Nemi úton terjedő proctitisek

A nemi úton terjedő fertőzések gyors diagnosztizálása és az időben elkezdett, megfelelő kezelés, illetve a partnerkutatás alapvető jelentőségű a betegek gyógyítása és a későbbi esetleges szövődmények kivédése szempontjából.

Proctitis alatt a végbélnyálkahártya gyulladását értjük, az anodermalis határtól a recto-sigmoidealis átmenetig. A proctitis okozója számos infektív és nem infektív kórállapot lehet, melyek tünetei azonban jelentős átfedést mutatnak, megnehezítve ezzel a diagnosztikát.

A nem fertőzéses eredetű végbélgyulladás hátterében leggyakrabban gyulladásos bélbetegség, onkológiai kezelés részeként elszenvedett sugárkárosodás vagy egyéb okok (rendszeres beöntések, diversiós colostoma viselése, ételintoleranciák stb.) állhatnak.

A fertőzés útján szerzett proctitisek jelentős hányadát a nemi úton terjedő fertőzések, míg kisebbrészt az egyéb, jellemzően enterocolitisszel járó infekciók (salmonella, campylobacter, shigella, Clostridium difficile stb.) teszik ki.

Nemi úton terjedő fertőzések okozta proctitisek

A nemi úton terjedő fertőzések okozta proctitisek előfordulása, mint ahogy ezen fertőzések száma is, évről évre növekszik, emellett azonban fontos megjegyezni, hogy a tünetmentes hordozók száma is nő. Nem véletlen, hogy a WHO ajánlása alapján ma sokkal inkább nemi úton terjedő fertőzésekről (STI ‒ sexually transmitted infection), és nem nemi úton terjedő betegségekről (STD – sexually transmitted disease) beszélünk, ugyanis nagyon gyakran aszimptomatikus elváltozásokkal lehet találkozni. A nemi úton terjedő fertőzések számának emelkedő tendenciájában számos tényező szerepel ‒ megváltozott szexuális szokások, promiszkuitás, heteroszexuális kapcsolatban is egyre gyakoribb anális közösülés stb. Nem elhanyagolható tény azonban az sem, hogy a HIV- (humán immundeficiencia-vírus) fertőzés egyre jobb és hosszabb életkilátást biztosító kezelése (HAART – highly active antiretroviral therapy), a HIV ellen megbízható védelmet jelentő gyógyszeres profilaktikus kezelések (PrEP ‒ pre-exposure prophylaxis) térnyerése és hazai, nem kontrollált alkalmazása, így az óvszerek használatának mellőzése, egyre jobban kedvez a különböző STI-k megjelenésének ([1], [2]). Fontos megjegyezni, hogy az MSM- (men who have sex with men) populáció jelentős hányada nem is gondolja, hogy STI-ben szenved, akár 85%-ban aszimptomatikus lehet a chlamydia vagy gonorrhoea asszociált proctitis ([3]). Fontos megjegyezni, hogy, főleg HIV-fertőzés esetén, a co-infectiók gyakorisága akár a 41%-ot is elérheti, illetve egy latens fertőzés esetén sokkal gyakoribb és könnyebb lehet a superinfectio ([4])!

Leggyakoribb kórokozók

A nemi úton terjedő fertőzések közül a 4 leggyakoribb kórokozó, a chlamydia, a gonorrhoea, a syphilis és a trichomonas évente kb. 376 millió új fertőzést okoz, és kb. ötszázmillió ember szenved genitalis herpes simplex fertőzésben. A nemi úton terjedő fertőzések következtében kialakuló proctitisek döntő hányadát chlamydia, gonorrhoea, syphilis és herpes simplex fertőzés okozza, azonban főleg az MSM-populációban gyakran előforduló oro-analis nemi együttlétek miatt egyéb, jellemzően nem nemi úton terjedő infekciók (salmonella, campylobacter, shigella stb.) is gyakran előfordulnak, vagy válhatnak szexuálisan átvihetővé (sexually transmitted enteric infections). Fontos tényező, hogy proctitisek esetében nagyon gyakoriak a vegyes fertőzések, mivel a gyulladt, sérült nyálkahártya ellenálló képessége romlik, és így könnyebb a fertőzés transzmissziója ([5]). Az analis nyálkahártyának a hüvelyhez képest csökkent a védekezőképessége. Míg a hüvely alacsony pH-ja (3,8‒4,2) és a hidrogénperoxidot termelő lactobacillusok (Döderlein‑flóra) bizonyos védelmet jelentenek a kórokozókkal szemben, analisan hasonló védelem nincsen. Az MSM-populáció által gyakran alkalmazott analis beöntések vagy egyéb inzertív szexuális praktikák, szexuális segédeszközök, illetve „fisting” elősegítik a kórokozók megtapadását. Az MSM-, főleg HIV-pozitív populáció analis, illetve rectalis baktériumflórája megváltozik: gyakori az STI-k jelenléte, a Campylobacter-, a Clostridium- és a Giardia lamblia-fertőzés.

Tünetek szerinti felosztás

A betegségeket nemcsak a kórokozók szerint, hanem a tünettan alapján is osztályozhatjuk. Ulcerációt okozhat a Treponema pallidum, a Neisseria gonorrhoeae, a Chlamydia trachomatis, a Cytomegalovírus és a HSV. Proliferációval járó elváltozást okozhat a Treponema pallidum (condyloma latum) és a HPV. Stricturát okozhat a Neisseria gonorrhoeae, a Chlamydia trachomatis, a Treponema pallidum. Daganatszerű elváltozást, pseudotumort okozhatnak a Chlamydia trachomatis L1-L3 genotípusai és a Treponema pallidum.

A felsorolt tényezők miatt is nagyon fontos a beteg alapos és előítélet-mentes kikérdezése, melynek a szexuális orientációra, a szokásokra, a korábbi STI-leletekre (főleg HIV- és syphilisszűrés) is mindig ki kell térnie.

Differenciáldiagnosztika

A proctitisek tünetei sajnos nem specifikusak, ezért is nehéz a differenciáldiagnosztika. Általánosságban jellemző a tenesmus, a nyákos, véres vagy akár áttetsző váladékozás, a székelési inger érzése, az erős fájdalom, valamint kísérő tünete lehet még a láz, a levertség. Segítséget nyújthat a diagnosztikában a családi anamnézis, a kórelőzményben szereplő IBD megléte, illetve hasmenés megléte vagy hiánya. A vizsgálat során a rectalis digitalis vizsgálaton kívül minden esetben anoscopia és rectoscopia végzése szükséges, de a látott kép (vörhenyes, gyulladt, gennyes vagy véres nyálkahártya) általában nem specifikus. A gyors diagnosztikában a legfontosabb egy analis törlet vétele bakteriológiai vizsgálatra, valamint PCR-vizsgálat elvégzése, segítségre lehet azonban még a végbélből vett biopszia és szövettani vizsgálat is.

Chlamydia trachomatis

Epidemiológia, klinikai megjelenés

A Chlamydia trachomatis a leggyakoribb bakteriális eredetű, nemi úton terjedő fertőzés, mely évente mintegy 131 millió új esetet jelent világszerte, melyből Európára vetítve több mint 400 ezer, hazánkban kb. 1000 új esetet regisztráltak 2017-ben, mely utóbbi valószínűleg jelentősen alulbecsült adat (7). A fertőzés javarészt a fiatalabb korosztályt érinti, az új fertőzések 2/3-a a 14‒24 éves korosztályra esik. A tünetmentes fertőzöttek száma olyan magas (70%) a szexuálisan aktív serdülők között, hogy felmerült a félévenkénti rutinszűrés gondolata.

A fertőzés átvitele szexuális úton történik. Az átvitel négy anatómiai helyről lehetséges: az oropharynxból, az urethrából, a vaginából és az anorectumból. Lehetséges a vertikális átvitel is anyáról újszülöttre, conjunctivitist és pneumoniát okozva az újszülöttben. Az MSM-populációban a rectalis fertőzöttség 3‒10,5% közötti, míg a pharyngealis fertőzöttség 0,5‒2,3% között van.

A C. trachomatisnak több szerotípusa ismert. A D-K szerotípusok állnak a klasszikus tüneteket okozó urogenitális vagy anogenitális Chlamydia-fertőzések hátterében. Az L1-3 szerotípusok azonban sokkal súlyosabb betegséget idéznek elő, a lymphogranuloma venereumot (LGV), melyet jelentősége miatt is külön tárgyalunk.

A C. trachomatis D-K szerotípusai okozta infekciók esetén a fertőzöttek jelentős hányada tünetmentes, de a kórokozót hónapokig, évekig hordozhatják. A fellépő tünetek szabad szemmel nem elkülöníthetőek a Neisseria gonorrhoeae okozta analis fertőzés klinikai képétől. A kórokozók identifikálása csak PCR-vizsgálattal lehetséges, sokszor a két fertőzés egyidejűleg fordul elő.

Az anusnyílásban gyakran látni többszörös, nem a klasszikusan előforduló 6‒12 óra irányában lévő berepedéseket, melyek nehezen különíthetők el az analis Crohn-betegségtől vagy az ételintolerancia okozta nem hámosodó fissuráktól.

A diagnózis PCR-vizsgálat segítségével állítható fel, mely magas szenzitivitású és specificitású (megközelíti a 100%-ot), illetve nagy előnye, hogy egyidejűleg az egyéb STI-kórokozók tekintetében is informatív. A kórokozó tenyésztése annak intracelluláris volta miatt nem lehetséges. Az analis tünetekkel egyidejűleg conjunctivitis, ízületi gyulladás, szexuálisan akvirált reaktív arthritis (SARA) ‒ amely a szeronegatív spondylartritisek csoportjába tartozik ‒, illetve urethritis léphet fel.

Kezelés

Javasolt terápia 2×100 mg doxycyclin per os 7 napig adva, vagy 1 g azithromycin egyszeri dózisban. Az azithromycint csak igazoltan akut fertőzés esetén adjuk, a doxycyclin jobban penetrál az anorectum szöveteibe, mint az azithromycin. A reinfekció gyakori, szükséges a partner kezelése is. A panaszok változatlan fennállása esetén legalább 3 hétig tartó antibiotikum-mentes időszak után érdemes ismét vizsgálati anyagot venni. Fontos felhívni főleg az MSM-páciensek figyelmét, hogy anális mintavétel előtt tilos beöntést alkalmazni tisztálkodás céljára, mert az mosó hatása révén álnegatívvá teheti az eredményeket.

A nem kezelt esetekben a betegség késői szövődményei léphetnek fel: infertilitás, méhen kívüli terhesség, chronicus kismedencei fájdalom, kismedencei gyulladás (pelvic inflammatory disease – PID), prostatitis, epididymitis, illetve ízületi gyulladás.

Lymphogranuloma venereum

Epidemiológia, klinikai megjelenés

A lymphogranuloma venereum (LGV) kórokozója a C. trachomatis L1-L3 genotípusa. Ezek, ellentétben a D-K genotípusokkal, képesek lymphogen invázióra. Európában egyre növekvő tendenciában 2000‒2500 új esetet regisztrálnak évente, mely feltehetően a jelentések elmaradása miatt jelentősen alulbecsült adat. Habár epidemiológiai adatok alapján az LGV főleg az MSM-populációban fordul elő, heteroszexuálisoknál is gondolni kell rá! Fontos, hogy LGV esetén történjen HIV-szűrés, ugyanis az LGV-pozitív MSM-betegek között a HIV-fertőzés előfordulása akár a 67‒100%-ot is elérheti ([6]). Egyes szerzők a direkt analis inokuláción kívül feltételezik, hogy a kórokozó oralisan bejutva, majd a tápcsatornán áthaladva is okozhat a rectumban fertőzést. Ez magyarázatot adhat azokra az esetekre, amikor a beteg negálja az anális aktust ([7]).

A betegek az LGV klasszikus tünetei helyett (genitoinguinalis szindróma) véres, nyákos, híg székletről, fájdalmas vagy éppen nehezített székelésről, rossz közérzetről, visszatérő hőemelkedésről vagy lázas állapotról számolnak be, inguinalis nyirokcsomó-duzzanattal. A fenti panaszokat gyakran alhasi görcsös fájdalom, tenesmus kísérheti. A panaszok gyakran félrevezetőek, akár hónapok telhetnek el a tünetek első jelentkezése és a végleges diagnózis között, legtöbbször IBD-re gyanakodva. A kivizsgálás kapcsán a betegek jelentős része colonoscopiás vizsgálaton, hasi és kismedencei CT- vagy MR-vizsgálaton esik át, nagyon gyakran IBD-re gondolva szteroid-, mesalazin- és antibiotikum-terápiában is részesülnek. Olykor nagy, tumorszerű képletek is kialakulhatnak a malignus elváltozás látszatát keltve, illetve a súlyos szűkületek is – a fertőzésre nem gondolva – a műtéti megoldás felé terelhetik a beteg kezelését. Ritkán, inkább a trópusi égövben, genitalis ulceratióval és az inguinalis nyirokcsomók fájdalmas, purulens beolvadásával járó kórképpel is lehet találkozni, ám a fejlett országokban az anorektális tünetegyüttes dominál.

A diagnózis PCR-vizsgálattal történik, pozitív esetben genotipizálás szükséges a C. trachomatis L1-L3 szerotípusainak jelenlétének igazolására, illetve a betegeknek a HIV- és syphilisszűrést fel kell ajánlani.

Kezelés

A kezelést itt is a 2×100 mg doxycyclin per os adása jelenti, azonban 3 hétig adva. Amennyiben valami oknál fogva genotipizálásra nincs lehetőség, de a PCR-vizsgálat Chlamydia jelenlétét igazolja az analis mintában, eleve 21 napig érdemes a doxycyclint adni. A partnerek vizsgálata és kezelése ez esetben is fontos, kötelező. Az igazolt fertőzéseket (ahogy az összes nemi úton terjedő betegséget) a Nemzeti Népegészségügyi Központ felé kell jelenteni. Kontrollvizsgálatra 1 hét, 2 hét, illetve 5 hét múlva javasolt visszarendelni a beteget. Megfelelő terápia esetén a fenti elváltozások teljes regressziója várható.

Gonorrhoea

Epidemiológia, klinikai megjelenés

A Gram-negatív diplococcus, a Neisseria gonorrhoea okozta gonorrhea az utóbbi években szinte újjáéledt. Az 1975-től 1997-ig tartó kb. 72%-os visszaesést követően az ezredfordulótól kezdve a gonorrheás esetek száma emelkedik, jelenleg Európában 27/100 000 főre vetített az arány, az egy évtizeddel korábban regisztrált 8,5/100 000 lakoshoz képest ([8]). A rectalis gonorrhea-fertőzés gyakran latens az MSM-populációban, ahogy azt a bevezetőben említettük, csupán 10‒15%-a tünetes (3). A heteroszexuális populációban a nők esetében, amikor akár vaginális közösülés során is fertőződhet a rectum, a tünetmentes hordozók aránya akár a 95%-ot is elérheti, a heteroszexuális férfiak esetében főleg az urethritis miatt azonban az arány inkább 50% körül mozog. Az inkubáció általában 2‒5 napig tart, majd ezt követően jelentkeznek az első tünetek: pruritus ani, székrekedés, mucopurulens vagy véres végbélváladék, fájdalom és tenesmus. A végbél fizikális vizsgálata során a nyálkahártya megjelenése a normálistól a vörhenyességen át a gennyes váladékozásig terjedhet.

A gyors diagnosztikában fontos szerepe van a PCR-nek, de a baktérium genetikai variabilitása és gyors mutációja miatt ennek szenzitivitása irodalmi adatok szerint csökkent az elmúlt években (9).

A diagnosztikában szerepet játszik még a végbélből vett minta, és tenyésztés szükséges nem megfelelő terápiás válasz esetében, az egyre terjedő antibiotikum-rezisztencia miatt.

A mintavétel során az anus, a pharynx és az urethra, heteroszexuális kapcsolatban a hüvely vizsgálata is kötelező. Természetesen itt is igaz a megállapítás, hogy mint minden nemi úton terjedő fertőzés esetében jelentés és partnerkutatás szükséges.

Kezelés

A kezelést az intramuscularis ceftriaxon (500 mg) jelenti, alternatívaként per os azithromycin (2 g) csak antibiogram ismeretében adható, hiszen a törzsek 30%-a rezisztenciát mutat. Egyéb antibiotikus kezelésként cefixime 400 mg per os, 2 g azithromycin mellett adható vagy spectinomycin 2 g im. (Magyarországon nincs forgalomban) azithromycin per os 2 g kiegészítéssel. Fontos, hogy a gyakori co-infectio miatt a Chlamydia vagy Mycoplasma genitalis fertőzést is ki kell zárni. Nagyon fontos hangsúlyozni, hogy egyre több az antibiotikum-rezisztens gonorrhea-fertőzés, ezért a tenyésztés és az antibiotikus érzékenység vizsgálata kiemelkedő jelentőséggel bír.

A kezelés után ‒ általában már egy-két nap múlva ‒ lényeges javulás következik be. Amennyiben a kezelés ellenére a beteg tünetes marad, tenyésztés elvégzése szükséges, az antibiotikus érzékenység vizsgálata kiemelkedő jelentőségű.

Analis ultrahangvizsgálat javasolt a gonorrhoea okozta perianalis abscessus kizárására, mely gyakran látható kezelt, de nem gyógyult, továbbra is panaszos betegeknél. HIV és syphilis szűrése minden esetben felajánlandó vagy javasolható.

Syphilis

Epidemiológia, klinikai megjelenés

A spirochaeták rendjébe tartozó Treponema pallidum a syphilis kórokozója. A baktérium a bőr és a nyálkahártya mikrosérülésein keresztül jut be a szervezetbe és ott lokálisan szaporodik, kialakítva a behatolás területén a primer syphilisre jellemző fekélyt (ulcus durum). A fel nem ismert és kezeletlen syphilis további komplikációkhoz, szekunder vagy tercier syphilis kialakulásához vezet, illetve a fertőzés megléte megkönnyíti a HIV-vírus transzmisszióját is. A világban évente körülbelül 6 millió új syphilises beteget regisztrálnak, melyből 30‒34 ezer eset jut Európára és 600‒700 esetet regisztrálunk hazánkban, jellemzően férfiakban, a legtöbb esetet a 25‒35 éves korosztályban. Az esetek majdnem 70%-a az MSM-populációt érinti, és sajnos nagyon gyakori a HIV co-infectio. Az elmúlt 10 évben az esetek száma folyamatosan nő, itt is főleg az MSM-populáció a leginkább érintett csoport.

A klinikai kép primer syphilis esetében az anodermában látható syphilises fekély, melynek felismerése és differenciálása egyéb kórképektől (pl. analis fissura) kulcsfontosságú a kezelés és a későbbi szövődmények kivédése érdekében.  A fájdalmatlan seb kemény tapintatú, éles határú, amennyiben a rectumnyálkahártya is érintett (proctitis syphilitica), a végbélből gennyes váladékozást lehet látni, illetve a beteg tenesmusról is beszámolhat. Primer syphilis esetén át kell tapintani a környéki nyirokcsomókat is (lymhadenopathia indolens)! Tudni érdemes azonban, hogy a syphilis szisztémás megbetegedés, nagy imitátor, későbbi stádiumban rengeteg betegséget utánozhat, jelentősen késleltetve a helyes diagnózist és a kezelést. Minden esetben, ha syphilis gyanúja felmerül, érdemes az egyéb, inkább szekunder syphilisben jellemző elváltozásokat, így a tenyereken és talpon vagy nyálkahártyákon jelentkező exanthemákat vizsgálni. Ebben a stádiumban a végbél környékén sima felszínű növedékek (condyloma latum) jelenhetnek meg, melyek könnyen összetéveszthetőek a humán papillómavírus (HPV) okozta condyloma acuminatummal. Tercier szakaszban, melyet vascularis, ízületi és egyéb belszervi betegségek vagy neurológiai tünetek jellemeznek, általában már sem a genitáliákon, sem egyéb helyen nem láthatóak syphilisre jellemző bőr- vagy nyálkahártya-léziók, előfordulása fejlett országokban irodalmi ritkaság. Fontos kihangsúlyozni, hogy kb. 2 év után a syphilis már nem fertőz, és ami talán még fontosabb, amennyiben az anamnesis vagy a fizikális vizsgálat alapján syphilis gyanúja merül fel, a beteget syphilis irányában (PCR és szerológiai vizsgálat) ki kell vizsgálni, hogy a betegség progresszióját megelőzzük!

A syphilis diagnosztikájában proktológiai szempontból a legfontosabb a primer szakaszban látott fekélyből PCR-vizsgálatra mintát küldeni, vagy ha lehetséges, ingersavóból nyert mintát a helyszínen, direkt módon sötét látóteres mikroszkóppal megvizsgálni. A PCR és mikroszkópos vizsgálaton kívül pedig minden esetben szerológiai vizsgálatokat kell elvégezni – ez primer stádiumban még negatív lehet a tesztek ablakperiódusa miatt. A betegek követése szerológiai vizsgálatokkal lehetséges a betegség aktivitásának, a terápia hatásosságának és az esetleges reinfekció detektálásának érdekében.

Kezelés

A primer, a korai szekunder (1 év>) vagy korai latens (1 év>) syphilis kezelésének az alapját Benzathine penicillin G (csak egyedi importtal elérhető) 2,4 millió egység im. egyszeri dózisa jelenti. Alternatív kezelésként még Doxycycline 2×100 mg per os naponta 14 napig jöhet számításba. A késői, (1 év<) latens syphilis esetén a penicillin 3 héten át heti 1×2,4 millió egység dózisban, a Doxycycline 200 mg per os naponta pedig 28 napig adandó. Neurosyphilisben pedig Benzyl penicillin 18–24 millió egység/nap iv. adandó (általában 3–4 millió egység iv. 4 óránként) 14 napig. Alternatív kezelésként Ceftriaxone 1–2 g iv. naponta 14 napig. A syphilis kezelésében különösen fontos, de általánosságban is elmondható, hogy a legtöbb nemi úton terjedő fertőzés kezelésének helye a speciális STI centrumokban van.

Fontos a fertőzés jelentése, a partnerkutatás és a partnerek preventív kezelése.

Herpes simplex vírus

Epidemiológia, klinikai megjelenés

A Herpes simplex virus (HSV) fertőzés a legelterjedtebb nemi úton terjedő fertőzés a világon, mely nagyjából 500 millió embert érint. A HSV-fertőzés gyakran a mucocutan junctiók mentén jelentkező hólyagokkal vagy denudált hólyagok képében jelentkező megbetegedés. A vírus idegekhez kötődő ‒ neurotrop ‒ vírus, mely a primer fertőzés helyéről a helyi ganglionokba centripetálisan vándorol, majd a betegség reaktivációjakor centrifugálisan a primer fertőzés helyén ismét megjelenik. HSV-1 döntően az oro-labialis, míg a HSV-2 inkább a genitális herpeszért felelős, de az oro-genitalis szexuális érintkezések miatt bármelyik típusú vírus előfordulhat mindkét régióban. A kórokozó alapvetően a bőr és a nyálkahártya mikrosérülésein keresztül hatol be a szervezetbe, ott szaporodik, de a fertőzött tünetmentes marad, így a fertőzések 70%-a tünetmentes vírusürítőktől származik.

A genitális herpeszfertőzések körülbelül harmada mutat a primer fertőzés során tüneteket. Proktológiai szempontból a HSV-fertőzésnek alapvetőn két megjelenési formája ismert: perianalis herpesz, mely az anodermában jelentkezik, illetve a proctitis herpetica, mely analis közösülés során betegíti meg a végbél nyálkahártyáját. A két elváltozás akár egyidejűleg is jelen lehet. A proctitis herpetica jellemzője a nagyon intenzív fájdalom, mely során a beteg szinte „vizsgálhatatlan”, vérzés, váladékozás és tenesmus kíséretében, a végbélnyálkahártyán kisebb eruptiók vagy mély haránt irányú ulcerosus, később, kezeletlen esetben pseudotumorosus léziók fordulhatnak elő.

Az akut fázist sacralis paraesthesia, átmeneti fecalis incontinentia, defecatios nehezítettség illetve vizeléskor fellépő fájdalom jellemezheti ([9]). Immundeficiencia (kezeletlen HIV, transzplantáció stb.) esetén a proctitis általában mély fekélyekkel jár ([10]). A diagnózis leginkább klinikai, a perianalis bőrön látható csoportos hólyagocskák jelenléte elegendő a diagnózis felállításához. Proctitis herpetica esetében, mivel a tünetek alig különböznek egyéb proctitisektől, kötelező a PCR-vizsgálat. A HSV-fertőzés növeli az egyéb STI-kórokozók akvirálásának kockázatát (HIV, HPV), ezért HSV-fertőzés esetén a HIV- és syphilisszűrés elvégzése ajánlott.

Kezelés

A HSV-fertőzés során kétféle kezelési mód alkalmazható: az egyes epizódok kezelése vagy a hosszan tartó szuppresszív terápia. A kezelés kizárólag szisztémásan történik, a lokálisan alkalmazott acyclovir rossz biohasznosulása miatt alacsony hatékonyságú. A szisztémásan adott acyclovir és származékai a vírussal fertőzött sejtben koncentrálódnak, így gátolva a vírusreplikációt.

Epizodikus terápiaként, a prodromális szakban adott nagy adagú (5×200 mg per os) acyclovir visszaszoríthatja vagy gyengítheti a reaktivitást. Már megjelent tünetek esetén pedig csökkenti azok intenzitását. Szuppresszív terápia ajánlott évi 6 vagy annál több reaktiváció esetén: 6 hónapon át alacsony dózisú szisztémás (2×400 mg per os) acyclovir adása javasolt. A szuppresszív terápia jelentősége, hogy 80%-kal csökkenti a kiújulást, 90%-kal pedig a tünetmentes vírusürítést. A terhesek, az újszülöttek, az immunszupprimáltak, a generalizált HSV-fertőzöttek, illetve a HSV okozta vírusos meningitisek speciális centrumokban való ellátást igényelnek.

Összefoglalás

A nemi úton terjedő fertőzések és betegségek az elmúlt két évtizedben reneszánszukat élik. Míg az 1980-as években a HIV megjelenése jelentősen visszaszorította a szexuális szabadosságot, vagy legalábbis aláhúzta a védekezés fontosságát ‒ így a nemi úton terjedő egyéb fertőzések is jelentős csökkenést mutattak ‒, addig manapság az egyre jobb és jobb HIV-kezelési lehetőségek, valamint a változó szexuális szokások miatt a különböző STI-k száma jelentősen megszaporodott. Néhány STI (pl. HSV-2) ráadásul többszörösére emeli a HIV-vírus akvirálásának esélyét. A nemi úton terjedő kórokozók igen érzékenyek a környezeti hatásokra, a kiszáradásra, tehát átadásuk csak közvetlen testnedvekkel vagy közvetlen bőr-bőr/nyálkahártya-nyálkahártya kontaktussal lehetséges. Kivétel ez alól a vertikális terjedés anyáról újszülöttre, illetve az intravénás kábítószer-használók esetében a vér útján történő átvitel. Az átvitelben szerepet játszhat még az oro-analis aktus (pharyngealis Neisseria gonorrhoeae) és a szexuális segédeszközök használata. A kórokozók könnyebben terjednek férfiakról nőkre, mint fordítva, mivel a hüvely rezervoárként szolgálhat a kórokozók számára. Nők kevésbé tünetesek, mint a férfiak, emiatt a nők között több a tünetmentes fertőző. Pharyngealis vagy analis lokalizáció esetén a férfiak is nagyrészt tünetmentesek. Bár a fertőzöttek lehetnek tünetmentesek, a partnerüket azonban megfertőzhetik, így sokszor a tünetes partner vizsgálatakor derül ki az ő tünetmentes fertőzöttségük.

A kórokozók olyan mennyiségben nem váltanak ki ellenanyag-termelést, hogy az a reinfekciót megakadályozza, másrészt pedig sokszor egyáltalán nincs szisztémás antitesttermelés (pl.: Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, HPV), ezért ezekben az esetekben a fertőzés diagnosztikájában a kórokozók direkt kimutatása szükséges. Amennyiben termelődött ellenanyag, az a diagnosztikában, illetve a követés során használható (pl. syphilis).

Fontos kiemelni, hogy proctitisek esetén egyszerre több kórokozó is jelen lehet, és terápiás kudarchoz vezethet, ha csak az egyik kórokozót kezeljük. Kezelés során szem előtt kell tartani, hogy álnegatív eredményt kaphatunk, ha a beteg a vizsgálat előtt vagy alatt antibiotikumot szedett, a tünetek spontán megszűnése pedig nem egyenlő a gyógyulással! Amennyiben a kontakt fellelhető, mindkét fél egyidejűleg gyógyítandó, még a partner negatív eredményének ismeretében is, mert tartós eredmény máskülönben nem érhető el.

Az analis STI-k jellegzetessége, hogy a szegényes klinikai kép ellenére a betegeknek súlyos panaszaik vannak, vagy épp fordítva, súlyos klinikai kép mellett szegényes panaszokat találunk. A fertőződés pontos ideje sok kórokozó esetében nem határozható meg és már csak a késői, irreverzibilis szövődményekkel (conjunctivitis, reaktív arthritis, kismedencei gyulladás, meddőség, rectalis szűkület vagy rectalis, tumorszerű elváltozás) találkozunk, ezért és ekkor is lényeges, hogy gondoljunk a fenti kórokozókra.

Az anamnézis felvételekor rá kell kérdezni a beteg szexuális szokásaira, illetve el kell magyarázni a biztonságos nemi együttlét fontosságát. A beteg kérdéseire világos, érthető, őszinte válaszokat kell adni. A kezelőorvosnak rendelkeznie kell mindazzal az ismeretanyaggal, ami az adott betegségre vonatkozik, a betegnek tudnia kell a betegsége várható kimenetelét, a gyógyulás módját és idejét, az absztinencia idejét, illetve a szükséges és lehetséges védekezési módszereket a későbbiekre vonatkozóan. Fontos a gyors diagnózis, mely PCR-vizsgálattal, vagy akár gyors tesztekkel könnyen elvégezhető és a terápia azonnal megkezdhető.

IRODALOM

1. Palella FJ Jr, Delaney KM, Moorman AC, et al. Declining morbidity and mortality among patients with advanced human immunodeficiency virus infection. N Engl J Med. 1998;338:853–860.
2. Kumar S, Haderxhanaj LT, Spicknall IH. Reviewing PrEP's Effect on STI Incidence Among Men Who Have sex with Men-Balancing Increased STI Screening and Potential Behavioral Sexual Risk Compensation. AIDS Behav. 2021;25(6):1810‒1818.
3. Kent CK, Chaw JK, Wong W, et al. Prevalence of rectal, urethral, and pharyngeal chlamydia and gonorrhea detected in 2 clinical settings among men who have sex with men: San Francisco, California, 2003. Clin Infect Dis. 2005;41(1):67‒74.
4. Gambotti L, Batisse D, Colin-de-Verdiere N, et al. Acute hepatitis C collaborating group. Acute hepatitis C infection in HIV positive men who have sex with men in Paris, France, 2001-2004. Euro Surveill. 2005;10(5):115‒117.
5. McMillan A, Young H. Clinical correlates of rectal gonococcal and chlamydial infections. Int J STD AIDS. 2006;17(6):387‒90.
6. Rönn MM, Ward H. The association between lymphogranuloma venereum and HIV among men who have sex with men: systematic review and meta-analysis. BMC Infect Dis. 2011;11:70.
7. de Vries HJC. Lymphoganuloma venereum in the Western world, 15 years after its re-emergence: new perspectives and research priorities. Curr Opin Infect Dis. 2019;32(1):43‒50.
8. European Centre for Disease Prevention and Control. In: ECDC. Annual epidemiological report for 2018. Stockholm: ECDC; 2020.
9. Ison CA, Golparian D, Saunders P, et al. Evolution of Neisseria gonorrhoeae is a continuing challenge for molecular detection of gonorrhoea: false negative gonococcal porA mutants are spreading internationally. Sex Transm Infect. 2013;89:197–201.
10. Joseph D, Jin H, Ryan C, Chey WY. Resolution of anorectal incontinence in herpes proctitis confirmed by anorectal manometry. Gastrointest Endosc. 1997;45(5):429‒432.
11. Sigle GW, Kim R. Sexually transmitted proctitis. Clin Colon Rectal Surg. 2015;28(2):70‒78.