Mentális betegek háziorvosi ellátása

A Utah állambeli Salt Lake City egyetemén dolgozó szerzők cikke érdekes témával, a pszichiátriai betegek alapellátásának kérdéseivel foglalkozik. Rögtön a cikk összefoglalójának első mondatából kitűnik az amerikai ellátórendszernek a magyartól eltérő szerveződése. Míg az USA-ban a súlyos pszichiátriai betegek ellátása a háziorvos feladata, addig Magyarországon ezt a munkát a pszichiátriai gondozók szakorvosai végzik. Ennek alapján a magyar háziorvos olvasó félre is tolhatná
a cikket, de én óva intem ettől. Miért is? Egyrészt azért, mert a cikk több olyan, a komorbid pszichiátriai zavarban szenvedő betegek ellátása szempontjából lényeges szempontot foglal össze, ami ennek a betegcsoportnak a megfelelő szomatikus ellátásában komoly segítségére lehet a háziorvosnak. Másrészt azért, mert a pszichiátriai ellátórendszer humán erőforrásának az utóbbi években tapasztalt drámai csökkenése rövidesen elvezethet ahhoz a helyzethez, hogy az USA-beli gyakorlathoz hasonlóan Magyarországon is a háziorvosoknak kell kezelniük a súlyos pszichiátriai betegeket.
Ennek a jövőbeli feladatnak az ellátásához jó előkészítő olvasmány a fenti összefoglaló.
A cikkből szerzett ismeretek klinikai hasznosítására azonban a háziorvosoknak még várniuk kell, mivel az OEP jelenleg érvényben lévő gyógyszerár-támogatási rendszere az atípusos antipszichotikumok kiemelt támogatással történő rendelését csak meghatározott indikációs körben és csak pszichiáter szakorvosok számára engedélyezi. Néhány kivételtől eltekintve (risperidon hatóanyagú tabletták organikus hallucinózis, katatonia és paranoid zavar, illetve magatartászavart okozó mentális retardáció esetében) e gyógyszerek felírására javaslat sem adható a háziorvosnak.
A cikkben a szerzők a címben meghatározott témának – a pszichiátriai betegek alapellátásának – csak egy kis területét, a súlyos pszichiátriai betegségben, szkizofréniában, vagy bipoláris zavarban szenvedő betegek antipszichotikus (főként atípusos antipszichotikummal történő) kezelésének kérdéskörét tárgyalják. Nem térnek ki az egyéb farmakoterápiás lehetőségekre, a más biológiai, pszichoterápiás és szocioterápiás lehetőségekre, miközben a súlyos pszichiátriai betegségek komplex kezelésének – a magyarországi protokollok szerint – ezek a módszerek is elengedhetetlen részét képezik.
A súlyos pszichiátriai betegségben szenvedő páciensek rosszabb egészségi állapotához és magasabb halálozási arányához vezető tényezők közül több is összefüggésbe hozható a pszichiátriai betegekkel szemben megjelenő negatív attitűddel. Feltehetően ez az ok, ami miatt ők ritkábban részesülnek megfelelő prevencióban, megfelelő akut ellátásban, és az általános tüneteik mögött meghúzódó szervi problémáikat is ritkábban ismerik fel, amint azt a cikk szerzői is felsorolják. Egy közelmúltban végzett magyarországi vizsgálat eredménye alapján a zavartságot okozó atípusos tüdőgyulladás és a motoros afáziával járó stroke voltak azok a szomatikus állapotok, amelyeket leggyakrabban pszichiátriai betegségnek véleményeztek.

A cikkben tárgyalt következő fontos téma a gyógyszer-interakciók kérdésköre. A szerzők felhívják a figyelmet arra a lehetőségre, hogy betegeink tudtunk nélkül az általunk rendeltek mellett más gyógyszereket is szedhetnek, ami jelentősen fokozhatja a gyógyszerkölcsönhatás kialakulásának veszélyét. Az esetek egy részében a betegek nem szándékosan titkolják el párhuzamosan folyó pszichiátriai kezelésüket, hanem mert annak nem tulajdonítanak különösebb jelentőséget, a gyógyszerkölcsönhatás lehetősége meg sem fordul a fejükben. Természetesen van a betegeknek egy olyan csoportja is, melynek tagjai a pszichiátriai betegséghez kapcsolódó stigmatizáció miatt hallgatnak a pszichiátriai kezelésükről. Mint a cikkben idézett vizsgálatok eredményei mutatták, nem is egészen alaptalanul tartanak ettől.
Mindeközben a kardiovaszkuláris mellékhatások – a QT-idő megnyúlása – szempontjából a farmakodinámiás interakcióknak komoly jelentőségük lehet. Magyarországon a kardiális mellékhatása miatt korábban átmenetileg a forgalomból kivont sertindol és a ziprasidon azok a vegyületek, amelyeknek az együttes alkalmazása más QT-időt nyújtó szerekkel kerülendő.
A farmakokinetikai kölcsönhatások kialakulásáért leggyakrabban a máj CYP450 enzimrendszerének gátlása vagy indukciója felelős. A megfelelő atípusos szer kiválasztásánál ebből a szempontból is át kell tekinteni a betegünk által szedett egyéb gyógyszereket. Bizonyos esetekben a farmakokinetikai kölcsönhatások előnyösen is kihasználhatók (pl. a CYP450 enzim gátlása miatt kisebb gyógyszeradag elegendő ugyanolyan hatás kiváltásához).
Az atípusos antipszichotikumok fontos előnye a hagyományos szerekkel szemben, hogy azonos terápiás hatás mellett kevesebb a mellékhatásuk, ámbár ez inkább csak az extrapiramidális mellékhatásokra igaz, a metabolikus hatásokról már lényegesen kevésbé mondható el. Fontos arra is felhívni a figyelmet, hogy az atípusos szerek az anyagcserére gyakorolt hatásaik tekintetében nagy heterogenitást mutatnak. A clozapin és az olanzapin szedése mellett például gyakori a súlygyarapodás, míg a ziprasidon és az aripiprazol szedése mellett elenyészően ritka. A súlygyarapodás kivédésének egyik lehetséges módszere az életmód-tanácsadás, valamint a páciens bevonása diétás és testedzési programokba. Akadálya lehet azonban az ilyen megoldásoknak a páciens csekély motivációja, inaktivitása, illetve együttműködési készségének hiánya.
Az utolsó bekezdésben a szerzők az amerikai és a kanadai protokollokra hivatkozva tömör ajánlást fogalmaznak meg az atípusos antipszichotikumokkal folytatott kezelésre vonatkozóan. Javaslatuk szerint a metabolikus mellékhatások monitorozása és a gyógyszerkölcsönhatások mérlegelése részben a pszichiáter szakorvos, részben a háziorvos feladata. Ez az ajánlás a rendszer eltérő szerveződésétől függetlenül a magyarországi gyakorlatra is alkalmazható. Ugyanakkor a generikumok megjelenése és az utóbbi években tapasztalható széles körű elterjedése igencsak megnehezíti a gyakorló orvos dolgát már akkor is, ha csak a saját szakterületén használt készítményeket akarja naprakészen követni. Az összes forgalomban lévő készítmény ismerete pedig lényegében megoldhatatlan feladat. Ezt figyelembe véve a komorbid szomatikus betegségben is szenvedő pszichiátriai betegek optimális gyógyszerelésének beállításához a pszichiáter és a háziorvos szoros együttműködésére, esetenként konzultációjára van szükség.

dr. Gazdag Gábor

Az írás teljes terjedelemben, valamint az irodalomjegyzék az Orvostovábbképző Szemle februári számában olvasható.