„Nekem az fáj, hogy amputálunk, amikor nem kellene”

Nemrégiben Merkely Bélával, a Semmelweis Egyetem rektorával beszélgettünk, aki arra a kérdésünkre, hogy a kardiológiai ellátás csúcsintézménye, a Városmajori Szív- és Érgyógyászati Klinika részt vett-e a nemzeti szív- érrendszeri program kidolgozásában, úgy válaszolt, hogy „előzetesen áttekinthette azt”, és így tudták érvényesíteni benne a fontosabb szempontjaikat. Példaként az alsóvégtagi érszűkület ellátást és a vascularis intervenciót emelte ki. Egy népegészségügyi fókuszú keringési betegségekkel foglalkozó programban a MAÉT szerint is kiemelt szerepet kell kapnia ezeknek?

Az érsebészeti osztályokon legnagyobb arányban idős, dohányzó, II. típusú cukorbeteg, jellemzően férfibetegeket látunk el. Lassan, de biztosan növekszik az átlagéletkor, az előrejelzések pedig diabétesz járványt jósolnak a következő évekre. A korábban bevezetett népegészségügyi célú intézkedések, mint a népegészségügyi termékadó, vagy a dohányzás mérséklését célzó programok hatása csak évtizedek múlva lesz érzékelhető. Egyelőre a magyar társadalomban magas a túlsúlyosak és a dohányzók aránya, növekszik a diabéteszesek száma, és ha mindez együttáll, az alsóvégtagi amputációk megelőzésére is sokkal nagyobb figyelmet kell fordítanunk. Így egy nemzeti kardiovaszkuláris programnak kiemelten fontos része az érsebészeti ellátás.

Egy nemrégiben megjelent tudományos kutatás eredményei kapcsán a társaságuk közleményben hívta fel a figyelmet arra, hogy Európában még mindig nálunk a legtöbb az érszűkület miatt végzett nagy amputáció. Nem lehet, hogy egy, a Visegrádi országokat összehasonlító statisztikában jobban szerepelnénk?

Magyarországon 2,5-szerese a boka feletti amputációk száma az uniós átlaghoz képest, viszonyítani azonban csak azokhoz az országokhoz tudunk, amelyek részt vettek a felmérésben, márpedig a V4-ek adatai nem jelentek meg a statisztikákban. Szlovákia ugyan részt vett az említett kutatásban az ottani egészségbiztosítótól kapott számokkal – a mutatóink rosszabbak az övéiknél –, viszont a MAÉT évek óta vezeti azt a regisztert, amelyben a nyaki érműtétek, aneurizmák, alsó végtagi műtétek adatait gyűjtjük. Ezt fésültük össze a Nemzeti Egészségbiztosítási Alapkezelő (NEAK) adataival, így a hazai adatok kétszeresen validáltak. Ezekből kiderült az is, hogy a nagy amputációt követő halálozás tekintetében is listavezetők vagyunk: az ilyen beavatkozások után itthon minden ötödik beteg meghal a kórházban. A MAÉT évek óta harcol, hogy mindez ez változzon, a rossz eredmények pedig napi frusztrációt jelentenek a munkánk során.

Milyen arányban jelentenek az érsebészeti ellátó helyek a MAÉT regiszterébe?

Az önkéntes alapon működő regisztert tudományos célból hozta létre a társaság, a jelentési fegyelem nem ideális. A 25 hazai érsebészeti ellátó hely közül 6-8 rendszeresen, 6-8 időnként küldi az adatokat, a többiek egyáltalán nem.

És ha kötelező lenne jelenteni? Ha mondjuk a NEAK kezelné a regisztert?

Társaságunk többször jelezte a döntéshozóknak, hogy szeretnénk, ha állami felügyelet alá kerülne a regiszter, de ennek megvalósítása még kidolgozás alatt van. Ez azért is kívánatos lenne, hiszen a minőségkontroll, az ellátásszervezés, a tudományos munka eszközévé válhatna, és megkönnyítené az érsebészeti ellátás szervezését, a beültetett eszközök nyomon követését, az új eljárások hatékonyságát, azok elterjedését. Ezáltal részben ezekhez a mutatókhoz lehetne kötni a finanszírozást is, de ennek kidolgozása meglehetősen nagy feladat.

Hogyan épül fel az országban az érsebészeti ellátás?

A 25 ellátó hely zöme II. progresszivitási szinten működik, a hét III. szintű centrum a négy egyetemen, a Honvéd-, valamint a győri és a miskolci kórházban érhető el.

Tehát nem biztosított valamennyi megyei kórházban…

Régebben ez volt a gyakorlat, de a humánerőforrás hiánya, és az érsebészeti ellátás néhány évvel ezelőtti átszervezése nyomán ez megváltozott, és szakmailag sem látjuk ennek létjogosultságát. Volt olyan érsebészeti osztály, amely kifejezetten az orvoshiány miatt szűnt meg, és van még legalább öt centrum, ahol messze a minimumfeltételek alatt dolgoznak a kollégák, elsősorban a személyi feltételek, másodsorban az eszközök hiánya miatt. Vagy CT nincs, vagy érfestési lehetőség, másutt pedig az érsebészre várnak a betegek.

Miközben az ellátásuk sürgős lenne?

Az alsó végtagi érszűkületes betegek 30 százaléka sürgető ellátást igényel, lehetőleg az azonnali diagnózist követő napon. Néhány megyei kórházban ez kilátástalan. Ezért is javasoltuk, hogy a 25 centrum helyett legyen 15 – tíz II-es és öt III. progresszivitási szint –, ami európai példák alapján a tízmillió lakosra bőven elegendő lenne. Így persze utaztatni kellene a betegeket, de megfelelő szintű és minőségű ellátáshoz jutnának.

Mi a magas amputációs szám oka?

Több is van. Egyáltalán nincs betegedukáció, a cukorbeteg, idős, dohányzó páciensek sem tudják, hogy a kiemelt rizikójú csoportba tartoznak, ezért többnyire későn fordulnak az orvoshoz. A háziorvostól a beteg lassan kerül a megfelelő ellátó helyre – miközben a kezdeti tünetektől számítva 1-7 nap alatt amputációt igénylő állapotba juthat –, ahol aztán nincs érsebész, eszköz, műtő, vagy kapacitás. A nagy amputációk 71 százaléka úgy történik Magyarországon, hogy nincs előtte megkísérelt érműtét. Ez kiugróan magas szám, ami azt mutatja, hogy későn kerül oda a beteg, ahova kell.

Kinek a hibájából?

Van mulasztása a betegnek, az alapellátásnak és a szakellátásnak is. Társaságunk egyébként szeretne érzékenyítő továbbképzéseket tartani a háziorvosoknak, az ő szerepük ugyanis kiemelkedő fontosságú abban, hogy időben ellátáshoz jussanak a betegek.

A Rezidensek és Szakorvosok Szakszervezetének véleménye szerint a finanszírozás is az amputációra ösztönöz.

Ha csak a számokat nézzük, az amputációért valóban magasabb finanszírozást kap a kórház, mint egy alsó végtagi bypass műtétért, de nincs szignifikáns különbség! Az érsebészek többsége igyekszik megmenteni a lábat, ha sarkítunk, a kórházmenedzsmentek nem érdekeltek abban, hogy végtagmentő műtéteket végezzünk. Ugyan az amputációból sincs busás haszna az intézményeknek, de legalább nem jelentenek veszteséget, mert néhány általános sebészeti eszközzel gyorsan elvégezhetőek. Ezzel szemben egy lábmegtartó beavatkozás finomabb, igényesebb műtéti technikát, hosszabb műtéti és ápolási időt igényel. A hagyományos katéteres technikák finanszírozása 15 éve készült el, ám az újak ennél nagyságrendileg többe kerülnek, és több milliós műszerberuházást is igényelnek. Összességében a lábmegtartó műtétek – ahogyan az érsebészet maga – alulfinanszírozottak, így azokon a helyeken, ahol nincs kapacitási puffer, veszteséget termelnek. Nekem pedig érsebészként az fáj a legjobban, hogy akkor is amputálunk, amikor nem kellene.

A NEAK-nál nem próbáltak érvelni?

Előrehaladott tárgyalásokat folytattunk tavaly, és úgy tűnt, hogy a HBCS-n belüli átcsoportosítással születik erre megoldás, de végül a döntéshozók az általános emelés mellett tették le a voksukat.

Melyek az említett új műtéti technikák előnyei?

Az új eljárássokkal sokkal kisebb invazivitású a beavatkozás, kevesebb a szövődményi kockázat, és sokkal jobb eredményekkel tudjuk megmenteni a lábat. A műtét után nyolcvan év feletti betegek is normál életminőségben élhetnek, megőrizve önellátási képességüket. Bár vannak olyan elméletek, amelyek szerint az idős betegnek jobb az amputáció, mint egy több műtéttel járó beavatkozás-sorozat, azonban ezeknek a pácienseknek minimális az esélye az amputációt követő rehabilitációra: egyszer és mindenkorra ágyhoz kötöttek lesznek. A sikeres amputáción átesett betegek halálozási aránya a legrosszabb indulatú daganatos betegségekével vetekszik hosszú és rövidtávon egyaránt. A betegek 20 százaléka 30 napon belül meghal tüdőgyulladásban, kórházi fertőzés miatt, vagy infarktust következtében. A katéteres beavatkozásokkal – ha időben elvégezzük – nemcsak végtagot, hanem életet is mentünk.

Miért lett ennyire kevés hazánkban az érsebész?

Az elmúlt években elment az országból négy, 40-50 év közötti, tapasztalt kolléga, akiknek a kiesése pótolhatatlan. A 30-40 közötti generáció szinte teljes egészében hiányzik. Az érsebészek korfája elöregedett, a következő öt évben nagy számban mennek nyugdíjba a kollégák. Ez egy nehéz szakma, sok sürgősségi esettel, sok frusztrációval, rossz életminőséggel, sok-sok ügyelettel, ami a fiatal orvosok számára nem vonzó. Bár régebben „hálapénzes” szakmaként volt elkönyvelve, de ma már nem az. Érdemi, szakpolitikai beavatkozás egyelőre nem történt, de annyit azért sikerült elérnünk, hogy hiányszakmává nyilvánították az érsebészetet. Így a rezidensek kapnak 50 ezer forint hiányszakmás pótlékot, de ez a szakorvosi réteget egyáltalán nem érinti. A hiányszakmás pótlék miatt kicsit többen választják az érsebészetet, ugyanakkor az utóbbi tíz év friss szakvizsgázóinak fele nem érsebészként dolgozik tovább, hanem más szakterületet választ, elmegy külföldre, vagy a magánellátásban vállal munkát.