Az akut stroke differenciáldiagnosztikája

Számos stroke-ot utánzó állapot (stroke mimic) létezik, melyek komoly differenciáldiagnosztikai nehézségeket okozhatnak. Súlyos atípiának számít az epilepsziás rosszullét. A migrénnek lehetnek szenzoros, motoros vagy akár tudatzavarral járó bevezető tünetei is. Általában neurológiai entitásúnak gondolják a szédülést és a syncope/collapsust is. Az intracranialis térfoglalások egy részét ictalis történés kapcsán fedezik fel. Septicus állapotban, metabolikus kisiklások, intoxikáció vagy konverziós zavar esetén is felmerülhet stroke lehetősége.

Az agyi érkatasztrófák túlnyomó többségét az ischaemiás stroke teszi ki. A tünetek fellépésétől kezdve limitált idő áll rendelkezésre a beteg stroke-centrumba juttatása és a rekanalizációs eljárások kivitelezése céljából. Noha az ictalisan kialakuló neurológiai tünetek hátterében döntően keringészavar (ischaemia vagy vérzés) áll, az esetek egy részében más kóroki folyamat véleményezhető.

A sürgősségi osztályokra stroke diagnózissal szállított betegek mintegy negyedében/ötödében más eltérés áll a tünetek hátterében. A leggyakoribb stroke-ot utánzó állapotok (stroke mimic) az epilepszia (Todd-paresis, aphasiával járó status), a perifériás szédülés, a collapsus, az aurás migrén, térfoglalás, metabolikus kisiklások (szepszis, ioneltérések), illetve a konverziós zavar.

Epilepszia

Epilepsziás rosszullét állhat az összes stroke mimic mintegy ötödében. Szakirodalmi adatok alapján az epilepsziás rosszullétet követően az esetek akár 15%-ában is kialakulhat postictalis paresis, kevésbé gyakran postictalis aphasia/dysarthria. Kevéssé ismert, hogy az esetek egy részében az epilepsziás rosszullét nem végtagrángással, hanem aphasiával járhat (aphasiás status epilepticus). Bonyolítja a képet, hogy akut stroke az esetek egy részében járhat epilepsziás rosszulléttel is, korai rosszullét azonban az összes stroke kb. 4%-ában, hiperakut esetben (thrombolysis szituáció) pedig kb. 1%-ában lép fel, azaz az epilepsziás rosszullét súlyos atípiának számít.

Forrás: Neurológiai Praxis archív

Érdemi anamnézis/heteroanamnézis hiányában a paresis/beszédzavar háttere nem tisztázható, esetlegesen figyelemfelhívó lehet a fiatalabb életkor és a tradicionális rizikófaktorok hiánya, illetve az esetek egy részében az anamnesisben szereplő epilepszia. Korábbi (akár évtizedekkel ezelőtti) fejsérülés, illetve korábbi stroke esetén mindig merüljön fel poszttraumás, illetve poststroke epilepszia lehetősége is a vizsgáló orvosban. Natív koponya-CT (illetve CT-angiográfia) plusz információt általában nem ad (nagyérelzáródás hiánya súlyos neurológiai tünetek esetében felvetheti más etiológia lehetőségét, de ez nem kizáró jelentőségű). MR-vizsgálat során is lehetnek diffúziós abnormalitások, de ezek döntően nem territoriális eloszlásúak, továbbá általában gyralis, illetve leptomeningealis halmozás is észlelhető. Perfúziós CT, illetve MR során normális áramlási viszonyok vagy enyhe hiperperfúzió észlelhető, nem territoriális eloszlásban, akár az egész félteke felett a basalis ganglionok kivételével (ischaemia esetében hipoperfúzió észlelhető az érellátási területnek megfelelően, illetve érokklúzió is detektálható az esetek egy részében).

Migrén

Migrénes roham állhat a stroke mimicek mintegy tizedének hátterében. A migrénes rohamot megelőző neurológiai tünet (aura) döntően vizuális és 60 percen belül lezajlik. A vizuális aurán kívül lehetnek szenzoros, motoros, illetve akár tudatzavarral járó bevezető tünetek is (hemiplégiás migrén, basilaris migrén), melyek komoly differenciáldiagnosztikai nehézséget okozhatnak. Az aurás migrén magasabb stroke-rizikót hordoz, illetve az agyi keringészavar is járhat fejfájással − akár az esetek ötödében is. Natív CT, illetve CT-angiográfia többletinformációt nem nyújt az esetek jelentős részében. A migrénes rosszullét (hasonlóan az epilepsziás rohamhoz) szintén járhat diffúziós MR-eltérésekkel. Perfúziós technikák itt is segítenek, nem territoriális eloszlású hipoperfúzió (aurafázis), majd jelentős hiperperfúzió ábrázolódik (fejfájás).

Szédülés

A szédülések ellátása mind a mai napig nagy kihívást jelent mind az alap-, mind a szakellátás számára. Noha a köztudatban az él, hogy a szédülés neurológiai betegség, az esetek mintegy 15%-ában (vagy még kisebb arányban) áll neurológiai entitás ennek hátterében, melyet általában a szédülésen kívül egyéb neurológiai tünetek is kísérnek (nystagmus, szemmozgászavar, skew deviation stb.). Az izolált ictalis szédülések mintegy 1%-a keringészavar következménye. A HiNTS teszt három lépésének elvégzése (Head impulse, Nystagmus, Test of Skew) igen nagy segítséget ad, 100%-os szenzitivitással és 96%-os specificitással rendelkezik. Nem eldönthető esetekben koponya-MR a választandó képalkotó módszer.

Syncope

A syncope/collapsus is általában döntően neurológiai entitásnak gondolt eltérések, noha megfelelő anamnézis felvételével ezek háttere megnyugtatóan tisztázható. Tónusvesztéses rosszullétek gyermekkori epilepsziában előfordulhatnak, de ezek felnőttkori manifesztációja irodalmi ritkaság. A rosszullét időtartama, a végtagrángás, nyelvharapás, esetleges bevizelés, postictalis zavartság hívják fel a figyelmet epilepsziás rosszullétre. A sápadtság, gyengeség, verejtékezés, homályos látás, rövid idő alatt lezajló eszméletvesztés (

Tumorok

Az intracranialis térfoglalások egy részében is ictalis tünetek kapcsán történik a felfedezés. Koponya-CT során jelentős részük ábrázolódik, továbbá a CT-angiográfia során alkalmazott kontrasztanyag és ennek halmozása is segítséget nyújt, de glialis (különösen magas malignitású) daganatok esetében ezek fals negatív eredményt is adhatnak, illetve szubakut ischaemiához hasonló kontraszt extravasatio ábrázolódhat. Perfúziós CT során azonban nem ischaemiára jellemző eltérések ábrázolódnak. Figyelemfelhívó lehet még a malignitás kapcsán kialakuló epilepsziás rosszullét az esetek egy részében, mely akut stroke-ban atípiának számít (lásd fent). Kontrasztos koponya-MR-en a malignitás már egyértelműen detektálható.

Egyéb

Szepszis és a következményes vasodilatatio és globális hipoperfúzió is gyakran félrevezető lehet, nem nyilvánvaló esetben stroke lehetősége is felmerülhet. Különösen idős, diabéteszes, illetve legyengült állapotú, immunszupprimált betegeknél anergiás szepszis lép fel, ahol a tünetek kezdetekor még nem detektálható magas láz és jelentősen emelkedett gyulladásos paraméterek (az esetek egy részében hypothermia és leukopenia is lehet). Mindazonáltal lázas beteg esetében (különösen, ha az neurológiai góctünetekkel is jár) mindig merüljön fel a meningitis (convulsio esetén herpes encephalitis) lehetősége, illetve endocarditis eshetősége.

Egyéb metabolikus kisiklások, hypo- és hyperglykaemia (hyponatraemia, uraemia, anaemia stb.) is differenciáldiagnosztikai nehézséget okozhatnak, de laborvizsgálatok elvégzése után ez általában megnyugtatóan tisztázható. Fontos tudni, hogy a hyponatraemia óvatos korrekciója javasolt, gyors korrekció centrális pontin myelinolysist okozhat a fellépő akut ozmotikus változások következtében.

A tudatzavar sem obligát kísérője az agyi érkatasztrófáknak. Nagyér-elzáródás okozhatja (carotis interna, illetve basilaris occlusio), de ez a tudatzavaron kívül egyéb neurológiai tünetekkel is jár. A tudatzavar az esetek többségében szepszis, metabolikus kisiklás, illetve intoxikáció következménye, de felmerülhet a non-konvulzív status epilepticus eshetősége is neuroinfekció mellett. CT/CTA vizsgálat, lumbalpunctio, illetve EEG elvégzése diagnosztikus lehet.

A zavartság (delírium) sem döntően stroke-ra utaló eltérés. Ritkán szubdomináns temporo-parietalis lézió, illetve thalamusinfarktus okozhatja, de döntően általában demenciához, ritkábban intoxikációhoz társuló eltérés. A megfelelő anamnézis felvétele perdöntő; ictus lehetőségét veti fel a hirtelen kezdet és a negatív kórelőzmény. Koponya-MR, illetve perfúziós technikák szintén segítséget nyújthatnak.

A magas vérnyomással és esetlegesen egyéb, nem olyan nyilvánvaló neurológiai tünetekkel jelentkező betegek egy részében gyakran merül fel a hipertenzív encephalopathia lehetősége. Hipertenzív encephalopathiáról akkor beszélünk, ha a vérnyomás értéke a korábbiakhoz képest 50−60 Hgmm-rel magasabb (tehát egy 160 Hgmm-es szisztolés vérnyomással élőnél ez 210−220 Hgmm-es kiugrást jelent), melyet diffúz, pulzáló fejfájás, tudatzavar, szédülés, látászavar, esetleges gócjelek kísérhetnek. Ennek az előfordulása 1:100 000-hez. A sürgősségi osztályon magas vérnyomással jelentkező betegek akár harmadában nem is olyan nyilvánvaló cerebrovascularis ictus áll a háttérben, a többségnél pedig feltehetően nem megfelelően kezelt/felismert magasvérnyomás-betegségről van szó.

Végezetül meg kell említenünk a konverziós zavart is, mely igen nagy differenciáldiagnosztikai nehézséget okozhat. Ezek a betegek döntően fiatalok, női túlsúllyal, akár enormis mennyiségű korábbi orvosi dokumentációval, számos korábbi szomatikus tünettel. Fizikális vizsgálat során a Hoover-jel felhívhatja a figyelmet a konverziós etiológiára, a koponya-MR eredménye pedig perdöntő lehet.

IRODALOM:

1. Rowley H, Vagal A. Stroke and Stroke Mimics: Diagnosis and Treatment. In: Hodler J, Kubik-Huch RA, von Schulthess GK, editors. Diseases of the Brain, Head and Neck, Spine 2020–2023: Diagnostic Imaging [Internet]. Cham (CH): Springer; 2020. Chapter 3.

2. Gargalas S, Weeks R, Khan-Bourne N, Shotbolt P, Simblett S, Ashraf L, Doyle C, Bancroft V, David AS. Incidence and outcome of functional stroke mimics admitted to a hyperacute stroke unit. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2017;88(1):2-6.

3. Polymeris AA, Curtze S, Erdur H, et al. Intravenous thrombolysis for suspected ischemic stroke with seizure at onset. Ann Neurol. 2019;86(5):770-779.

4. Misra S, Montaner J, Ramiro L, et al. Blood biomarkers for the diagnosis and differentiation of stroke: A systematic review and meta-analysis [published online ahead of print, 2020 Aug 3]. Int J Stroke. 2020;1747493020946157.