A cirkadián ritmus jelentősége
Az alvás-ébrenlét zavarok kezelésének új szemlélete
A 2017-es év több fontos fordulatot hozott az orvostudomány egyik viszonylag új, de dinamikusan fejlődő ágának, az alvásmedicinának a történetében. Mind az amerikai (AASM), mind az európai alvástársaság (ESRS) új irányelvet adott ki az inszomnia kezelésére, amelyek lényeges szemléleti változásokat tükröznek. Az új irányelvek megjelenése után nem sokkal jelentették be, hogy a 2017-es orvosi Nobel-díjat a cirkadián ritmusok kutatásáért ítélik oda. Továbbá, a hivatalos megjelenés előtt álló BNO-11 az alvás-ébrenlét zavarokat külön, önálló főcsoportként tárgyalja. Az alvás-ébrenlét jelentősége tehát felértékelődött, ami nem véletlen, hiszen a XXI. század leggyakoribb betegségei – így vagy úgy, de – kapcsolatban állnak a megzavart alvással és a megzavart cirkadián ritmussal, közölte a Medical Tribune nyomán a PharmaOnline.
A 2017-es orvosi Nobel-díj nagy meglepetést okozott, ugyanis olyan kutatók kapták, akik ecetmuslicákkal foglalkoztak, és leírták, hogy az ecetmuslica napi (cirkadián) ritmusa genetikusan programozott – mindezt még az 1980-as években. Az ezt követő kutatások folyamatosan kimutatták, hogy mindez a földi élőlények mindegyikére jellemző univerzális tulajdonság. Majd kiderült az is, hogy a megzavart alvás és cirkadián ritmus jelentősége sokkal nagyobb az általános egészség szempontjából, mint azt korábban gondolták.
Az elmúlt két évtized során folyamatosan gyűltek az adatok arról, hogy milyen fontos szerepet játszik a XXI. század legnagyobb népegészségügyi jelentőségű betegségeinek: a depressziónak (1), az elhízásnak és a kettes típusú diabétesznek (2), valamint a kardiovaszkuláris betegségeknek a kialakulásában (3), akárcsak az összmortalitásban (4). Azt is régóta tudjuk, hogy a felsorolt betegségek esetében igen nagy jelentőséggel bír az életmód, de mivel a biológiában minden mindennel összefügg, az is világossá vált, hogy az életmód jelentős mértékben befolyásolja a cirkadián (és az alvás-ébrenléti) ritmust is. A leggyakoribb alvászavar, az inszomnia népbetegségnek mondható (5, 6), és az esetek döntő hányadában fontos figyelmeztető jel is lehet: egyrészt egy már (talán még szubklinikusan) meglévő társbetegségre figyelmeztet, vagy pedig arra, hogy életmódunk nem egészséges, és megnőtt más betegségek kialakulásának a kockázata. Más betegségek kockázata egyébként akkor is megnő, ha mi magunk döntünk úgy, hogy rendszeresen nem alusszuk ki magunkat, mert más, szerintünk fontosabb céljaink vannak – a krónikus enyhe alvásmegvonás ugyanolyan kockázati tényezője más betegségeknek, mint az inszomnia. A megfelelő alvás és az ép cirkadián ritmus tehát nagyon fontos a testi-lelki egészség szempontjából, írja Purebl György.
Új irányelvek az inszomnia kezelésében
A hatalmas mennyiségű felhalmozódott adat és klinikai tapasztalat alapján az alvásmedicina két vezető tudományos szervezete, az Amerikai Alvásmedicina Társaság (American Academy of Sleep Medicine AASM), és annak európai megfelelője (European Sleep Research Society, ESRS) új irányelveket adott ki az inszomnia kezelésével kapcsolatban (5, 6). Mindkét irányelv lényeges szemléletbeli fordulatot hozott az inszomnia kezelésében.
A legfontosabb szemléletbeli változás az, hogy az inszomniát mindenképp valamilyen más háttérprobléma megjelenési formájának tartják. Eszerint az inszomnia lehet egyrészt a nem alvásbarát (és nem egészséges) életmód első következménye (amelyet kezeletlenül hagyva hamarosan egyéb egészségügyi következményekkel szembesülünk), másrészt tünete lehet egy már fennálló organikus vagy pszichés társbetegségnek. Az inszomnia és a társbetegségek kapcsolata cirkuláris, vagyis az inszomnia egyaránt lehet okozója és következménye is a társbetegségeknek. Ez igazi tyúk-tojás probléma a klinikumban (ti. az, hogy melyik volt előbb: a társbetegség vagy az inszomnia), amelyet szerencsére nem kell megfejteni: a társbetegséget és az inszomniát egyszerre kell kezelni.
A terápiás ajánlások egyenesen következnek a fentiekből: vagyis inszomnia esetén különös gonddal kell feltárni a háttértényezőket és a társbetegségeket (pszichéseket és organikusakat egyaránt), és ezeket célzottan kell kezelni – ez a kezelés egyik alapelve. A másik alapelv pedig az életmód és alváshigiénés tanácsadás, amely egyrészt az inszomniás tünetek célzott kezelését jelenti, másrészt az egészséges (és alvásbarát) életmód helyreállítását célozza, ami az általános egészségi állapot érdekében amúgy is nagyon fontos. A harmadik alapelv azt mondja ki, hogy amennyiben az alvászavarhoz szorongás, illetve a kialvatlanságot kompenzálni kívánó, de nem adaptív, az alvás- és cirkadiánritmus-zavart fenntartó viselkedések társulnak, a pszichoterápia egyik formája, a kognitív viselkedésterápia választandó fő kezelési módként. Sajnos az alváshoz kapcsolódó szorongások és a nem adaptív kompenzáló viselkedések a legtöbb inszomniás betegnél előbb-utóbb megjelennek, ezért az ajánlások szerint krónikus inszomniában szinte mindig szükség van kognitív viselkedésterápiára. Fontos megjegyezni, hogy az inszomnia kognitív viselkedésterápiája ernyőfogalom: a kognitív terápia jól bevált módszerei mellett a cirkadián ritmust újraszabályozó (ún. kronoterápiás) módszereket is tartalmaz (7, 8).
A gyógyszeres kezelés helye a terápiában
És hol marad a gyógyszeres kezelés? Ebben a tekintetben mindkét irányelv nagyon radikális: az ESRS (európai) irányelve szerint (5) az altatószerrel való kezelés nem tarthat négy hétnél tovább! Az altatószerekkel való kezelés mindkét irányelv szerint csak átmeneti, adjuváns kezelési módszere lehet a fenti három alapelv szerint végzett terápiának. Még radikálisabbak az irányelvek a recept nélkül kapható gyógynövényalapú készítményekkel kapcsolatban – ezek szedése ugyanis egyáltalán nem ajánlott. Ennek részben az az oka, hogy a gyógynövénykészítményeknek is lehetnek mellékhatásaik, a másik fő ok pedig esetükben is az, hogy csak tüneti, nem pedig oki kezelést jelentenek, viszont elvonják a figyelmet a háttértényezők és háttérbetegségek feltárásától, az oki kezeléstől. A szemléleti változás itt is tetten érhető: az inszomniát komoly figyelmeztető jelnek kell venni az általános egészség szempontjából, és kezelése nem úszható meg egy-két tabletta bekapkodásával – mérhetetlenül fontos a hátterében húzódó problémák feltárása, akárcsak az egészséges életmód kialakítása.
Az alvásmedicina tehát – úgy tűnik – presztízsében „szintet lépett” az orvostudományon belül. A 2017-es Nobel-díj, és a tény, hogy a BNO11-ben az alvás-ébrenléti zavarok betegségfőcsoporttá váltak (9), mind-mind ennek a szimbolikus megerősítését jelentik. A Nobel-díj ugyanakkor a laikus társadalomnak is üzen: a biológiai ritmusok nagyon fontos elemei az életműködésnek. Ha nem vesszük őket figyelembe, és a belső biológiai ritmust saját akaratunknak, céljainknak, vágyainknak rendeljük alá, előbb-utóbb betegek leszünk. E nélkül az egész földi élet természetes körforgását irányító ritmus nélkül az emberi egészség sem tartható fenn hosszú távon, éppen úgy, ahogy a bioszféra sem marad fenntartható, ha kritikátlanul alárendeljük az emberiség céljainak, kulturális és technológiai fejlődésének.
