ECMO: a COVID-járvány harmadik hullámában felnőtteket is kezeltünk
Mivel gyermek ECMO kezelés jelenleg a GOKVI-ban és a Heim Pál Országos Gyermekgyógyászati Intézetben történik, hasznos lenne ezen két intézet összefogásával egy folyamatos készenlétet biztosítani tudó mobil ECMO team felállítása, nyilatkozta a Medicalonline-nak dr. Schnur János, a Heim Pál kórház Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Osztályának a vezetője.
Mikor találkozott először az ECMO-val, mint terápiás lehetőséggel?
Reális terápiás lehetőségként 2017-ben találkoztunk először az eljárással, amikor egy nekrotizáló tüdőgyulladás miatt kezelt betegünk életét mentette meg a VV ECMO („műtüdő”) kezelés a Gottsegen György Országos Kardiológiai Intézetben (GOKI). A GOKI Gyermekszív Központ számos feladata mellé azonban már nem volt beilleszthető egy elsősorban pulmonológiai betegeket kezelő gyermek VV ECMO program működtetése is, így amikor kórházunk kapott egy Xenios ECMO készüléket, elkezdtük a felkészülést arra, hogy az ország minden rászoruló gyermeke számára biztosítani tudjuk ezt a terápiás lehetőséget.
Az intézményben mióta része a „terápiás palettának” az ECMO?
2018. októberében végeztük az első kezelést.
Milyen jellegű betegségekben használták korábban?
A venovenózus (röviden: VV) ECMO kezelés a tüdő működését képes pótolni, így betegeink olyan súlyos légzési elégtelenségben szenvedő gyermekek közül kerültek ki, akiknél gépi lélegeztetéssel már nem lehetett az elfogadható gázcserét biztosítani. Ennek hátterében többnyire bakteriális vagy gomba okozta pneumonia, illetve ezek szövődményei (pl. bronchopleuralis fistula) álltak.
Önök mit tapasztaltak a gyermekkorban előforduló COVID-19 fertőzéssel kapcsolatosan? Milyen sajátosságai vannak gyermekkorban?
Ismert, hogy gyermekkorban az új koronavírus okozta megbetegedés az esetek túlnyomó többségében igen enyhe tüneteket okoz, kevés beteg igényel kórházi kezelést és szerencsére közülük is nagyon kevesen szorulnak intenzív terápiára. Osztályunkon összesen hat beteget kezeltünk COVID pneumonia miatt, három gyermeket kellett invazívan lélegeztetnünk, közülük egy került ECMO-ra. Az osztályunkon kezelt pozitív gyermekek másik része azok közül került ki, akik más betegség miatt igényeltek intenzív terápiát, azonban pozitivitásuk miatt – kijelölt COVID-ellátóhely lévén – hozzánk helyezték át őket. A harmadik COVID-hoz kapcsolódó gyermekintenzíves betegcsoport a MIS-C vagy PIMS-TS nevű, újonnan felfedezett COVID-hoz társuló többszervi gyulladásos tünetegyüttes miatt intenzív ellátást igénylő gyermekek csoportja.
Rengeteg helyről tudhatjuk, olvashattuk, hogy a 3. hullám más volt, mint a 2. hullám. Milyen lépéseket kellet megtenniük a súlyos állapotú betegek fogadására?
A második hullámban nem volt COVID-pneumonia miatt intenzív ellátást igénylő betegünk, ekkor a MIS-C betegek ellátása jelentett feladatot számunkra. Mindazonáltal – mivel előre nem tudhattuk, milyen számban kell ellátnunk légzési elégtelen gyermekeket – kialakítottuk és felszereltük COVID-intenzív részlegünket és megteremtettük a feltételeit az intenzív kapacitás további szükség szerinti bővítésének. Ezt ki is használtuk, mivel a harmadik hullám csúcsán, látva a felnőtt ellátás extrém terhelését, a gyermekek ellátása mellett egy külön részlegünkön felnőtt betegeket is fogadtunk. 12 felnőtt betegünk közül tíz igényelt noninvazív vagy invazív gépi lélegeztetést. Bár az ECMO készülékeink számát is növeltük, a felnőttek közül egy sem szorult ECMO kezelésre, és örömmel jelenthetem ki, hogy valamennyien meggyógyultak.
Tudnak-e valamilyen következtetéseket levonni az eddig tapasztalataikból?
Az esetszámunk kicsi, ebből nem lehet messzemenő következtetéseket levonni, az országos adatok összesítésével lehetne átfogóbb képet kapni.
Mennyiben nehezítette meg a COVID a gyógyító team munkáját? Milyen „többlet” ellátást igényelnek ezek a betegek?
Mint minden COVID ellátást végzőnek, nekünk is kihívást jelentett a személyes védőeszközök folyamatos használata. Az ECMO kezelés alatt álló betegek mellett – protokollunk szerint – folyamatosan jelen van egy ECMO-képzésben részesült, az extrakorporális technika szövődményeit felismerő, azok ellátására képes ápoló. Ennek biztosítása a SARS-CoV-2 pozitív betegeknél, tekintettel a műszakon belül is szükséges váltásokra, komoly kihívást jelentett.
Mennyivel volt több ECMO kezelés, mint korábban, a COVID előtt?
Mivel csak egy COVID-pneumonia miatt kezelt betegünk került ECMO-ra, így a COVID nem jelentett az ECMO szempontjából osztályunkon eddig plusz terhelést.
Mely társszakmák együttműködésére van/volt szükség a terápia megkezdéséhez?
Ez egy nagyon fontos kérdés, a sikeres ECMO-programhoz nélkülözhetetlen a társszakmák folyamatos jelenléte és segítsége. A teljesség igénye nélkül kiemelendők a képalkotó diagnosztika, a laboratórium, transzfuziológia, pulmonológia, endoszkópos gasztroenterológia, infektológia, gyermeksebészet, neurológia, tehát lényegében a kórház valamennyi osztályának segítségére szükségünk van. Alapvető fontosságú a szív- és érsebészeti háttér, melyet számunkra a GOKVI Gyermekszív Központja biztosít.
Hogyan látja, milyen mértékben rendeződött át a magyarországi „ECMO-térkép” a pandémia következtében?
A felnőtt ellátással szemben, ahol új ECMO központok indulását és régebben működő központok kapacitásának bővülését láthattuk, az elmúlt csaknem három év megmutatta, hogy egyetlen országos gyermek VV ECMO központ mind „békeidőben”, mind a pandemia alatt is képes ellátni a hazai betegeket. Új központ indulása nemcsak hogy szükségtelen lenne, de az esetszám – és így a gyakorlat – csökkenésével is járna.
Hogyan látja, több külföldi tapasztalatot hallva, olvasva, menyire segítené ezen betegek kezelését egy mobil ECMO Team, amely által – a megfelelő intézményi háttér biztosítása mellett – ezen betegek transzportálása szervezetten megoldható lenne?
Az ECMO kezelés, mint nagy eszköz- és humán erőforrás igényű beavatkozás, központokban végezhető optimálisan, alapvető fontosságú a betegek biztonságos eljuttatása ezekbe a központokba. Bár hozzánk eddig valamennyi beteg konvencionális lélegeztetés mellett érkezett, azaz VV ECMO kezeléshez helyszíni kanülálás még nem történt, a GOKVI Gyermekszív Központba már több alkalommal szállítottak helyszíni kanülálást követően ECMO kezelés mellett gyermeket, azonban ez minden esetben egyéni szervezést és tervezést igényelt. Mivel gyermek ECMO kezelés jelenleg a GOKVI-ban és a Heim Pál Országos Gyermekgyógyászati Intézetben történik, hasznos lenne ezen két intézet összefogásával egy folyamatos készenlétet biztosítani tudó mobil ECMO team felállítása, azonban ehhez az eszközpark egységesítése mellett szükséges a helyszíni ECMO kanülálás és az ECMO transzport jogi és finanszírozási hátterének megteremtése is.
