A testtömegkontroll támogatása kognitív viselkedésterápiával

Az anamnézisfelvétel szerepe az elhízás kezelésében

A túlsúly és az elhízás a betegségek nemzetközi osztályozására szolgáló hierarchikus kódrendszerben is megjelennek, BNO-kóddal rendelkeznek.Előfordulási gyakoriságuk a nyugati társadalmakban egyre inkább növekszik. A súlyfelesleg létrejötte az esetek túlnyomó többségében a tartósan fennálló pozitív energiamérlegnek köszönhető.A fokozott táplálékbevitelt és elégtelen fizikai aktivitást eredményező magatartások hátterében azonban a különféle etiológiai (biológiai, környezeti, pszichológiai és viselkedéses) tényezők komplex, egyénre jellemző interakciója áll. Éppen ezért, a testsúlycsökkentő kezelés megkezdése előtt a szomatikus kivizsgáláson, illetvea beteg testtömegének élete során történő alakulására és az életmódra irányuló kérdéseken kívülaz egyén pszichoszociális állapotának felmérése is elengedhetetlen az anamnézis felvételekor(1).Ennek célja, hogy feltárjuk azokat az életeseményeket (pl. krónikus stressz, veszteség), transzdiagnosztikus pszichológiai problémákat (pl. érzelemszabályozási zavar, testképzavar)vagy mentális zavarokat (pl. major depresszív zavar, falászavar), amelyek hozzájárulhatnak a súlyfelesleghez, vagy az életmódváltás akadályát képezhetik, és megismerjük a páciens társas támogatottságát. Amennyiben a helyzet indokolttá teszi,klinikai szakpszichológus vagy pszichiáter bevonása is lehetséges a feltárt mentális zavar(ok) kezelése céljából, emellett érdemes pszichológus támogatását kérni például a páciens jelenlegi élethelyzetéből adódó nehézségek megoldása vagy az azokhoz való alkalmazkodás érdekében.Az érzelemszabályozás, illetve a stresszkezelés fejlesztése is a legfőbb célok közé tartozik. Amennyiben a fent említett problémák nem állnak fenn, vagy sikerült megoldani őket (vagy legalábbis enyhíteni), a klinikus nagyobb bizalommal várhatja a testsúlycsökkentő kezelés sikerét.

Az elhízás kognitív viselkedésterápiája

Az egészséges, hosszú távú testtömegkontroll alapja az elhízásra hajlamosító (ún. obezogén)szokások leépítése és az egészségvédő tevékenységek szokássá alakítása. Ebben nagy segítséget nyújt az elhízás kognitív viselkedésterápiás(CBT) szemléletének és eszköztárának ismerete. Az említett megközelítés alkalmazása során olyan készségek átadása és begyakoroltatása történik, amelyekkel a páciensek megváltoztathatják az evési és aktivitási magatartásukat, illetve leküzdhetik a sikeres testsúlymenedzselés intrapszichés, interperszonális és környezeti akadályait (2, 3). A kezelés cél- és folyamatorientált; az evési magatartás és a gondolkodásmód közvetlen módosítására irányul; az „akaraterő” növelése helyett a készségfejlesztésre helyezi a hangsúlyt, és a kis lépésekben végrehajtott változtatásokat támogatja. A kezelési elvek világosak, áttekinthetőek, a páciensek számára is könnyen érthetőek és alkalmazhatóak (2–5).

Az elhízás újgenerációsCBT-je strukturált formában zajlik. Első fázisa a súlycsökkentésre irányul, 6 hónapig tart, heti egy alkalommal zajló ülések keretében. Ezt követően áttérnek a súlymegtartás fázisára, amely további 6 hónapig tart, kétheti találkozásokkal,végül havi egy találkozással folytatódik. A foglalkozásokat optimális esetben szakpszichológusok(klinikai, egészségfejlesztő vagy alkalmazott egészségpszichológus) tartják, de a más egészségügyi szakemberek (pl. dietetikusok) által vezetett csoportok is sikeresek lehetnek. A CBT egyéni és csoportos formában, sokféle populáción, színtéren és eszközön keresztül megvalósítható kezelési forma. Az ülések időtartama csoportok esetében legalább egy, egyének esetében pedig legalább fél óra. A strukturált ülések sokféle témát érintenek (2) (1. táblázat). Ezek áttekintése egyrészt rávilágít arra, hogy az orvosi gyakorlatban gyakran elhangzó tanácsok, mint például „egyen kevesebbet” és „mozogjon többet,” nem elegendők az egészséges testsúlykontroll biztosításához. Másrészt pedig iránymutatást ad a klinikusok számára a beavatkozási pontok meghatározásához. Több CBT-alapú testsúlycsökkentő programnak megjelent már a részletes kézikönyve,hazánkban Kohlné Papp és Perczel-Forintos kézikönyvének alkalmazása a leginkább javasolt (4).

A csoportos CBT átlagosan 8–10%-os súlycsökkenést eredményez a kezelés 20–30 hete alatt. A páciensek 50–70%-a legalább 5%-ot fogy. A hosszabb távú eredmények kapcsán azonban elmondható a fokozatos visszagyarapodás: jellemzően csak átlagosan4–5%-os súlycsökkenés marad meg 8 évvel a súlycsökkentő kezelés után (5).

1. táblázat. A kognitív viselkedésterápiás testsúlycsökkentő programok első hat hónapjának jellemző témalistája (Gomez‑Rubalcava és mtsai.nyomán) (2).

A mindennapi orvosi gyakorlatban

A CBT-ben alkalmazott technikákjelentős része alacsony intenzitású pszichológiai intervencióként a mindennapi orvosi gyakorlatban is megvalósítható,mind az alap-, mind pedig a szakellátás szintjén (6).

Alacsony intenzitású pszichológiai intervenciónak számít például az önmegfigyelés (önmonitorozás), amely alapvetően a táplálékbevitelre, a fizikai aktivitásra és a testtömegre vonatkozik(3). A táplálkozási naplóban az étkezés időpontján, az elfogyasztott étel és ital mennyiségén, illetvebecsült kalóriatartalmán túlmenően rögzítésre kerülnek az étkezés körülményei, például a helyszín, az evés során zajló, illetve az azt megelőző és követő események, élmények és gondolatok is. Így kirajzolódnak a lehetséges beavatkozási pontok, és arra is ráláthatunk, hogy a páciens milyen területeken teljesít jól, amelyekre építhetünk a kezelés során. Az étkezéssel egyidejűleg vezetett napló segít az evésélmény tudatosításában, és már önmagában is hozzájárulhat a táplálékbevitel kontrolljához, továbbá hozzávetőleges becslést biztosít a napi energiabevitelre. Az aktivitási naplóban a napi lépésszám és az esetleges formális testgyakorlás típusa és időtartama kerül rögzítésre. Az ez alapján kiszámított energiafelhasználás, az alapanyagcsere és a diéta indukálta termogenezis (a napi kalóriabevitel kb. 10%-a) együttesen segít megbecsülni a napi energialeadást. Továbbá az önmonitorozás része egy testtömegnapló vezetése, ami azt jelenti, hogy a hét egy előre meghatározott napján, reggel, toaletthasználat után, éhgyomorra és ruhátlanul mért testsúlyt feljegyezzük egy grafikonon. Ezen a grafikonon, a kiindulási értéktől kezdve, előre bejelölésre kerül a heti 0,5–1 kg-os súlycsökkenés tervezett üteme, egészen fél évre előre. A rendszeres testtömegméréssel nyomon lehet követni az energiabevitel korlátozásának eredményeit, a páciensek meglátják a kapcsolatot a viselkedésük és a testtömegük alakulása között, ami segít azonosítani a további teendőket.

A testsúly, étkezés és fizikai aktivitás terén egyaránt fontos célokat kitűzni, méghozzá a SMART-megközelítés alkalmazásával. Ez azt jelenti, hogy a pácienssel együtt olyan célokat határozunk meg, amelyek konkrétak, mérhetők, elérhetők, reálisak és időkeretbe helyezettek. Az elérendő fogyás kapcsán javasolt az 5–10%-os súlycsökkenés kitűzése fél év alatt (a komorbid állapotok függvényében nagyobb mértékű fogyás elérése is indokolt lehet), amit kisebb célokra (heti 0,5–1 kg közötti fogyásra) érdemes lebontani. A kalóriabevitel tekintetében a naponta 500–800 kcal energiadeficit hosszú távon heti 0,5–1 kg súlycsökkenést eredményez. Ezt a célt érdemes kitűzni fél évig. Az étrend összetétele kapcsán példa lehet a napi 5 egységnyi (5 × 10 dkg) gyümölcs és/vagy zöldség elfogyasztása.Az étkezések számát tekintve a napi 5 étkezés (ezen belül három fő- és két kisétkezés) megvalósítása lenne az ideális, a lépésszám tekintetében pedig érdemes a napi 10000 lépés elérésére törekedni. Érdemes a páciensek aktuális magatartását figyelembe véve, viszonylag kismértékű változtatással indítani, majd fokozatosan haladni az egyre egészségesebb étkezési és aktivitási mintázat kialakítása felé. Például hetente 300 kcal-val csökkentve a napi energiabevitelt, fokozatosan, akár 6–8 hét alatt elérni a fogyást eredményező kalórialimitet, hetente csak 1 egységgel emelni a napi zöldség- és gyümölcsfogyasztást a napi 5 egység eléréséig, illetve hetente 1000-rel növelni a napi lépésszámot a napi 10000 lépés megtételéig.

Emellett nagyon fontos a tervezés folyamata is. A SMART-célok megvalósítását segítik a gyors cselekvési tervek, amelyek a „mit?”, „hogyan?” és „mikor?” típusú kérdésekre adnak választ. Segítségükkel áthidalható a cselekvésszándéka és megvalósulása között rendszeresen megjelenő szakadék. Például a napi 6000 lépés elérésének kitűzése kapcsán cselekvési terv lehet, hogy „minden hétköznap, este 18:00 órakor egy órát sétálok a lakótelepen, hétvégente pedig délelőtt 10:00 órakor”. A napi 4 egység gyümölcs- és zöldségfogyasztásra pedig a következő lehet egy ideális terv: „Minden reggelinél és vacsoránál megeszem 10 dkg zöldséget (pl. paprikát, paradicsomot, kígyóuborkát), tízóraira megeszem egy nagy almát, ebédre pedig vagy párolt zöldséget fogyasztok köretként, vagy egy tálka savanyúságot eszem. Mindezeket szerdánként munkából hazajövet és szombatonként reggel a piacon vásárolom meg.”

Elengedhetetlen lépés az obezitás leküzdésében az ingerkontroll és az ingerexpozíció is.A személy közvetlen fizikai környezetének átalakítására irányuló technikák közé tartozik az obezogén magatartásokat (például túlevést, fizikai inaktivitást) kiváltó ingerek eltávolítása, mint például a rágcsálnivalók eltüntetése a lakásból vagy az evés utáni azonnali felkelés az étkezőasztaltól. Ugyanakkor fontos a testtömegkontrollt támogató magatartásokat kiváltó ingerek elhelyezése is, például kulacs magunkkal hordása vagy telefonon beállított emlékeztetők az irodai tornára.

A viselkedéses helyettesítés is fontos tényező, amelynek lényege, hogy az egészségtelen magatartásokat egy másik, kedvező viselkedéssel helyettesítjük. Érdemes a táplálkozási napló segítségével feltérképezni az obezogén viselkedéseket,és ötletbörze segítségével alternatívát találni ezek egészséges szokásokkal való helyettesítésére. Például a kalóriabevitel radikális – ám korántsem drasztikus megszorítást követelő – csökkentése valósítható meg a páciens által kedvelt élelmiszerek alacsonyabb energiatartalmú (pl. zsírszegény, édesítőszert tartalmazó) változatainak fogyasztásával. Ilyen módon étkezésenként akár több 100 kcal energiabevitel is megspórolható, az éhezés élménye nélkül. Az ülőtevékenységek mind az otthoni környezetben, mind az utazás kapcsán felválthatók fizikailag aktívabb tevékenységre. Erre példa a táncolva teregetés, vagy a közlekedési eszközről 1-2 megállóval előbb történő leszállás és a hátralévő távolság legyaloglása. A negatív érzelmi állapotok csillapítására gyakorta megjelenő, érzelmi evés helyettesítésemás, feszültségcsökkentő viselkedéssel különösen fontos. A stresszkezelési készségek általános fejlesztése érdekében ajánlható a Williams Életkészségek stresszkezelő és pszichoszociális készségfejlesztő tréning, amely önsegítő programként is elérhető hazánkban (7).

A következő módszer a problémamegoldás.Ez a technika egyaránt segíti az egészségtelen szokások leépítését, az egészségvédő szokások beépítését, az életmódváltás akadályainak leküzdését és a túlevéshez, illetve fizikai inaktivitáshoz vezető viselkedésláncok megtörését. A következő lépésekből áll, egy konkrét példával szemléltetve:

1. A probléma definiálása (pl. munka közben elakadva csokoládét eszik)
2. Az elérendő cél kitűzése (a csokoládéevés kiváltása valami más tevékenységgel)
3. Ötletbörze (pl. szellőztetés, arcmosás, egy nagy pohár víz vagy cukormentes tea fogyasztása, segítség kérése az elakadás leküzdéséhez)
4. A jónak tűnő megoldások kiválasztása a páciens által
5. A választott megoldások kivitelezésének megtervezése (pl. gyors cselekvési tervek készítése)
6. Kipróbálása
7. Eredményességének értékelése (szükség szerint visszalépés a 3. ponthoz)

A problémamegoldás előnye, hogy csak egyszer kell megtanítani a páciensnek, és később az életmódváltás során, illetve életének más területein is hasznosítani tudja.

A magatartási szabályok felállítása is nagyban segíthet a kívánt cél elérésében.Időtakarékos megoldást jelenthet, ha előre elkészített lista áll rendelkezésre a testsúlykontroll szempontjából kívánatos viselkedésekről. A páciens áttekinti a listát, és a magatartásokat egy pipa elhelyezésével besorolja az alábbi három kategória egyikébe: 1. már így teszek, 2. kis erőfeszítéssel meg tudnám tenni, 3. nem tudnám megtenni. Ezután tetszőlegesen kiválaszt (majd meg is tervez) a 2. oszlopból 5 olyan viselkedést, amelyeket némi erőfeszítés áránugyan, de meg tudna valósítani. A választott viselkedések száma heti 2–5 új változtatás beépítésével folyamatosan bővítendő, így néhány hónap alatt gyökeresen át lehet alakítani az életmódot (8).A lista tételeit hetente érdemes újraértékelni, és a változásokat jelezni, továbbá javasolt az időközönkénti bővítése is. Ennek köszönhetően az egészséges életmód egyre változatosabb módon valósítható meg.

A kognitív újrastrukturálás egy másik módja azalacsony intenzitású pszichológiai intervenciónak. Az életmódváltásra irányuló törekvések során a páciensek gyakran szembesülnek kihívásokkal, és a különböző kudarcok is elkerülhetetlennek bizonyulnak.

Rendkívül lényeges, hogy a páciens hogyan értelmezi a kudarcokat, hiszen ennek függvényébenreagál majd rájuk. Éppen ezért kulcsfontosságú a „szabotőr” gondolatok és a páciensre jellemző kognitív torzítások (például fekete-fehér gondolkodás, címkézés, túláltalánosítás) alapjául szolgáló, automatikusan megjelenő negatív, de valójában indokolatlan gondolatok felismerése (3).A„szabotőr gondolatok” rendszerint olyan helyzetekbenjelennek meg, amikor az egyének nehézséget vagy frusztrációt élnek át a viselkedésváltoztatás során. Ezek a gondolatok igazolhatják az egészségkárosító magatartásokat, és felmenthetik a pácienst a hozzájuk kapcsolódó bűntudat alól. Például: „Nagyon fárasztó napom volt, megérdemlem ezt a szelet tortát” vagy „rám fér egy kis pihenés, inkább nem megyek el sétálni”.Ilyen esetekben két lépés javasolt: 1. a gondolat átkeretezése, azaz helyettesítéseegy reálisabb gondolattal, például: „bár fárasztó napom volt, más módon is meg tudom jutalmazni magam, mint tortával” vagy „lesz még alkalmam pihenni, ha most sétálok egyet”, és 2. a gondolattal ellentétes tevékenység végzése. A negatív automatikus gondolatok esetén különösen fontos a kognitív újrastrukturálás, mivel ezek nehéz érzelmekhez vezethetnek, tovább gyengítve az önszabályozást. Ebben segíthet a standard kérdések módszere (6).

Összefoglalás

Mindezek csak példák voltak az elhízás kezelésének kognitív viselkedésterápiás megközelítéséből származó, alacsony intenzitású pszichológiai intervenciókra, amelyekkel a hétköznapi munka során megtámogathatjuk a páciensek életmódváltási erőfeszítéseit. Érdemes azonban szem előtt tartani a következőket:a sikeres viselkedésváltozásnak nemcsak a tudás és a megfelelő készségek rutinszerű alkalmazása az előfeltétele, hanem a magas szintű motiváció is (8). Éppen ezért a klinikusnak folyamatosan monitoroznia kell a páciens változásra való hajlandóságát, és szükség esetén a motivációs interjú alkalmazásával elősegíteni ennek szinten tartását vagy éppen fokozását (9). A testsúlycsökkentő kezelés során folyamatosan támogatni kell a páciens autonómia- és kompetenciaélményét, és olyan egészséges viselkedések kialakítására kell törekedni, amelyek hosszú távon fenntarthatók, és összességében élvezetes életmódot biztosítanak (3, 6). Hangsúlyozandó, hogy az elhízás kezelése messze túlmutat a súlycsökkentésen (1). Részét képezi a komorbid betegségek megelőzése, illetve prognózisuk javítása, a páciens pszichés jóllétének növelése és az elért fogyás tartós megtartása is. Ez pedig az élethosszig tartó gondozás szükségességét veti fel. Része továbbá az elhízás stigmatizációja elleni küzdelem, amelynek alapköve a negatívan diszkrimináló magatartásoktól mentes, szenzitív betegellátás megvalósítása. Éppen ezért az elhízással élőkkel kapcsolatos attitűdök tudatosítása és szükség esetén azok pozitív irányba történő formálása minden egészségügyi dolgozó kiemelt felelőssége (10).

IRODALOM

1.Durrer Schutz D, Busetto L, Dicker D, et al. European practical and patient-centred guidelines for adult obesity management in primary care. Obes Facts 2019;12:40–66.

2. Gomez Rubalcava S, Stabbert K, et al. Behavioral treatment of obesity. In: Wadden T, Bray G (eds.). Handbook of obesity treatment. 2nd ed. New York, London, The Guilford Press 2018;336–348.

3. Dalle Grave R, Sartirana M, El Ghoch M, et al. Treating obesity with personalized cognitive behavioral therapy. Cham, Springer International Publishing 2018.

4. Kohlné Papp I, Perczel-Forintos D. Hogyan fogyjunk tudatosan? Munkafüzet kognitív viselkedésterápiás testsúlycsökkentő programhoz. Budapest, Oriold és Társai Kiadó 2020.

5.Czeglédi E. Az elhízás kognitív viselkedésterápiás kezelése. In: Czeglédi E (ed.), Az obezitás magatartástudományi vonatkozásai. Budapest, Semmelweis Kiadó 2021;184–246.

6.Czeglédi E, Purebl Gy. Alacsony intenzitású pszichológiai intervenciók az elhízás kezelésében és az anyagcserekontroll támogatásában. Budapest, Oriold és Társai Kiadó 2023.

7. Stauder A, Balog P, Kovács M, et al. A Williams ÉletKészségek^® stresszkezelő és pszichoszociális készségfejlesztő program magyar adaptációja és 10 éves tapasztalatai. Mentálhigiéné és Pszichoszomatika 2016;17:81–95.

8.Adachi Y. Behavior therapy for obesity. Japan Med Assoc J 2005;48:539–544.

9.Levounis P, Arnaout B, Marienfeld C. Motivációs interjú a klinikai gyakorlatban. Budapest, Oriold és Társai Kiadó 2017.

10.Fruh SM, Nadglowski J, Hall HR, et al. Obesity stigma and bias. J Nurse Pract 2016;12:425–432.