Gyermekkori elhízás

A bizottság azt javasolja, hogy minden gyermek testsúlyával évente legalább egyszer foglalkozzanak. A családorvosokat arra ösztönzik, hogy mérjék fel a gyermekek főbb étkezési szokásait, a fizikai aktivitással kapcsolatos szokásokat, az életmód megváltoztatására vonatkozó készséget, és vegyék fel az elhízásra és az azzal kapcsolatos betegségekre vonatkozó családi anamnézist. A laboratóriumi vizsgálatokra vonatkozó ajánlások a túlsúlyosság mértékétől és a társuló betegségektől függenek. A gyermekkori elhízás kezelésére négy szakaszból álló terápiát ajánlanak. A kezeléssel és megelőzéssel kapcsolatos ajánlások nagy részét a háziorvosok is meg tudják valósítani.

Kulcsszavak: elhízás, étrend, gyermekek életmódja, gyermekek testsúlya, táplálkozási szokások, testtömegindex, túlsúly

Nap mint nap olvashatunk az elhízás járványszerű terjedéséről a médiában. A Centers for Disease Control and Prevention (CDC) szerint a 2–5 éves gyermekek 13,9%-a, a 6–11 évesek 18,8%-a és a 12–19 éves serdülők 17,4%-a sorolható a túlsúlyosak közé (életkorra és nemre korrigált testtömegindexük [BMI] a 95-ös percentilis felett van; ami megfelel a felnőttek esetében használt „elhízott” besorolásnak).
A gyermekkori elhízás komoly problémává vált. Azok a betegségek, amelyek valaha csak a felnőtteket érintették, már gyermekkorban is megjelennek. Például a 2-es típusú diabetes gyermekeknél 20 évvel ezelőtt csak ritkán fordult elő; napjainkban egyes körzetekben az összes új diabeteses gyermek felénél ez a diagnózis. Az „elhízási járvány” hosszú távú következményei roppant komolyak. Az elhízott gyermekek sokkal nagyobb valószínűséggel lesznek elhízottak felnőttkorukban, mint az egészséges testtömegűek. Felnőttkorban az elhízás szorosan összefügg a 2-es típusú diabetes, a magasvérnyomás-betegség, az arthrosis, a köszvény, a dyslipidaemia, a szív- és érrendszeri betegségek, valamint az epeúti betegség kockázatával. Szoros a kapcsolat az elhízás és a vastagbélrák, (postmenopausában) az emlőrák, továbbá az endometrium-, a nyelőcső- és a veserák kockázata között.
Sajnos nincsenek még olyan, széles körben elterjedt, hatékony és biztonságos programok, amelyek a megelőzést és a kezelést segítenék. Az erre szakosodott központok hatékony intenzív tanácsadó programokkal segítik az elhízott gyermekek viselkedésének megváltozását. Ezekkel a programokkal azonban a legjobb esetben is csak elhízott gyermekek töredékét lehet elérni. Valószínűleg még sok évnek kell eltelnie addig, amíg a gyermekkori elhízást széles körben gyógyszerekkel kezelik.

A probléma megoldása a környezet és a társadalmi hozzáállás megváltozásától remélhető. Ehhez az kell, hogy megváltozzon a közfelfogás, ami érinti például azt is, hogy bizonyos ételeket hogyan hoznak forgalomba és csomagolnak gyermekek számára. Hosszú időre van szükség a körülmények megváltozásához, és még több időre ahhoz, hogy ennek lényeges hatása legyen a gyermekek egészségi állapotára. Napjainkban a gyermekkori elhízás felismerésére, megelőzésére és kezelésére leginkább az iskolákban van lehetőség, ahol a gyermekek idejük jelentős részét töltik, valamint a gyermek-háziorvosi praxisokban, ahol a gyermekek egészségügyi ellátása jelentős részben folyik.
Igazolt tény, hogy a családorvosok és az alapellátásban dolgozó gyermekgyógyászok nem szívesen foglalkoznak a gyermekkori elhízással. Egy vizsgálat szerint a gyermekgyógyászoknak csak a 12%-a jelezte azt, hogy igen eredményesen képes kezelni az elhízást, bár 39%-uk gondolta úgy, hogy potenciálisan eredményt hozhat, ha az elhízással orvosok foglalkoznak. A jelenség egyik fontos okának azt tartják, hogy ebben a témában az utóbbi 20 évben nem folytattak kutatásokat az alapellátás körülményei között. A U. S. Preventive Services Task Force nemrégiben megfogalmazott jelentése szerint „kutatásokat még az olyan alapvető kérdésekkel kapcsolatban sem végeztek, amelyek alapján a klinikusok képesek lennének stratégiákat kidolgozni a gyermekkori elhízás miatt aktuálisan vagy a jövőben jelentkező betegségek megelőzésére. Annak ellenére, hogy a hiányosságok jelentős részére több mint tíz éve rámutattak, a klinikailag leginkább releváns kérdésekre vonatkozóan csak kevés kutatás történt”. Az American Medical Association által a gyermekkori és serdülőkori túlsúly és elhízás felismerésére, megelőzésére és kezelésére összehívott szakértői bizottság ajánlásai a megalapozott bizonyítékokon, illetve ilyen bizonyítékok hiányában a szakértők véleményén alapulnak.

Ajánlások a probléma felismerésére

A szakértői bizottság felismeréssel kapcsolatos ajánlásai az életmód áttekintésére, a családi anamnézis felvételére,
a fizikális vizsgálatra és a laboratóriumi vizsgálatokra vonatkoznak. A bizottság annak meghatározását is javasolja, hogy mennyire hajlandó a beteg a diétával és fizikai aktivitással kapcsolatos specifikus szokások megváltoztatására.
A szakértői bizottság szerint az elhízásban többféle étrendi, táplálkozási szokás is közrejátszik: a gyorsételek,
a cukrozott üdítőitalok gyakori fogyasztása, túl nagy adagok elfogyasztása, a reggeli kihagyása, nagy energiasűrűségű élelmiszerek (pl. nagy zsírtartalmú ropogtatnivalók) választása, kevés gyümölcs és zöldség fogyasztása, rendszertelen étkezés, nassolás. A szokásokon túl ajánlatos felmérni, hogy a gyermek milyen környezetben él, milyen szociális támogatásban részesül, mi gátolja a fizikai aktivitásban, mennyit mozog és mennyit ül tétlenül.
A családi anamnézis felvétele során rá kell kérdezni az elhízásra, a 2-es típusú cukorbetegségre, valamint a szív- és érrendszeri betegségekre (beleértve a magas vérnyomást is). A fizikális vizsgálat során a testmagasságot és
a testtömeget meg kell mérni, ki kell számítani a testtömegindexet (BMI), valamint a CDC kritériumai alapján az életkorra és nemre korrigált BMI percentilis értéket (a BMI-kalkulátort lásd a http://apps.nccd.cdc.gov/dnpabmi/Calculator.aspx címen). A bizottság javaslata szerint a 85 és 95 közötti BMI percentilis esetén túlsúlyról, a 95 percentilis felett elhízásról, a 99 percentilis felett súlyos elhízásról beszélünk. Ezzel szemben a CDC a 85 és 94 BMI percentilis között a „túlsúlyosság tekintetében veszélyeztetett”, a 95 BMI percentilis fölött a „túlsúlyos” kifejezést használja. A CDC szerint az „elhízott” szót a gyermek megbélyegzésnek érezheti, ezért azt kerülni kell. Ugyanakkor a szakértői bizottság szerint zavaró, ha a gyermekekre és a felnőttekre használt terminológia különböző, és az egységes terminológia előnyei nagyobbak, mint az a veszély, hogy a gyermekeket vagy családjukat a megfelelő klinikai szövegkörnyezetben használt „túlsúlyos” vagy „elhízott” jelzővel esetleg megsértjük. Bármely stigma, így az „elhízott” kifejezés megbélyegző hatása is csökkenthető, ha a családorvos együttérzően, nem pedig elítélően viszonyul betegeihez. Az orvosnak a gyermek testsúlyát a BMI percentilis és az ehhez társuló kockázatok szerint kell jellemeznie, majd fel kell ajánlania segítségét a túl nagy testsúly kialakulásában szerepet játszó magatartásformák felismerésében és megváltoztatásában.
A fizikális vizsgálat része kell hogy legyen a pulzusszámlálás és a vérnyomásmérés, valamint az olyan, elhízáshoz gyakran társuló jelek keresése, mint a zsírmáj miatt bekövetkező májnagyobbodás és az (inzulinrezisztenciával járó) acanthosis nigricans. Az elhízás potenciálisan reverzibilis okaira utaló tüneteket is keresni kell, például a mélybíbor striákat és a „bölénypúpot”, amelyek Cushing-szindrómát jeleznek (ez az elhízás egyik ritka oka). Az elvégzendő laboratóriumi vizsgálatok a túlsúly mértékétől és további kockázati tényezők (pl. hypertonia, ismert dyslipidaemia, magas vérnyomás, diabetes vagy egyéb, elhízással kapcsolatos betegség a családi anamnézisben) jelenlététől függenek. Ha a BMI a 85 és 94 percentilis között van, de nincsenek jelen kockázati tényezők, meg kell határozni az éhomi lipidprofilt. Ha a BMI 85 és a 94 percentilis közötti értéke mellett jelen vannak kockázati tényezők, az éhomi lipidprofil mellett a zsírmáj kimutatása céljából a májtranszamináz-értékeket és a 2-es típusú diabetes kimutatása végett az éhomi vércukorszintet is mérni kell. Ha a BMI percentilis értéke 95 vagy ennél nagyobb, akkor a felsorolt vizsgálatok mellett az ureanitrogént és
a szérum-kreatininszintet is meg kell határozni, hogy felismerhessük az esetleg csökkent vesefunkciót (ami a tartósan fennálló hypertonia vagy diabetes következménye lehet).

Ajánlások a probléma kezelésére

A szakértői bizottság ajánlása szerint minden gyermeknél évente legalább egyszer mérni kell a testsúlyt és fel kell mérni a testsúlyt befolyásoló szokásokat. Az egészséges testtömegű gyermekek esetében (az 5 és 84 percentilis közti BMI esetén) a következő részben ismertetendő preventív ajánlásokat kell követni. A 2–19 éves túlsúlyos és elhízott gyermekek, serdülők és fiatalok esetében a bizottság több szakaszból álló, a javulástól függően fokozódó intenzitású kezelést javasol.

1. szakasz (prevenció-plusz protokoll)

Az első szakaszban specifikus ajánlásokat kell megfogalmazni az étrendre és a fizikai aktivitásra vonatkozóan, például több gyümölcs és zöldség fogyasztására kell ösztönözni a gyermeket, korlátozni kell a televíziózást és az egyéb képernyős tevékenységeket.
A gyermekeket havonta kell ellenőrizni. Ha 3-4 hónap elteltével a BMI nem csökken, mérlegelni kell a 2. szakaszra való áttérést.

2. szakasz (strukturált testsúlykontroll protokoll)

A második lépésben strukturáltabb tervet adunk a gyermekek és a családok kezébe. Ennek része a kis energiasűrűségű, kiegyensúlyozott étrend; a naponta legalább 60 percig tartó, felügyelet mellett végzett fizikai aktivitás; a tévénézés, illetve képernyős időtöltés korlátozása (legfeljebb napi egy óra); és ezeknek a magatartásformáknak a fokozott önellenőrzése naplók kitöltése révén.
A háziorvos ebben a lépésben segítséget kérhet nem orvos kollégától vagy szakértőtől. A gyermekeket szükség szerint kell ellenőrizni, olyan gyakran, hogy ezek a magatartásformák betarthatók legyenek. Ha a BMI újabb 3–6 hónap múltán nem csökken, a 3. stádiumra kerül sor.

3. szakasz (átfogó, multidiszciplináris kezelés) és 4. szakasz (harmadik szintű ellátás)

Az intenzívebb terápiát magas szinten képzett, az elhízás kezelésében jártas munkacsoportok biztosítják. Erre akkor kerül sor, ha az 1. és a 2. szakaszban nem sikerült egészségesebb testsúlyt elérni. Az ilyen beavatkozások meghaladják a háziorvosok kompetenciáját. A szakrendelésre való beküldés különösen akkor fontos, ha a gyermek súlyosan elhízott, vagy ha elhízással összefüggő kísérő betegségben szenved.*

Az egészséges testsúly célértékei
A szakértői bizottság megjelölte az egészséges testsúlynak az életkortól és az elhízás fokától függő célértékeit. A legtöbb gyermek esetében a végső cél az egészséges szokások elsajátítása egy egész életre. A testsúlycélértékek azonban általános útmutatást jelentenek a háziorvosok számára, és támpontot nyújtanak ahhoz, hogy mit várjanak a kezeléstől. Ezeket a 4. táblázat sorolja fel.

Az elhízás megelőzése

Az elhízás megelőzésére vonatkozó ajánlások azokra a gyermekekre érvényesek, akiknek az életkorra és nemre korrigált BMI-értéke az 5 és a 84 percentilis között van.
A gyermekeket ösztönözni kell arra, hogy kevesebb édesített üdítőitalt fogyasszanak; ne töltsenek naponta
1-2 óránál hosszabb időt a televízió vagy a számítógép képernyője előtt, különösen ne közvetlenül lefekvés előtt; mindennap reggelizzenek; lehetőleg tartózkodjanak a gyorsételek fogyasztásától; amikor csak lehet, étkezzenek együtt szüleikkel; és ésszerűen korlátozzák az adagokat.
A családokat ösztönözni kell arra, hogy kalciumban gazdag, kiegyensúlyozott étrendet tartsanak, és korlátozzák az energiadús élelmiszerek (pl. sütemények, jégkrém) fogyasztását.
A szakértői bizottság szorgalmazza, hogy a háziorvosok tegyenek külön erőfeszítést annak érdekében, hogy együttműködésre bírják a veszélyeztetett családokat, így azokat, ahol a szülő elhízott vagy az anamnézisben terhességi diabetes szerepel. A fizikai aktivitásra minden családot ösztönözni kell, arra biztatva a szülőket, hogy mutassanak példát saját egészséges életmódjukkal. A szülők nevelési stílusában a fizikai aktivitás és étkezési szokások tekintetében inkább a követelmények és elvárások határozott kijelölésén és a rugalmas reagáláson legyen a hangsúly, semmint az állandó ellenőrzésen, vagyis a restrikción.
Végül a bizottság azt is ajánlja, hogy az orvosok az iskolákban is népszerűsítsék a fizikai aktivitás fokozását, és támogassák azokat az erőfeszítéseket, amelyek a lakókörnyezetet a gyermekek és családjaik fokozott fizikai aktivitására alkalmasabbá teszik.

Megvalósítás

A fenti ajánlásoknak a gyakorlatba való átültetése nem könnyű. A családorvosok elfoglaltak, és csak ritkán van lehetőségük arra, hogy behatóan foglalkozzanak az elhízással és annak megelőzésével. Ráadásul az érintett családok sem kérnek segítséget a testsúlykontrollal kapcsolatosan. Ezért az elhízást gyakran csak az egyéb okból sorra kerülő vizitek alkalmával ismerjük fel. Új gyakorlati lehetőségek körvonalazódnak az elhízásra vonatkozó ajánlásoknak a gyakorlatba való átültetésére. A szakértői bizottság munkája alapján a National Initiative for Children’s Healthcare Quality a bizottság összes ajánlására vonatkozóan kidolgozott egy megvalósítást segítő útmutatást, amely az egyes ajánlások gyakorlati kivitelezése mellett hasznos módszereket ajánl a felismerésre és a kezelésre.
A társadalom egyre jobban ismeri a gyermekkori elhízás jelenségét, és sok család tisztában van azzal, hogy mely magatartásformák játszanak szerepet az elhízás kialakulásában. Az orvosok és a családok egyszerű, betegorientált módszerek segítségével kijelölhetik azokat az alapvető magatartásformákat, amelyeket később röviden egyeztetni lehet a klinikus partnerekkel. A családorvosok és a betegek kapcsolata gyakran hosszú távú, személyes ismeretségen és bizalmon alapuló viszony. Ezért leginkább a családorvosok segíthetik a gyermekeket és a családokat abban a lassú és differenciált folyamatban, amely az egészséges testtömeg eléréséhez, megőrzéséhez vezet.

Goutham Rao, MD


Dr. Rao családorvos és a Weight Management and Wellness Center igazgatója (Pittsburgh-i Gyermekkórház, Pennsylvania), valamint a Pittburgh-i Egyetem Orvoskarának docense.

Az írás teljes terjedelemben – táblázatokkal és irodalomjegyzékkel – az Orvostovábbképző Szemle februári számában olvasható.