Alain Cribier hagyatéka – TAVI 2024

A kiváló kardiológus Párizsban született, orvosi tanulmányait is a francia fővárosban végezte. Rezidensi évei az intervenciós kardiológia fejlődésének kezdeti szakaszára estek; ebben az időben indultak a szívkatéteres vizsgálatok és az első koszorúérműtétek. „A párizsi Tenon Kórházban a 1970-es évek elején megszerzett első szívkatéterezésekkel kapcsolatos tapasztalataim meghatározóak voltak” – emlékezett vissza a kezdeti évekre (1). Később Los Angelesben, majd szülőhazájába visszatérve, Rouenben, az egyetemi kórház szívkatéteres laboratóriumában dolgozott, 1983-tól annak vezetőjeként. Itt végezte el a világon először 1986-ban az első aortabillentyű-ballonos plasztikát, melynek eredményei a kezdeti lelkesedés ellenére az igen magas resztenózisráta miatt csalódást keltőek voltak. A technika korlátai sarkallták arra, hogy az aortabillentyű-sztenózis hatásosabb és tartósabb megoldásán dolgozzon. A ’90-es évek elején elindított kutatómunka eredményeként 2002. április 16-án elvégezte az első transzkatéteres aortabillentyű-beültetést (TAVI) egy 56 éves, kardiogén sokkban lévő, kritikus aortabillentyű-sztenózissal élő férfi betegen. A beteg általános állapota a beavatkozást követően gyorsan javult, még mintegy 4 hónapig élt, és halálának oka nem volt összefüggésben a beavatkozással (2).

Strukturális kardiológia 

Az azóta eltelt 22 év során a TAVI felkerült az intervenciós kardiológia térképére, és megalapozta egy új kardiológiai profilnak, a strukturális kardiológiának a kifejlődését. Az e téren létrejött robbanásszerű fejlődésnek köszönhetően világszerte és Magyarországon is egyre több beteg részesül katéteres aortabillentyű-beültetésben. A 2002-es mérföldkőnek számító beavatkozást több hasonló követte. 

Forrás: AdobeStock

Behatolási módszerek

Kezdetben, az első beavatkozásoknál az anterográd, vénafemorálisz–pitvari szeptum–bal pitvar–bal kamra–aortabillentyű útvonalat használták. A 2006-ban megváltoztatott billentyűfelvezető rendszer mellett lehetővé vált a retrográd, azaz az artériafemorálisz felől végzett billentyűbeültetés (3). A retrográd felvezetés jelenleg az esetek 85-90%-ában az elsődlegesen választott technika. Évekkel később előbb a szívcsúcs felőli, majd az egyéb alternatív behatolási kapuk (a. axillaris/subclavia, a. carotis communis, aorta ascendens) megjelenése tovább szélesítette a TAVI-ra alkalmas betegek körét (4).

Billentyűk generációi

Kezdetben a koronáriasztentekhez hasonló, úgynevezett „ballon expandable”, azaz ballonra felszerelt billentyű volt az egyedüli lehetőség, azonban a hideghatás mellett formálható, majd testhőmérsékleten saját alakját visszanyerő, ún. öntáguló, nitinol fémvázzal szerelt billentyűk megjelenése jelentősen megnövelte a beavatkozást végzők eszköztárát. Jelenleg Magyarországon 2 ballonos, illetve 3 öntáguló billentyű érhető el, eltérő fizikai és hemodinamikai tulajdonságokkal.

A technika azóta is folyamatosan fejlődik, több billentyű esetében is már a harmadik-negyedik generáció áll rendelkezésre. Mindezeknek köszönhetően egyre kisebb szövődményrátával dolgozhat az intervenciós kardiológus: minimalizált posztimplantációs paravalvuláris regurgitáció, alacsony végleges pészmékerarány, jobb koronária-hozzáférhetőség. 

Klinikai vizsgálatok 

A procedúra fejlődésével egy időben megjelentek a nagy randomizált klinikai vizsgálatok, melyek igazolták a TAVI előnyét mind a gyógyszeres, mind a szívsebészeti aortabillentyű-beültetéssel szemben számos betegcsoportban. Kezdetben a technikát kizárólag a sebészeti beavatkozásra nem alkalmas, vagy igen magas műtéti rizikójú betegeknek ajánlották. Ezekben az esetekben a Partner I- és US CoreValve-vizsgálatok igazolták a TAVI egyértelmű előnyét a gyógyszeres kezeléssel, valamint a hagyományos billentyűbeültetéssel szemben. A kiváló eredmények alapján felvetődött, hogy az indikáció kiterjeszthető fiatalabb, alacsonyabb műtéti rizikóval rendelkező betegekre is, amit többek között Partner II- és az Evolute Low risk-, vagy éppen a Notion-vizsgálatok eredményei igazoltak (5). 

Szakmai irányelvek

Ezeknek a tanulmányoknak az eredményei előbb a 2017-es, majd a 2021-es ESC-ajánlásokba is bekerültek (6), kibővítve azon betegek körét, akiknél a TAVI elsődlegesen választandó. A jelenlegi irányelv alapján 75 éves kor felett primeren transzkatéteres aortabillentyű-beültetés javasolt, míg 75 év alatt alacsony műtéti rizikó esetén a hagyományos, nyitott szívműtét javasolt. Közepes és magas műtéti rizikó esetén a kardiológusból, szívsebészből, altatóorvosból, kardiológiai képalkotásban jártas specialistából álló Heart Team kezébe kerül a döntés a beteg számára optimális procedúra kiválasztásában. 

Billentyűk várható élettartama

Mivel mind a ballonos, mind az öntáguló billentyűk lemezei biológiai szövetből vannak, kérdéses volt ezek várható élettartama, de ma már rendelkezünk olyan hosszú távú (akár 10 éves) utánkövetéses adatokkal is, melyek alapján a katéteresen implantált billentyű várható élettartama nem rosszabb a nyitott szívműtéttel beültetett billentyűkénél, sőt akár kedvezőbb hemodinamikát is mutathat alacsonyabb súlyos billentyűdegenerációs rátával (7). 

Előnyök és új kihívások

Köszönhetően a minimálinvazív módszernek, a betegek hamarabb mobilizálhatóak, rövidebb az ápolási idő. Egyes nyugat-európai centrumokban nem ritka a beavatkozást követően akár 24 óra elteltével történő hazabocsátás sem, természetesen megfelelő klinikai kritériumok teljesítése esetén (8). A beavatkozást jelenleg lokális anesztéziában végezzük, átlagosan 1-1,5 óra alatt. A preprocedurális CT-angiográfiás képek segítik a megfelelő billentyű kiválasztását, valamint az esetleges kockázati tényezők azonosítását, a szövődmények elkerülését. Modern hibrid laborokban pedig lehetőség van a CT-felvételek angiográfiás képre történő élő rávetítésére, ezzel is segítve a pontosabb implantációt. A TAVI fentebb említett kedvező tulajdonságai előrevetítik az indikációs kör további bővülését a még fiatalabb betegpopulációk irányába (az Amerikai Kardiológus Társaság jelenleg 65 éves életkori határt javasol a várható életkilátások figyelembevétele mellett [9], mely azonban számos, a beültetést követően megjelenő klinikai problémakört is felvet, többek között az esetleges koronáriabetegség vagy a műbillentyű-degeneráció kérdéskörét. Napjainkban éppen ezért a kardiológiai kutatás fókuszában egyértelműen az implantált katéteres billentyű degenerációja, a későbbi TAVI-n keresztüli diagnosztikus koronáriaangiográfia, koronáriaintervenció esetleges nehézségei, valamint ezek megoldása áll. 

Hazai vonatkozások

A TAVI-beavatkozások világszerte megfigyelhető exponenciális esetszám-emelkedése Magyarországon is érvényesül: jelenleg 7 központban évente mintegy 1000 beteget gyógyítunk ezzel az eljárással. 

„Soha ne csüggedjünk!”

Mint minden, mérföldkövet jelentő felfedezésnél, új eljárásnál az orvostudományban, a TAVI esetében is kellett egy vízió egy fontos probléma lehetséges megoldására, továbbá szükség volt arra, amit Cribier professzor így fogalmazott meg: „A legfontosabb lecke annak elsajátítása, hogy biztosak legyünk benne, igazunk van, majd tartsunk ki és győzzük le az elénk kerülő akadályokat. Mindemellett soha ne csüggedjünk!” (10) 

Referencia

1. https://cardiovascularnews.com/alain-cribier-profile/

2. Bourantas V, Serruys PW. Evolution of Transcatheter Aortic Valve Replacement Circulation Research. 2014;114:1037–1051. 

3. Webb JG, Chandavimol M et al. Percutaneous aortic valve implantation retrograde from the femoral artery.Circulation. 2006;113:842–850.

4. Perrin N, Bonnet G, Leroux L et al. Transcatheter Aortic Valve Implantation: All Transfemoral? Update on Peripheral Vascular Access and Closure. Cardiovasc Med. 2021;8:747583.

5. Karim Al-Azizi et al Clinical trials of transcatheter aortic valve replacement. Heart 2019;105(Suppl 2):s6-s9. 

6. Vahanian A et al. 2021 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. Eur J Cardiothorac Surg. 2021;60(4):727–800. 

7. Thyregod HGH et al. Transcatheter or surgical aortic valve implantation: 10-year outcomes of the NOTION trial European Heart Journal, 2024;45(13):1116–1124.

8. Rosseel L et al. Contemporary European practice in transcatheter aortic valve implantation: results from the 2022 European TAVI Pathway Registry Front Cardiovasc Med. 2023:10:1227217. 

9. Otto CM et al. 2020 ACC/AHA Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2021;143(5):e35-e71.

10. https://www.acc.org/Latest-in-Cardiology/Articles/2022/03/12/01/42/Feature-TAVR-Clearing-Hurdles-to-Become-an-Established-Treatment-acc-2022