A differenciáldiagnózis és a terápia fokozott odafigyelést igényel
Az obstruktív tüdőbetegségek időskori jellegzetességei
Az obstruktív tüdőbetegségek, azaz az asztma bronchiale és a krónikus obstruktív tüdőbetegség (COPD) elkülönítése időskorban nehezebb: a két kórkép közt gyakori az átfedés, ezért a differenciáldiagnózis és a terápia fokozott odafigyelést igényel. Az időskorra jellemző multimorbiditás miatt számos társbetegséggel, illetve ezek kezelésével is számolni kell. A polipragmázia veszélyei miatt törekedni kell a helyes diagnózisra, és kerülendő a felesleges gyógyszerek használata.
Az idős lakosság mintegy 5–8%-a asztmás, és időskorban a nők körében gyakoribb a betegség. Tünetes és tünetmentes időszakok váltakozása jellemzi. A leggyakoribb tünetek (köhögés, nehézlégzés, mellkassípolás, mellkasfeszülés) hátterében a bronchialis hiperreaktivitás miatt kialakuló légúti obstrukció áll. Az asthma bronchiale kezelése során időskorban is a tünetmentesség és az életkornak megfelelő terhelhetőség elérése a cél a bázisterápiával, lehetőség szerint minimális mennyiségű rohamoldó használatával. Mindenképp kerülendő a betegek által kedvelt olcsó szalbutamolspray monoterápiában, évekig történő használata. Klinikai vizsgálatok igazolták, hogy évente több mint 2 doboz akut hörgőtágító használata esetén az akut asztmás exacerbációk száma mellett az asthma bronchiale mortalitása is megnő (1–3), ezért szalbutamolt rendszeresen használó betegeknél mielőbbi tüdőgyógyászati vizsgálat javasolt a fenntartó, gyulladáscsökkentő inhalációs szteroidkezelés elbírálása céljából.
A COPD jelenleg a 3. leggyakoribb halálok világszerte. A 60–65 év feletti lakosság kb. 16%-át (2), a krónikus dohányosok jelentős részét (20%) érinti. Perzisztáló, évek során progrediáló légúti obstrukció és tünetek (köhögés, köpetürítés, nehézlégzés) jellemzik. A betegség progresszivitását mutatja a légzésfunkciós értékek fokozott vesztése is az életkor előrehaladásával. A betegeknél előrehaladott stádiumban krónikus légzési elégtelenség alakul ki, amely miatt tartós házi oxigénkezelés válik szükségessé. Az oxigén használata a vérgázvizsgálatokhoz kötött beállítás alapján naponta minimum 15-16 órán át szükséges a túlélést javító pozitív hatások eléréséhez. Hazánkban is egyre több krónikus globális légzési elégtelen beteg számára elérhetők a cseppfolyós, hordozható oxigéntartályok, illetve az otthoni noninvazív lélegeztetés lehetősége is (4, 5).
Patofiziológia
Az obstruktív tüdőbetegségek hátterében krónikus gyulladás áll. Eltérő jellegű gyulladás jellemzi azonban a korai és késői életkorokban kezdődő asthma bronchialét. A gyermek- és fiatalkori kezdetű betegség hátterében „2-es típusú” légúti gyulladás áll. Ez az eozinofil gyulladás jól reagál szteroidra. Az allergiás és eozinofil asztma fenotípusa időskorban is megmarad a fiatalkortól asztmakezelés alatt álló betegeknél. Asztmás, allergiás anamnézisre, családi allergiás betegségek előfordulására ezért mindig rá kell kérdezni időskorban kezdődő asztmás betegség gyanúja esetén is. Sok beteg anamnézisében szerepel korábban – átmenetileg – kezelt asztma. Az allergiás-atópiás betegeket Prick-teszttel vagy a szérum IgE vizsgálatával emelhetjük ki, eozinofil asztma esetében pedig fontos biomarker a perifériás vérmintában mérhető eozinofil sejtszám. A valódi késői kezdetű asztma esetén a „nem 2-es típusú” gyulladás dominál, amely nehezebben kezelhető és gyakrabban okoz exacerbációt. Ilyen fenotípus pl. a dohányzásasszociált asztma, valamint az obezitásasszociált asztma. (3) A menopauza után megjelenő asztma kialakulásában fontos szerepet játszik az ösztrogének mennyiségének csökkenése. Ösztrogén hiányában a panaszok gyakoribbá válnak, növekszik az exacerbációk előfordulása, és a légzésfunkciós értékek gyorsabban csökkennek (6).
A COPD legfontosabb rizikófaktora a dohányzás, amely beindítja a tüdőben a gyulladásos folyamatokat. Ezek a kóros gyulladásos folyamatok a dohányzás abbahagyása után sem állnak le, de a dohányzás abbahagyása lassítja a betegség progresszióját, a légzésfunkciós értékek romlását. Kiemelten fontos ezért egyrészt a megelőzés, másrészt a dohányzás mielőbbi abbahagyása. A COPD egy heterogén kórkép a betegeknél eltérő arányban jelen levő krónikus bronchitis, obstruktív bronchiolitis, emphysema, pulmonális vasculopathia, valamint a szisztémás gyulladás következtében létrejövő extrapulmonális manifesztációk miatt. Dohányos, COPD-s betegeknél a fokozott tüdőrákrizikó miatt évente mellkasröntgen-vizsgálat elvégzése is szükséges. Bár a COPD fő rizikófaktora a dohányzás, nem dohányos betegeknél is kialakulhat COPD egyéb inhalált károsító anyagok (pl. a biomassza égetéséből származó égéstermékek) hatására (4).
Differenciáldiagnózis
A légzésfunkciós vizsgálatok fontos szerepet játszanak az obstruktív tüdőbetegségek diagnózisában. E vizsgálatok idősek esetén is elvégezhetők, ezért nehézlégzés, csökkent terhelhetőség, köhögési rohamok esetén javasolt legalább a spirometriás szűrés és a bronchodilatátorteszt elvégzése, de testpletizmográfia diffúziós kapacitásméréssel, illetve a kálium-klorid-provokáció is indokolt lehet a diagnózis megerősítéséhez. Asthma bronchialéban rendszerint reverzibilis légúti obstrukció jellemző. Évtizedek óta fennálló légúti gyulladás esetén a reverzibilitás a légúti átépülés miatt már nem teljes, így idős betegeknél egyre gyakoribbá válik a nem reverzibilis légúti obstrukció asthma bronchialéban is. A reverzibilitás csökkenéséhez hozzájárulhat az asztmás betegek dohányzása, amelynek hatására a gyulladás jellege megváltozik, és az inhalációs szteroidra való érzékenység is csökken. Nemcsak a hagyományos, de az új dohányipari termékek használata is kerülendő. A betegek dohányzásról való leszokásának támogatása javasolt a leszoktató programokba irányításukkal nemcsak COPD, de asztma esetén is (1, 2).
A COPD diagnózisában is fontos szerepet játszik a légzésfunkció meghatározása. Ha a Tiffeneau-index 70% alatti a bronchodilatátor adását követően mérve, az a diagnózis egyik sarokköve. A korfüggő légzésfunkciós változások miatt azonban idős korban a COPD túldiagnosztizálásához vezethet, ha csak ezt az egy értéket vesszük figyelembe. Az életkorral nem arányosan csökkenő FEV1- és FVC-értékek korfüggő eltérése ugyanis a COPD-hez hasonlóan a Tiffeneau-index csökkenését okozza dohányos anamnézis, légúti panaszok nélkül is. A 2012-től alkalmazott GLI (Global Lung Initiative) kritériumrendszer – amely bevezette az LLI (lower limit of normal/legkisebb normál érték) fogalmát és a z-score megjelenítését a légzésfunkciós leleteken – támpontot ad a korfüggő eltérések kiszűréséhez, ezáltal segít megelőzni a felesleges terápia indítását időseknél (5).
Az időskori asztma bronchiale túldiagnosztizálásának hátterében gyakran a fel nem ismert szívelégtelenség is állhat (3), mivel a hasonló panaszok mellett a reverzibilis légúti obstrukció akár a szívelégtelenség következtében is kialakulhat. Ezért, ha a tünetek nem egyértelműek, illetve ha a beteg nem megfelelően javul asztmakezelésre, mérlegelni kell echokardiográfiás vizsgálatok elvégzését, illetve a kardiológiai szakvizsgálatot. Emellett figyelni kell a társbetegségek, pl. GERD, allergiás rhinitis, orrpolyposis megfelelő kezelésére is az asztmakontroll eléréséhez. A dohányzás – mint a COPD és a kardiovaszkuláris betegségek közös rizikófaktora – fokozott figyelmet érdemel, mert gyakran erre vezethető vissza, hogy a betegeknél több, a dohányzással összefüggő betegség is egy időben jelen van.
Kezelés
Az obstruktív tüdőbetegségeket inhalációs gyógyszerekkel kezeljük. Az inhalációs kezeléssel közvetlenül a gyulladás helyére juttathatjuk a készítményt, így a per os alkalmazott gyógyszerekhez képest sokkal kisebb dózisban érhető el ugyanaz a terápiás hatás, jelentősen csökkentve ezzel a szisztémás mellékhatások kockázatát. Bár az idős betegek egy része kezdetben idegenkedik az inhalációs kezelésektől és a tablettás kezelést preferálná, azonban a páciensek körében korábban széles körben használt metilxantintartalmú tabletták ma már a mellékhatásaik miatt kikerültek az ajánlásokból, az akut exacerbációk esetén adott szisztémás szteroidkezelés mellékhatása pedig régóta ismert. Ezért elengedhetetlen az inhalációs kezelés megismertetése, megkedveltetése és megfelelő használatának megtanítása az idős betegnek. Ahhoz, hogy a hatóanyag lejusson a tüdőbe, az idős betegeknek jól kell tudni használni az inhalációs eszközöket. A megfelelő eszköz kiválasztásánál figyelembe kell venni néhány dolgot személyre szabottan, például az arthrotikus kéz adottságait, a finommotorika változását, a gyógyszer beszívásához szükséges szinkronizációs képességet, illetve azt, hogy melyik eszköz használatának időnként komplex lépéssorát képes megfelelően elsajátítani. Az eszközhasználatot a betanítást követően is rendszeresen ellenőrizni szükséges. Az ismétlődő akut exacerbációk, a nem javuló panaszok hátterében gyakran fordul elő az inhalációs eszköz nem megfelelő használata, illetve a terápiás adherencia hiánya. Azoknál az idős betegeknél, akik nem tudnak megfelelően kooperálni, érdemes olyan eszközt megpróbálni, amit toldalékkal (spacer) lehet használni, illetve porlasztók alkalmazása is segíthet (8).
Asthma bronchiale esetén a terápiás ajánlásokat az évenként megújuló GINA ajánlásból ismerhetjük meg, mindenesetre a bázisterápia már jó ideje az inhalációs kortikoszteroid (ICS) kezelés. Jelenleg preferált út (akut hörgőtágítás és fenntartó kezelés is ICS+formoteroltartalmú készítménnyel) és alternatív út (akut hörgőtágítás: salbutamol, fenntartó kezelés: ICS vagy ICS+LABA) közül választhatunk a betegeknél (9). COPD-ben a bázisterápia a hörgőtágító kezelés, melyet kiegészítheti ICS a GOLD ajánlás alapján. Mivel időskorban gyakrabban fordul elő átfedés a COPD és az asztma klinikai képe között, ezért ICS-kezelés gyakrabban lehet hatékony időskori COPD esetén, mint fiatalabb életkorban. Az ICS-terápiára való nagyfokú javulás mutathat rá, hogy az irreverzibilis légúti obstrukció hátterében nem COPD, hanem időskori asthma bronchiale áll (4, 9).
Időskorban az elesések, csonttörések kockázata fokozott, ezért kiemelendő az ICS-ek potenciális mellékhatásának, a csonttömegre gyakorolt negatív hatásuknak a keresése, melyet követő adekvát kezelés esetén csökkenthető a törések kockázata. Idős, posztmenopauzális korban levő nőknél fokozott csonttöréskockázatra utaltak egyes vizsgálatok tartós nagy dózisú ICS-használat esetén. Egyes metaanalízisek eredményei alapján azonban az eredmények ellentmondásosak. Voltak vizsgálatok, amelyek nem tudták kimutatni az ICS negatív hatását a csonttömegre és a csonttörés kockázatára, más publikációk pedig elsősorban az exacerbációk során az ICS-hez pluszban adott orális vagy parenterális szteroidokat tették felelőssé az osteoporosisért (7). Sok beteg fél a szteroid mellékhatásaitól és ezért bizonytalan az ICS-ek használatával kapcsolatban. Hangsúlyozni kell, hogy a klinikai vizsgálatok egyértelműen arra utalnak asthma bronchiale esetén, hogy az ICS-t rendszeresen használók légúti tünetei, exacerbációi, mortalitása jelentősen csökken! Természetesen mindig a legkisebb gyógyszermennyiséget szükséges adni, amivel az asztma kontrollja fenntartható, kontrollált betegség esetén meg kell próbálni csökkenteni az ICS dózisát (4, 9). COPD-ben csak hörgőtágító kezelés kiegészítéseként, gyakori exacerbációk, osztályos kezelést igénylő exacerbáció, emelkedett eosinophil sejtszám esetén fenntartó kezelésként érdemes adni az ICS-t, illetve ismétlődő pneumoniák előfordulásakor az elvétele is szóba jöhet (4, 5). A gyakori szisztémás szteroid kezelést igénylő súlyos asztmás betegeknél (allergiás és eozinofil asztmafenotípusokban) már elérhetők biológiai terápiás lehetőségek, amelyek hatékonyan csökkentik a kórházi kezelések, az exacerbációk számát, csökkentik a szteroidigényt és használatukkal megelőzhetők a szisztémás szteroidok ismert széles körű mellékhatásai (3).
A gyógyszeres kezelés mellett nagyon fontos szerepe van a légzésrehabilitációnak. Az osztályos rehabilitációs kezelésben részesülők több mint 2/3-a 65 év feletti. Fontos lenne már a betegség korai stádiumában elkezdeni a légzésrehabilitációs kezelést. A légzőtornák megismerése, megtanulása, a rendszeres fizikai aktivitás és az egészséges táplálkozás javítja a beteg állóképességét, életminőségét, illetve segíthet megelőzni az exacerbációkat. Ehhez alapvetően fontos volna az ambuláns légzésrehabilitációs programok széles körű elterjedése (10).
Irodalom
1. Abramson MJ, Perret JL, Dharmage SC, et al. Distinguishing adult-onset asthma from COPD: a review and a new approach. J Chron Obstruct Pulmon Dis 2014;9:945–62.
2. Sin BA, Akkoca O, Saryal S, et al. Differences between asthma and COPD in the elderly. J Investig Allergol Clin Immunol 2006;16(1):44–50.
3. Egészségügyi szakmai irányelv az asztma diagnosztikájának, kezelésének és orvosi gondozásának alapelveiről felnőttkorban, 2022; https://okfo.gov.hu/-/szakmai-iranyelvek
5. Balikó Z. Van új a nap alatt? A GOLD 2020 üzenetei. Medicina Thoracalis 2020;73(2):163–67.
6. Ferenczy Zs. A női asztma, avagy a biológiai nem, mint biomarker. Medicina Thoracalis 2018;71(4):281–5.
7. Kumarathas I, Harslof T, Andersen CU, et al. The risk of osteoporosis in patients with asthma. Eur Clin Respir J. 2020;7(1):1763612.
8. Tamási L, Losonczy Gy, Somfay A, et al. Inhalációs kezelés az obstruktív tüdőbetegségek terápiájában – Jellemzők és újdonságok. Medicina Thoracalis 2019;72(3):150–7.
10. Szilasi M, Varga J, Kovács G. Az ambuláns tüdőgyógyászati rehabilitáció fejlesztése Magyarországon – finanszírozási szempontok. Medicina Thoracalis 2020;73(3):180–4.
