Kardiovaszkuláris kockázati tényezők az Eurostat és az ESC adatainak tükrében

Az egyre sikeresebb gyógyszeres és intervenciós kezelések ellenére világszerte változatlanul a kardiovaszkuláris betegségek (CVD) jelentik a vezető halálokot. A háttérben húzódó ateroszklerózis kialakulása már akár gyermekkorban elkezdődhet, és aztán évek, évtizedek alatt lappangva, tünetmentesen fejlődik ki. Ha a fokozott kockázat időben kiderül, megfelelő életmódváltással, a rizikófaktorok eliminálásával, illetve szükség esetén gyógyszeres kezeléssel a betegség elkerülhető lenne. A kardiovaszkuláris prevenció olyan összehangolt sorozat – mind populációs, mind az egyén szintjén –, amelynek célja, hogy a kardiovaszkuláris betegségek következményeinek hatását megszüntessük, csökkentsük vagy minimalizáljuk.

2012 májusában a WHO azt tűzte ki célul, hogy a „4 fő közellenség” (szív- és érrendszeri betegségek, diabetes mellitus, COPD, daganatok), vagyis a legfőbb nem fertőző betegségek okozta halálozás 2025-re 25%-kal csökkenjen. A 6 fő rizikófaktor (dohányzás, alkoholfogyasztás, sóbevitel, obezitás, emelkedett vérnyomás és vércukorszint) megfelelő kontrolljával a CV halálozást sikeresen lehetne csökkenteni (1).

Annak ellenére, hogy a szív- és érrendszeri betegségek gyógyítása és megelőzése terén az elmúlt évtizedekben jelentős eredmények születtek, hazánkban a CV betegségek ma is a halálozási statisztika első helyén állnak. Ezért a hazai egészségügy egyik legfontosabb feladata a CV betegségek megelőzése, hiszen a magyar lakosság több mint fele szív- és keringési betegségben hal meg (2).

Rizikófaktorok

A kardiovaszkuláris halálozások magas részaránya részben a népesség öregedésével, részben a kockázati tényezők prevalenciájának változásával magyarázható, de paradox módon hozzájárul ehhez az egészségügyi ellátás új, hatékony eszközrendszere is.

A keringési rendszer betegségeit előidéző rizikófaktorok többek között a magas vérnyomás, a magas koleszterinszint, a cukorbetegség és a dohányzás is; ugyanakkor a keringéssel összefüggő leggyakoribb haláloknak az ischaemiás szívbetegségek és a cerebrovaszkuláris betegségek (agyérbetegség) számítanak. 2014-ben az EU 28 tagállamában 100 000 emberből 126 lakos halálát okozták az ischaemiás szívbetegségek (3). (Az adatok az Európai Unió Statisztikai Hivatalának, az EUROSTAT 2017-es kiadványából származnak.) Az ischaemiás szívbetegség standardizált halálozási aránya Litvániában, Lettországban, Magyarországon és Szlovákiában volt a legmagasabb (2014-ben a 100 000 lakosra jutó halálozások száma ezen ország esetében meghaladta a 350-et), míg ez az arány Franciaországban, Hollandiában, Spanyolországban, Portugáliában, Belgiumban, Luxemburgban, Dániában és Olaszországban, illetve Liechtensteinben, Norvégiában és Svájcban volt a legalacsonyabb (itt 100 000 lakosra kevesebb mint 100 ilyen halálozás jutott). Az ischaemiás szívbetegségek miatti halálozási arány minden uniós tagállamban következetesen magasabb volt a férfiak körében, a nemek közötti legnagyobb szakadékot a három balti államban észlelték.

Az Európai Kardiológus Társaság (ESC) tagországaiban végzett 2017-es felmérés alapján az összes halálozás 45%-a kardiovaszkuláris betegség következtében alakul ki, 20%-a ischaemiás szívbetegség, 11%-a stroke, 14%-a pedig egyéb CV ok miatt (4). Fontos statisztikai adat az elvesztett életévek (DALY) vizsgálata, amely egy meghalt által 0–70 év potenciális élettartamból le nem élt évek számát jelenti százezer főre vonatkoztatva. Az elvesztett évek száma 14%-ban ischaemiás szívbetegség, 6%-ban stroke, 5%-ban pedig egyéb kardiovaszkuláris betegség miatt következik be.

Copyright: lightwise / 123RF Stock fotó

Hipertónia mint kockázat

A kockázati tényezők változásai is sokat jelentenek a kardiovaszkuláris prevenció szempontjából, ezeket is feldolgozta az ESC Atlas of Cardiology. A hipertóniás betegek esetében a vérnyomás folyamatos lineáris összefüggésben van a stroke és myocardialis infarktus kialakulásának rizikójával. Az INTERHEART vizsgálat becslése alapján az AMI 22%-ban áll összefüggésben a hipertóniával (5).

Magyarországi adatok alapján a 18 évesnél idősebb lakosságban a nők 24%-ánál és a férfiak 34%-ánál jelentkezik magas vérnyomás. Ezzel az adattal hazánk az európai országok viszonylatában a 4. legrosszabb helyet foglalja el (4).

A SPRINT vizsgálat eredményei arra utalnak, hogy a nagy kardiovaszkuláris kockázatú hipertóniás egyéneknél a kezelést már magas-normális értékeknél el kell indítani. A célértéket 120 Hgmm szisztolés érték alá́ kell vinni, amihez agresszív és intenzív kezelés szükséges (6).

A jelenlegi magyar és európai ajánlás a 140/90 Hgmm célértéket jelölte meg, de idősebb egyének esetében a mentális állapot függvényében a 150/90 Hgmm érték is megengedett. A hazai statisztikai adatokat figyelembe véve a magas vérnyomás korai felismerése és a célértékek elérése a kardiovaszkuláris mortalitás csökkentéséhez vezethet (1).

LDL-koleszterin

A 2014-es ESC adatok alapján a férfiak 16,2%-ának és a nők 18%-ának volt 6,2 mmol/l feletti a koleszterinszintje (4). Mivel a koronáriabetegség-eredetű halálozás az LDL-koleszterin-szinttel arányosan emelkedik, a rizikócsökkentő programok fő célpontja a koleszterin. Középkorú egyének esetében a koleszterinszint 10%-os csökkentése 5 év alatt 50%-kal csökkenti a szívbetegség előfordulását. A szakmai ajánlások egyértelműen megfogalmazzák, hogy a kardiovaszkuláris rizikócsökkentés egyik legfontosabb fegyvere az LDL-koleszterin csökkentése, aminek legfőbb eszközei a sztatinok, és újabban a PCSK9 is.

2017-ben újabb szilárd bizonyítékot közöltek arra, hogy szoros összefüggés van az LDL-koleszterin és a kardiovaszkuláris halálozás között. Ezt 200, klinikai és genetikai, LDL-csökkentő randomizált tanulmány metaanalízise alapján ismertették, amelyek során több mint 2 millió egyén adatait elemezték. A vizsgálat igazolta, hogy szoros összefüggés van az emelkedett LDL-C időtartama és a CV események között. Fontos tény, hogy a nagy esetszám alapján igazolódott, hogy terápiától függetlenül az LDL-C abszolút csökkentése a lényeg (7). A FOURIER vizsgálatban több mint 27 500 beteg vett részt, és intenzív sztatinkezelés mellett PCSK9 gátló evolocumabot vagy placebót kaptak. Az aktív kezelés mellett az LDL-koleszterin 59%-kal, az atheroscleroticus CV események előfordulása 15%-kal, míg a myocardialis infarctus előfordulása 27%-kal csökkent (8).

Diabetes mellitus

Az International Diabetes Federation (IDF) mérvadó becslése szerint jelenleg a világon 425 millió diabetes mellitusban szenvedő ember él, és ezek száma 2045-re várhatóan eléri a 629 milliót. Ez a becslés magába foglalja a felismert és a nem diagnosztizált eseteket is (9).

Az IDF 2017 végén megjelent adatai alapján Európában 2017-ben a 18−99 éves korosztályban a diabetes prevalenciája 9,1% volt, és ez 2045-re várhatóan 10,8%-ra fog emelkedni. Ez 66, illetve 81 millió embert érint, illetve fog érinteni. 2017-ben az adatok alapján a diabétesszel összefüggésbe hozható halálozás közel 700 ezer embert érintett Európában. A csökkent glükóztolerancia előfordulása 5,6%-os prevalenciát mutatott. Az adatok alapján Európában minden 11. ember cukorbeteg.

Az IDF Atlas szerint 2017-ben Magyarországon 20−99 év között a cukorbetegek prevalenciája 9,61%, míg a komparatív prevalencia ebben a korosztályban 7,5% volt. A statisztika alapján a 18−99 év közötti korosztályban minden 10. embernek diabetese van. A diabetes mellitusprevalenciájának emelkedése hátterében az obezitás előfordulásának gyakorisága, a fizikai inaktivitás és a nem megfelelő táplálkozás játszik szerepet (9).

A világ minden fejlett országára jellemző, hogy a túlsúly és az obezitás előfordulása emelkedik. Mind az elhízás, mind a túlsúly együtt jár a CV és az összmortalitás növekedésével. A legalacsonyabb mortalitás normál BMI (20−25 kg/m²) mellett várható. Az európai országokban minden 5. ember túlsúlyos (BMI>25 kg/m²) vagy obes (>30 kg/m²) – a prevalencia 22,9%, illetve 21,4%. Az európai országokban az átlagos BMI nőknél 25,5 kg/m², férfiaknál 27 kg/m² volt, míg a magas kockázatú országokban 26,4 kg/m², illetve 26,5 kg/m². Magyarországon a 2014-es adatok alapján a 18 éven felüliek esetében a BMI 25,5 kg/m² a nők, és 27,8 kg/m² a férfiak esetében. Az európai országok listáján a BMI tekintetében a 8. helyen állunk (4).

Dohányzás és sport

Míg a férfiak esetében a statisztika javulást mutat, a nők esetében romlott a helyzet. A WHO felmérései szerint a világ lakosságának körülbelül egyharmada dohányzik: a fejlődő országokban a férfiak 48%-a és a nők 7%-a, míg a fejlett ipari társadalmakban a férfiak 42%-a és a nők 24%-a. Évente kb. 5,5 millióan halnak meg a nikotinfüggőség miatt, ez az arány 2030-ra elérheti az évi 10 milliót is. Az ESC felmérése alapján (4) a 16 éven felüli európai lakosság 28%-a dohányzik, és ez évente kb. 700 000 korai kardiovaszkuláris halált jelent.

Az 1994−2014 közötti időszakban a dohányzás átlagos gyakorisága a nőknél 21,4%-ról 16,1%-ra, míg férfiak esetében 37%-ról 26,9%-ra csökkent. Míg nők esetében a magas fejlettségű országokban magasabb a dohányzás előfordulása, mint a közepesen fejlett gazdasági országokban – 17%, ill. 13,6% −, addig a férfiaknál ez pontosan fordítva jelentkezik: 26%, ill. 41,3%.

Fontos megemlíteni a fizikai aktivitás hiányát, mint az egyik legfontosabb kardiovaszkuláris rizikófaktort. A rendszeres mozgás férfiak és nők esetében is szignifikánsan csökkenti mind az összhalálozást, mind a CV mortalitást. Tünetmentes egyének esetében a közepes intenzitású, aerob fizikai tréning javasolt heti időtartama 2,5−5 óra (1).

Egy több mint 300 000 európai egyént bevonó vizsgálat során (10) igazolódott, hogy azoknál, akik rendszeresen végeznek közepes nehézségű fizikai aktivitást, a kardiovaszkuláris mortalitás 16−30%-kal csökken az inaktívak adataihoz képest. Egy kérdőív alapján, amely során az európai lakosság fizikai aktivitását mérték, a nők esetében 30,1%, férfiak esetében pedig 22,7% jelezte, hogy fizikailag inaktív. Magyarországon a fizikai aktivitás tekintetében már nem vagyunk sereghajtók, a 2014-es felmérés alapján a férfiaknak csak 18%-a, míg a nők 22,5%-a volt inaktív.

Jövőbeni javaslatok, tervek hazánkban

Ahhoz, hogy a WHO kitűzött célja, a 25by25, azaz 2025-re a kardiovaszkuláris halálozás 25%-os csökkenése Magyarországon is megvalósulhasson, a kardiovaszkuláris prevenció területén is összefogásra van szükség.

Irodalom

1. Piepoli MF, Hoes AW, Agewall S, Albus C, Brotons C, Catapano AL, Cooney MT, Corra U, et al. 2016 European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. The Sixth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of 10 societies and by invited experts) Eur Heart J 2016;37(29):2315−2381.
2. Józan P. Fordulat a halandóságban és az életkilátásokban, epidemiológiai korszakváltás Magyarországon Orv Hetil 2003;144:451−460.
3. EUROSTAT 2017: http://ec.europa.eu/eurostat/web/products-statistical-books/-/KS-HA-17-001
4. Timmis A,  Townsend N, Grobbee CGR, Maniadakis N,  Flather M,  Wilkins E,  Wright L, et al. European Society of Cardiology: Cardiovascular Disease Statistics 2017 Atlas.  2018;39(7):508−579. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehx628
5. Yusuf S, Hawken S, Ounpuu S, Dans T, Avezum A, Lanas F, McQueen M, Budaj A, Pais P, Varigos J, Lisheng L; INTERHEART Study Investigators. Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART study): case-control study. Lancet 2004;364(9438):937−52.
6. The SPRINT Research Group A Randomized Trial of Intensive versus Standard Blood-Pressure Control. N Engl J Med 2015;373:2103−2116.
   doi: 10.1056/NEJMoa1511939
7. Brian A. Ference et al Low-density lipoproteins cause atherosclerotic cardiovascular disease. 1. Evidence from genetic, epidemiologic, and clinical studies. A consensus statement from the European Atherosclerosis Society Consensus Panel European Heart Journal 2017;38(32):2459−2472. doi:10.1093/eurheartj/ehx144
8. Marc S. Sabatine, et al and for the FOURIER Steering Committee and Investigators. Evolocumab and Clinical Outcomes in Patients with Cardiovascular Disease., N Engl J Med 2017;376:1713−22. doi: 10.1056/NEJMoa1615664)
9. IDF Diabetes Atlas: Global estimates of diabetes prevalence for 2017 and projections for 2045. Diabetes Res Clin Pract. 2018;pii: S0168-8227(18)30203-1. doi: 10.1016/j.diabres.2018.02.023.
10. Ekelund U, Ward HA, et al. Physical activity and all-cause mortality across levels of overall and abdominal adiposity in European men and women: the European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition Study (EPIC). Am J Clin Nutr 2015;101:613–21.