – egyrészt, mert a fő patogenetikai probléma az inzulin hiánya, másrészt pedig a fennálló felszívódási zavar és a következményes alultápláltság miatt. Ráadásul a készítmények mellékhatásai (puffadás, hasmenés, hasi fájdalom) az idült hasnyálmirigy-gyulladás hasonló tüneteit felerősíthetik. Mivel pankreatogén DM-ben az inzulinszekréció kiesése nem teljes, kezdetben a szulfanilurea jó hatású lehet. Tekintettel azonban arra, hogy a krónikus pancreatitis progresszív betegség, a szulfanilurea a béta-sejtek kimerülését felgyorsítja. A szulfanilurea ráadásul hipoglikemizál, és gyakran ellenjavallt a kísérő májelégtelenség miatt.

Mind a krónikus pancreatitis, mind a DM fokozza a pancreaskarcinóma előfordulását, ami pankreatogén DM esetén 33-szoros rizikófokozódást eredményez az átlagpopulációhoz képest. Az antidiabetikus terápia ugyancsak befolyásolja a pancreaskarcinóma rizikóját: míg az inzulin, az inkretinek és a szulfanilurea fokozzák, addig a metformin 70 százalékkal csökkenti a rizikót. Ezért a pankreatogén DM terápiájában – a többi orális készítménnyel szemben – érdemes alkalmazni a metformint.

Amennyiben a diéta és a metformin nem elegendő a kezelési célok eléréséhez, inzulin adása szükséges, napjában többször injektálva. Ez a cukorbetegség-forma ugyanis rendkívül labilis („brittle DM”), a betegek hipo- és hiperglikémiás ingadozásra hajlamosak, a táplálék felszívódása a hasnyálmirigy exokrin funkciójának károsodása miatt időnként kiszámíthatatlan. A rendszeresen fogyasztott alkohol is fokozza a metabolikus instabilitást. Így a napjában csak egyszer vagy kétszer adagolt inzulin fokozná a hipoglikémia veszélyét és a labilitást. Fentiek miatt napjában háromszor adott gyors hatású inzulinra és lefekvés előtti (bed time) intermedier hatású inzulinra van szükség. A fokozott perifériás inzulinérzékenység miatt a glikémiás kontroll fenntartásához szükséges inzulindózisok lényegesen alacsonyabbak, mint más etiológiájú inzulindependens DM esetén. Az alkoholabsztinencia és az adekvát hasnyálmirigyenzim-szubsztitúciós terápia alkalmazása nélkülözhetetlen a metabolikus instabilitás csökkentéséhez.

Dr. Czakó László, egyetemi docens, Szegedi Tudományegyetem, I. Sz. Belgyógyászati Klinika
a szerző cikkei

Olvasói vélemény: 0,0 / 10
Értékelés:
A cikk értékeléséhez, kérjük először jelentkezzen be!

Változó, hogy egy adott életciklusban biológiailag mennyi testmozgásra van szükségünk ahhoz, hogy testileg és lelkileg is egészségesek maradhassunk. Az ausztrál egészségügyi minisztérium külön útmutatóban teszi közzé javaslatait az idősebb, 65 év feletti korosztály számára.

A május elsején hatályba lépő kormányrendeletben meghatározott szabályok nem az alapján osztják ketté a társadalmat, hogy van-e védettségük, hanem az alapján, hogy van-e védettségi igazolványuk.