Az akut agyi érelzáródások endovaszkuláris ellátásának aktualitásai

A WHO definíciója alapján a stroke az agyműködés vérellátási zavara által okozott globális vagy fokális neurológiai diszfunkcióval járó, gyorsan kialakuló tünetegyüttes, mely több mint 24 órán keresztül fennáll és amelynek bizonyíthatóan nincs más oka, mint az agy érrendszerében kialakult változás. A világ fejlett országaiban a stroke a mortalitási és morbiditási statisztikákban vezető helyet foglal el. A stroke a tartós rokkantság leggyakoribb oka, ezért hazánkban is kiemelt népegészségügyi nehézséget jelent, mivel gazdasági és szociális következménye az összes betegség közül a legnagyobb.

A stroke tüneteivel észlelt vagy azokkal jelentkező beteg esetében prehospitálisan még biztonsággal nem dönthető el a kóreredet, vagyis hogy iszkémia vagy vérzés okozza a tüneteket és a panaszokat. Ennek megítélése elengedhetetlen, hiszen a definitív terápiát alapvetően befolyásolja. Vérzés esetén a koponyaűri nyomásfokozódás idegsebészeti megoldása, illetve a vérzésforrás endovaszkuláris ellátása válhat szükségessé, míg iszkémia esetén intravénás thrombolízis és/vagy mechanikus thrombectomia szerepelhet definitív terápiaként.

Lízis vagy thrombectomia

Érelzáródás igazolása esetén kritikus jelentőségű annak minél pontosabb megítélése, hogy a lízis vagy thrombectomia révén javítható-e a betegség kimenetele. E tekintetben az általános szempontok a következők (1):

Diszkrét tünetek esetén a beavatkozás kockázata relatíve nagy, míg rendkívül súlyos tünetek esetén a revaszkularizáció ellenére sem várható érdemi javulás, ezért ez esetekben beavatkozás nem javasolt. A tünettan számszerűsítésére elterjedt skála az NIHSS, mely alapján a betegség súlyossága gyorsan felmérhető (https://www.mdcalc.com/nih-stroke-scale-score-nihss), a tünetek súlyosságát 1-től 42-ig pontozza. Bár merev küszöbök e skálán nem állapíthatók meg, szakmai körökben azon betegek revaszkularizációját javasolják, akik tüneteik alapján a skálán 6 és 30 közti értéket értek el.

Az időablak

Forrás: Neurológiai Praxis

Másik alapvető fontosságú szempont a tünetek kialakulásától eltelt idő, vagy amennyiben ez nem ismert, a beteg utolsó ismert tünetmentes állapotától eltelt idő (pl. ébredési stroke esetén).

Iszkémiás stroke-os betegek esetében valódi sikert az „időablakon belül” megkezdett rekanalizációs kezeléssel érhetünk el, vagyis amíg van megmenthető agyállomány.

Az időablak az intravénás trombolízis esetében meglehetősen szűk (általánosságban 3 óra, arra alkalmas betegcsoportban 4,5 óra), míg az endovaszkuláris kezelés esetében már egyre kevésbé ragaszkodunk „univerzális időablakhoz”, mely minden beteg esetében alkalmazható lenne.

A stroke ellátásában az időablak ugyanis új megvilágításba került. Az elmúlt években az időablakot 6, 16, majd 24 órára bővítették (2, 3), de több esettanulmány is beszámolt ennél hosszabb idő után (pl. 6 nap) végzett sikeres thrombectomiáról (4). Egy, a napokban megjelent, több mint 8000 beteget felölelő vizsgálat szerint akár 10 napig is érdemes lehet elvégezni az endovaszkuláris terápiát (5).

Ugyanakkor fontos hangsúlyozni, hogy természetesen csak arra alkalmas betegpopulációban tolható ki az időablak, mint ahogy a korábban használt standard 6 órás időablak sem kecsegtetett mindenki számára jó kimenetellel. Az újabban emlegetett „egyéni időablak” pontos felmérése került az aktuális vizsgálatok célkeresztjébe, melyekben a bővített CT-protokollok és az MR-vizsgálat, valamint a számítógép-asszisztált képkiértékelés játszik nagy szerepet, ld. alább.

Új szemlélet a betegszelekcióban

Hosszú ideig a stroke fő képalkotó módszereként a natív CT-vizsgálat szerepelt, melynek feladata az intracranialis vérzés kizárása volt. Ezzel szemben mára a képalkotás szerepe jelentősen kibővült.

A korszerű képalkotás feladata az intracranialis vérzés kizárásán túl, a nagyér-elzáródás jelenlétének és helyének kimutatása, az iszkémiás károsodás irreverzibilis (core) és reverzibilis (penumbra) formájának megítélése.

CT esetén a nagyér-elzáródás gyakran jól észlelhető vékonyszeletes natív sorozaton, de megbízhatóbb módszer és egyben a nyaki nagyerekre is alkalmazható a supraaorticus angiográfia. Az iszkémiás core hiperakut fázisban diszkrét denzitáseltérések formájában jelentkezik, melynek kiterjedésének számszerűsítésére az ASPECTS pontrendszer (0 = nincs ép állomány, 10 = ép agyállomány) terjedt el, és értékelésére ma már mesterséges intelligencia alapú szoftverek is elérhetők (6). Ezek bár a radiológust nem helyettesítik, a kiértékelést nagyban segíthetik. A legtöbb vizsgálat a 6−10 pontértékű betegek endovaszkuláris ellátását javasolja, a túlságosan kiterjedt core esetén ugyanis már „nincs mit megmenteni”, másrészt jelentősen nő a thrombectomia utáni vérzéses szövődmény esélye. A penumbra megítéléséhez CT perfúziós vizsgálat szükséges, de e vizsgálat a core megítélését is pontosítja. Amennyiben a core kellően kicsi (

Bár a CT módszerével kétségtelenül több tapasztalat áll rendelkezésre, valamint gyorsabb, mint az MR, ennek ellenére kezd körvonalazódni, hogy olyan intézményekben, ahol az MR-vizsgálat elvégzése és kiértékelése akadálytalanul biztosított, az MR primer alkalmazásának számos előnye lehet. Egy nemzetközi centrumokat összehasonlító tanulmány szerint az MR stroke-protokoll ma átlagosan 13 percet vesz igénybe, míg a bővített (angiográfiás és perfúziós) CT-vizsgálat átlagosan 9 perc (8). Ez a különbség, különösen kiterjesztett időablakban, elenyésző. Ugyanakkor az MR-diffúzió súlyozott vizsgálatával lényegesen pontosabban megítélhető az iszkémiás core, pontosabban becsülhető a vérzéses transzformáció esélye (FLAIR és SWI mérések révén), szükség esetén megbecsülhető az iszkémia kora, jobban felismerhetők a stroke-ot utánzó kórképek, és nem jár sugárterheléssel.

Új technikai lehetőségek a mechanikus thrombectomiában

A 2015-ös év nagy változást hozott a neurointervencióban, mivel több kettős vak, randomizált vizsgálat eredménye jelent meg, amik teljesen egyértelművé tették, hogy a mechanikus thrombectomia nagyér-elzáródással járó elülső keringési (ICA és MCA) stroke esetében hatékonyabb az eddig önállóan alkalmazott intravénás lízissel vagy konzeratív kezeléssel szemben (9).

Kezdetben stent-retrieverek (thrombus eltávolítására használt visszahúzható stentek) segítségével történt a thrombus eltávolítása. Ezt követően megjelentek azok az eszközök, melyek még hatékonyabbá tették a thrombus eltávolítását. A ballonos vezető katéter segítségével az ICA-ban a thrombus eltávolítása alatt teljes keringésmegállást (proximal flow arrest) tudunk elérni, megelőzve ezzel a thrombus elsodródását. A technikai eszközök további fejlődésével megjelentek azok az „intermediate” (mérete a vezető és a mikrokatéter között van) vagy „large bore” (az intracranialis erekkel összemérhető vastagságú) aspirációs katéterek, melyek önmagukban is alkalmasak a thrombus aspirációval történő eltávolítására (10). További fejlődést jelentettek azok a 3D-s eszközök, melyek a stent-retrieverek hengeres felépítésével szemben olyan 3 dimenziós alakot vesznek fel, mely lehetővé teszi, hogy nagyobb felületen kapcsolódjanak a thrombushoz, jobban megragadják azt, ezzel csökkentve a distalis embolizáció esélyét.

A neurointervencióban évtizedeken át a femoralis artéria volt a konvencionális behatolási kapu. A stroke-intervenció esetszámának rapid növekedése (1. ábra) és a betegek átlagéletkorának emelkedése szükségessé tették az alternatív behatolási kapuk ismeretét és használatát. A kardiológiában használt és bevált radialis behatolás sok esetben alkalmasnak tűnik a supraaorticus érrendszer elérésére, mellyel a punkciós hematóma szövődménye gyakorlatilag kiküszöbölhető. Emellett bizonyos esetekben a direkt carotispunkció is szóba jön.

Összefoglalás

A vezető népegészségügyi problémának számító stroke diagnosztikája folyamatosan bővül, a mechanikus thrombectomia egyre szélesebb körben válik elérhetővé, valamint a technikai fejlődés egyre hatékonyabb megoldásokat tesz lehetővé. Az elmúlt évek egyik legnagyobb vívmánya, hogy rutin CT és MR eszközökkel a megmenthető, valamint irreverzibilis károsodást elszenvedett agyszövet kiterjedése és aránya pontosan felmérhető. Ezek alapján egyrészt jelentősen bővíthető az időablak, másrészt hatékonyabban szelektálhatók a betegek a minél nagyobb számú jó klinikai kimenetel elérése érdekében.

IRODALOM

1. M. Mokin et al. Indications for thrombectomy in acute ischemic stroke from emergent large vessel occlusion (ELVO): Report of the SNIS Standards and Guidelines Committee. J NeuroInterv Surg. 2019;11(3):215–220. doi: 10.1136/neurintsurg-2018-014640.
2. G. W. Albers et al. Thrombectomy for stroke at 6 to 16 hours with selection by perfusion imaging. N Engl J Med. 2018;378(8):708–718. doi: 10.1056/NEJMoa1713973.
3. R. G. Nogueira et al. Thrombectomy 6 to 24 hours after stroke with a mismatch between deficit and infarct. N Engl J Med. 2018;378(1):11–21. doi: 10.1056/NEJMoa1706442.
4. P. Aguilar-Salinas et al. Revisiting the therapeutic time window dogma: successful thrombectomy 6 days after stroke onset. BMJ Case Rep. 2018. doi: 10.1136/bcr-2018-014039.
5. B. J. Kim et al. Endovascular Treatment After Stroke Due to Large Vessel Occlusion for Patients Presenting Very Late From Time Last Known Well. JAMA Neurol. 2020. doi: 10.1001/jamaneurol.2020.2804.
6.  Barber PA, Demchuk AM, Zhang J et al. Validity and reliability of a quantitative computed tomography score in predicting outcome of hyperacute stroke before thrombolytic therapy. ASPECTS Study Group. Alberta Stroke Programme Early CT Score. Lancet. 2000;355 (9216): 1670-1674.
7. Albers, G. W. et al. Thrombectomy for stroke at 6 to 16 hours with selection by perfusion imaging. N Eng J Med. 2018;378(8):708–718. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1713973.
8. C. Provost et al. Magnetic resonance imaging or computed tomography before treatment in acute ischemic stroke: Effect on workflow and functional outcome. Stroke. 2019;50(3):659–664. doi: 10.1161/STROKEAHA.118.023882.
9. M Goyal et al. Endovascular thrombectomy after large-vessel ischaemic stroke: a meta-analysis of individual patient data from five randomised trials. Lancet. 2016;387(10029):1723-1731. doi: 10.1016/S0140-6736(16)00163-X.
10. B Lapergue et al. Effect of Endovascular Contact Aspiration vs Stent Retriever on Revascularization in Patients With Acute Ischemic Stroke and Large Vessel Occlusion The ASTER Randomized Clinical Trial. JAMA. 2017;318(5):443-452. doi:10.1001/jama.2017.9644.