Neuroendokrin daganatok laboratóriumi diagnosztikája

A neuroendokrin daganatok alatt az enterochromaffin sejtekből kiinduló tumorokat értjük, amelyek közé tartoznak a korábban carcinoid tumorként ismert daganatok. Az enterochromaffin sejtek mellett tágabb értelemben a mellékvesevelő chromaffin sejtjeiből kiinduló phaeochromocytoma és a szervezet egyéb szöveteiben található neuroendokrin sejtekből: pajzsmirigy C-sejtjeiből kiinduló medulláris pajzsmirigy carcinóma,  mellékpajzsmirigy és hypophysis adenoma, neuroblastoma, pankreászszigetsejt-tumorok és  tűdő daganatok is neuroendokrin daganatok.

Biokémiailag ezeknek a daganatoknak a közös jellemzője, hogy a sejtek citoplazmájában ún. szekeretoros granulumokat lehet felismerni. Ezekben tárolódnak azok a hormonok, biogen aminok, peptidek, amelyek vérpályába történő ürülésük utána a jellegzetes klinikai tüneteket eredményezik. Számos esetben a tünetek megjelenése rapszodikus, hosszabb tünetmentes periódusok után rohamokban jelentkezhetnek. A tipikus klinikai tünetek (flush, hasmenés, tenziókiugrás) mellett, speciális laboratóriumi, képalkotó és molekuláris biológiai vizsgálatokra van szükség a helyes diagnózis felállítására.

A neuroendokrin daganatok hormonlaboratóriumi diagnosztikája

Chromogranin A (CgA)

A carcinoid tumorok leggyakoribb peptid szekréciós termékei közül klinikai diagnosztikai szempontból a chromogranin A (CgA) a legjelentősebb. A CgA a chromogranin/secretogranin család tagja; a mellékvese velőben, valamint a gastrointestinális rendszer és a pancreas endokrin sejtjeiben képződik. Fiziológiai szerepe ma még kevésbé ismert; enzimatikus hasításával egy aktív peptid, a pancreastatin képződik.

A szérum CgA mind a hormont termelő mind pedig a hormonálisan inaktív neuroendokrin daganatok diagnosztikájában alkalmazható. Érzékenysége felülmúlja a vizelet 5-hidroxi-indolecetsav (5-HIAA) vizsgálat érzékenységét, különösen előbél és utóbél eredetű carcinoid tumorokban, melyek nem vagy ritkán okoznak fokozott 5-HIAA ürítést. A hormonálisan inaktív NET esetében is a CgA jelezheti a daganatot.

Fontos hangsúlyozni, hogy a betegség aktivitása és a kezelés eredményességének nyomonkövetésében is hasznos a szérum CgA koncentráció ismerete. A CgA érték növekedése a daganatos folyamat progresszióját a tumormassza növekedését is jelzi.

A CgA meghatározás klinikai indikációi

A CgA érték meghatározás klinikai indikációi közé tartozik a neuroendokrin daganatok diagnosztikája és a betegek nyomonkövetése (1). Rosszindulatú, metasztázist adó daganatok esetében extrém CgA értékeket igazolhatunk. Phaeochromocytoma, illetve mellékvesekéreg carcinoma esetén is magas a szérum CgA koncentráció, míg mellékpajzsmirigy hyperplasia, a pajzsmirigy C-sejtes hyperplasiaja is CgA növekedést okozhat

A neuroendokrin daganatok mellett a prosztatarák diagnosztikájában is alkalmazható akár normális prosztataspecifikus antigén (PSA) esetén is. Fals pozitivitást találunk vese-, máj- és súlyos szívelégtelenségben is. A CgA meghatározás újabb indikációi közé tartoznak a cardiovascularis megbetegedések közül az akut miokardiális dysfuncio és szívelégtelenség  laboratóriumi diagnosztikája (DiComite and Ferraro).

A CgA-ból származó pancreastatin állatkísérletben hyperglykaemiát okoz, gátolja a glükóz indukált inzulinfelszabadulást a pancreas béta-sejtjeiből. A CgA hasításából származó vasostatinnak vasoconstrictiot gátló hatása van, míg a cardiovascularis betegségek szempontjából a legjelentősebb lehet a catestatin, amelya sympathicoadrenalis rendszer catecholamin-elválasztásának egyik szabályozója és egyes adatok szerint az alacsony catestatinszint összefügg a növekedett adrenalin-termeléssel, ami hypertoniához vezethet. Pontos szerepének tisztázásához azonban további vizsgálatok szükségesek.

A CgA meghatározást befolyásoló gyógyszeres kezelés

Külön említést érdemel és fel kell hívni a figyelmet, hogy a hypoaciditás, atrophiás gastritis valamint a savszekréció-gátlás (pl. protonpumpagátló kezelés) emeli a szérum CgA szintet másodlagos hypergastrinaemia és a gyomor enterochromoffin-szerű sejtjeinek serkentése által (5). CgA mérés előtt az ilyen kezelés felfüggesztése javasolt, gyógyszertípustól függően legalább három felezési idő erejéig. Ugyanakkor az étrendi tényezők kevésbé befolyásolják szérum szintjét, tehát olyan az megszorításoktól, mint amilyeneket a vizelet 5-HIAA vagy a vizelet catecholamin meghatározásakor érvényesítünk, a CgA méréskor eltekinthetünk.

A carcinoid tumorok diagnózisára a többi újabb marker, mint pl. a szérum neuron specifikus enoláz (NSE), vagy a tumor M2-piruvát kináz izoenzim (TM2-PK) diagnosztikus értéke is alulmarad a szérum CgA vizsgálat értékéhez képes.

A CgA meghatározás korábban kizárólag radioimmunassay-jel történt, de 2009-től ELISA technika is elérhető. Fontos hangsúlyozni, hogy a nemzetközi ajánlásoknak megfelelően legyen szó RIA vagy ELISA technológiáról a detektáláshoz csak a CisBio cég kettős, monoklonális antitestet használó reagensei használhatóak.

5-hidroxi-indolecetsav (5-HIAA)

A CgA mérés mellett a gyűjtött vizelet 5-HIAA meghatározása neuroendokrin daganat, elsősorban carcinoid szindrómát mutató esetekben elengedhetetlen. Az 5-HIAA a szerotoninlebomlás végterméke, szerotonint termelő daganatok eseten a specificitása rendkívül magas (100%) de az érzékenysége valamivel kisebb (73%). Sajnos a hormonálisan inaktív daganatok során értéke normális is lehet. Hangsúlyozzuk, hogy a szerotoninnak is van napszaki ritmusa, ezért mindenképpen javasolt a 24 órás vizeletgyűjtés. Fals emelkedést coeliákia, Whipple kór és bizonyos ételek (banán, kiwi, földimogyoró, kakaó, avokádó), gyógyszerek (acetaminophen, naproxen) tapasztalhatunk.

Neuronspecifikus enoláz (NSE)

Neuroendokrin daganatok esetén szóba jövő tumor marker még a neuronspecifikus enoláz, ami a neuralis, neuroectodermalis eredetű sejtek jellemző enzime. Elsődleges indikációja neuroblasztóma diagnosztikája, de kissejtes tüdőrákban, prosztatarákban és pajzsmirigyrák esetén is fontos diagnosztikus eszköz. Érzékenysége közel 100%, fajlagossága meglehetősen alacsony.

Sejttípusra specifikus markerek

A neuroendokrin daganatok sejt-specificitásából adódik, hogy az adott neuroendokrin sejtre jellemző hormonok mérése az adott daganatféleség diagnosztikájában nélkülözhetetlen. Ezek közé tartoznak a calcitonin (Medulláris pajzsmirigyrák specifikus markere), gastrin (gastrinómák), vasaoaktív intestinalis peptidek (VIP, VIPoma markere), catecholaminok (adrenalin, noradrenalin) és catecholamin metabolitok (metanephrin, normetanephrin és metoxitiramin), amelyek a phaeochromocytoma és paragangliómák specifikus markere.

Gastrin

A gyomor, duodenum és hasnyálmirigyben termelődő peptidhormon, amely a gyomorsav-elválasztást stimulálja. Emelkedett értékeket Zollinger-Elison-szindrómában, Multiplex Endokrin Neoplasia 1-es típusához (MEN1) társult gastrinoma, G-sejt hiperplázia, súlyos májbetegség, veseelégtelenség, rövid bél-szindróma, pilórus sztenózis, vagotomia utáni állapotban, valamint autoimmun gastritis, savcsökkentő szerek adása során mérhetünk.

Gastrinoma esetén, főleg ha fiatal életkorban jelentkezik és/vagy társul más endokrin daganattal (mellékpajzsmirigy adenoma, hypophysis adenoma) mindenképen gondolni kell a domináns öröklődésmenetet mutató multiplex endokrin neoplasia 1-es típusára (MEN1). A betegség genetikai háttere jól ismert, a kórképért felelős menin gén vizsgálatára hazánkban is lehetőség van. Genetikailag pozitív, de még klinikailag tünetmentes esetekben a genotípus-fenotípus összefüggések alapján klinikai és laboratóriumi szűrővizsgálatok javasoltak, amelyek segítségével a morbiditás, mortalitás csökkenthető.

Calcitonin

A kalcitonint a pajzsmirigy C sejtjei termelik, fő hatása a plazma kalciumion szintjének csökkentése, az osteoclastok aktivitásának szuppressziója, valamint a kalcium- és foszfátreszorpció gátlása. Legfontosabb indikációja a  medulláris pajzsmirigy karcinóma (MTC) kizárása. Ezekben az esetekben markáns, a referencia tartományt több száz-, akár ezerszeresen meghaladó értéket is igazolhatnak. Méréskelt emelkedés C-sejt hyperplasiára jellemző. Amennyiben MTC igazolódott a családi kórelőzmény és a társuló betegségek feltérképezése kiemelt jelentőségű. MTC a multiplex endocrin neoplasia 2-es típusa (MEN2) részjelensége, amely szindróma genetikai vizsgálatára, a RET protoonkogén mutációanalízisére hazánkban is lehetőség van.

MTC-ben kifejezetten alkalmas a terápia monitorizálására, a tumorrezidumok, metasztázisok nyomon követésére. RET mutációt hordozókban, a C-sejt hyperplasia megítélésében az alap calcitonin mérés mellett stimulációt követő meghatározásoknak van szerepe. A calcitonin meghatározás a pajzsmirigy göbök preoperatív diagnosztikájában, az MTC kizárása miatt is indikált.

Catecholaminok (adrenalin, noradrenalin) és catecholamin metabolitok (metanephrin, normetanephrin és metoxitiramin)

A catecholaminok o-dihidroxi-benzol szerkezetű hormonok. Plazmaszintjüket több tényező, elsősorban a szimpatikus idegrendszeri tónus befolyásolja. Felezési idejük rövid, szekréciójuk pulzatilis, ezért a szabad catecholaminok és metabolitjaik mérése leggyakrabban 24 órás gyűjtött vizeletből történik, nagy nyomású folyadékkromatográfiás elválasztást követő tömegspektrometriával (HPLC-MS). Ez a módszer az egyik legpontosabb meghatározási eljárás.  A vizsgálat indikációja olyan hypertóniás betegek esetében, akikben a hagyományos antihypertenzív kezelés eredménytelen, paroxismusok jelentkeznek, vagy felmerült a mellékvesevelő eredetű katekolamint termelő daganat gyanúja. Minden véletlenszerűen felfedezett mellékvese régió térfoglalás esetén is indikált a vizsgálat. A catecholamint termelő daganatok a hormontúltermelés miatt életet veszélyeztető állapotot jelentenek. A catecholaminok a táplálékkal felvett tirozinból képződnek. Adrenalin elsősorban a mellékvesevelőben, míg noradrenalin az extraadrenalis paragangliómákra jellemző. A metabolizmus végterméke a vanilin-mandulasav (VMA), amelynek mérése széles körben elterjedt, bár a specificitása és szenzitivitása elmarad a metanephrin és normetanephrin meghatározásétól.

Családi kórelőzmény, vagy phaeochromocytóma és egyéb endokrin daganat társulása örökletes endokrin tumorszindrómára utal. Phaeochromocytoma  multiplex endocrin neoplasia 2A, vagy 2B, von Hippel-Lindau-szindróma, neurofibromatosis, örökletes phaeochromocytoma/paraganglioma szindrómákban fordul elő. Fiatal betegben vagy kétoldali elváltozás esetén feltétlenül javasolt a betegek genetikai vizsgálata a fent említett tumorszindrómák irányába.

Irodalom:

1. Davide Campana, Francesca Nori, Lidya Piscitelli, Antonio Maria Morselli-Labate, Raffaele Pezzilli, Roberto Corinaldesi, and Paola Tomassetti Chromogranin A: Is It a Useful Marker of Neuroendocrine Tumors? A BJ Clin Oncol; 25:1967-1973 2007
2. Aaron I. Vinik, MD, PhD,  Maria P. Silva, MD,  Gene Woltering, MD,  Vay Liang W. Go, MD,  Richard Warner, MD,  and Martyn Caplin, MD  Biochemical Tests for NETs Pancreas & Volume 38, Number 8, November 2009
3. Ferraro S, Ardoino I, Bassani N, Santagostino M, Rossi L, Biganzoli E, Bongo AS, Panteghini M. Multi-marker network in ST-elevation myocardial infarction patients undergoing primary percutaneous coronary intervention: when and what to measure. Clin Chim Acta. 2013 Feb 18;417:1-7. doi: 10.1016/j.cca.2012.12.001. Epub 2012 Dec 12.
4. Di Comite G, Morganti A., Chromogranin A: a novel factor acting at the cross road between the neuroendocrine and the cardiovascular systems. J Hypertens. 2011 Mar;29(3):409-14. doi: 10.1097/HJH.0b013e328341a429.
5. Pregun I, Herszényi L, Juhász M, Miheller P, Hritz I, Patócs A, Rácz K, Tulassay Z. Effect of proton-pump inhibitor therapy on serum chromogranin a level.  Digestion. 2011;84(1):22-8. doi: 10.1159/000321535.

A KVÍZKÉRDÉSEK MEGVÁLASZOLÁSÁHOZ KATTINTSON IDE!