A HP-vírussal összefüggő rosszindulatú daganatok trendjei
Az American Cancer Society (ACS), a Centers for Disease Control and Prevention (CDC), a National Cancer Institute (NCI) és a North American Association of Central Cancer Registries (NAACCR) együttműködésében évente jelennek meg az Egyesült Államok rákincidenciájára és -mortalitására vonatkozó adatok. A statisztika 1930-ra tekinthet vissza, ám az 1990-es évek elejére tehető az első beszámoló, mely a rosszindulatú daganatok okozta halálozás következetes csökkenését jelzi. A mostani összefoglaló a humán papillómavírussal (HPV) összefüggő tumorok előfordulási arányait és trendjeit adja közre a 15 évesnél idősebb populációban. Emellett adatokkal szolgál a HPV elleni oltottság arányairól is a 13 és 17 év közötti korosztályban.
A HPV-expozíció leggyakoribb formája a szexuális kontaktus, és a fertőzések egy része idővel megszűnik. Az onkogén HPV-altípusok tartós jelenlétét azonban összefüggésbe hozzák a méhnyakrák, ezen kívül az oropharynx, az anus, a vagina, a vulva és a pénisz rosszindulatú tumorainak kialakulásával. Gyakorlatilag az összes méhnyakrákos esetben kimutatható HPV-infekció, míg az anális rákoknál ennek aránya 90 százalék, az oropharynx régió tumorai esetében meghaladja a 60 százalékot, a hüvely, a szméremtest és a hímvessző rákjaiban pedig 40 százalék. Bár körülbelül egy tucat onkogén HPV-altípus ismeretes, a leggyakoribb a 16-os és 18-as altípus, melyek a méhnyakrákok körülbelül 70 százalékában mutathatók ki. A HPV közel 90 százalékban jelen van azokban a nem-cervikális rákokban, melyek gyakran társulnak HPV-fertőzéshez. A HPV 6-os és 11-es típusa az anogenitális szemölcsök 90 százalékában játszik etiológiai szerepet. A HPV 16-os és 18-as típusa ellen bivalens és kvadrivalens vakcina van forgalomban. A klinikai vizsgálatok adatai azt jelzik, hogy mindkét védőoltás védelmet biztosít a vakcinákban megtalálható vírusaltípusokkal összefüggő rákelőző állapotokkal szemben; a kvadrivalens vakcináról ezen túlmenően kimutatták, hogy a hüvely, szeméremtest és végbélnyílás prekancerózisai ellen is véd. Bár az adatok szerint a védőoltás többféle kimeneteli paraméter tekintetében kedvező hatású, a HPV-asszociált oropharynx-léziók prevenciójában tanúsított hatékonyságával kapcsolatosan nem rendelkezünk információkkal. Tekintettel arra, hogy a HPV-16 felelős a HPV-vel összefüggő rákok többségéért, a vakcina nagy valószínűséggel az erre vonatkozó kimeneteleket is javítja. A kvadrivalens vakcina véd a 6-os és 11-es altípussal szemben is, és a klinikai vizsgálatok tanúsága szerint megelőzi a vakcinában lévő típusok által okozott szemölcsök kialakulását. Az immunizációs tanácsadó testület (ACIP, Advisory Committee on Immunization Practices) a 11-12 éves lányok rutin védőoltását javasolja bármelyik vakcina három dózisával, illetve a 11-12 éves fiúk oltását a kvadrivalens vakcina három dózisával. A vakcináció ugyancsak javasolt a 13 és 26 év közötti lányok/nők, valamint a 12 és 21 év közötti fiúk/férfiak számára is, amennyiben korábban még nem kapták meg a védőoltást. A 22−26 éves férfiaknak ugyancsak beadható a vakcina. A serdülőkorúak esetében jelenleg érvényben lévő védőoltási ajánlások célja, hogy megelőzze a perzisztáló HPV-infekció kialakulását, illetve az anogenitális szemölcsök megjelenését a fiatal felnőttkor kezdetén, illetve az egész élettartamra vonatkozóan védjen a méhnyak, hüvely, szeméremtest és végbélnyílás rosszindulatú daganatai ellen. A méhnyakrák elleni prevenció fontos eszköze az évenként citológiai vizsgálat (Papanicolaou- [Pap] kenet) is.
Betegek és módszerek
A rákincidenciára vonatkozó adatokat az alábbi regiszterekből gyűjtötték ki: CDC, NCI és NAACCR. A halálozási adatok a CDC adatbázisából származnak. Elemezték az életkor szerint standardizált incidencia- és mortalitási adatok hosszú távú (1975/1992–2009) és rövid távú (2000–2009) trendjeit egyrészt az összes tumortípusra együttesen, másrészt azokra a daganatokra, melyek a leggyakrabban fordulnak elő a férfiak és a nők körében. Az országos felmérésekből a HPV-oltottsági arányokat a 2008 és 2010 közötti időszakra vonatkozóan gyűjtötték ki, a citológiai vizsgálattal kapcsolatos adatokat pedig a 2010. évre vonatkozólag.
Eredmények
Mindkét nemet, az összes etnikai csoportot és minden tumorfajtát egybevéve, a halálozási arányok további csökkenését észlelték a legtöbb tumorlokalizációban; mindkét nem adatait együttesen elemezve évi 1,5 százalékos csökkenést regisztráltak 2000 és 2009 között. Az összegzett incidenciaarányok a férfiaknál csökkentek, a nőknél azonban nem változtak. Az incidenciaarányok emelkedését tapasztalták két HPV-asszociált rákban (oropharynx és anus), valamint néhány, a HPV-hez nem köthető tumortípusban (pl. máj, vese, pajzsmirigy). Országos szinten 2010-ben a 13−17 éves lányok 32 százaléka (95% megbízhatósági tartomány [CI, confidence interval], 30,3−33,6 százalék) kapta meg a HPV-vakcina mindhárom dózisát. A biztosítással nem rendelkezők csoportjában statisztikailag szignifikáns mértékben kisebb volt az oltottak aránya (14,1 százalék, 95% CI, 9,4−20,6 százalék). Egyes déli államokban (pl. Alabamában és Mississippiben 20,0 százalék [95% CI, 13,9−27,9 százalék, illetve 13,8−28,2 százalék]) ugyancsak kisebb arányokat regisztráltak, ahol a méhnyakrák incidenciája a legnagyobb, illetve kisebb arányban kerül sor citológiai vizsgálatra).
A jövő irányai
Bár sok ráktípus esetében jelentős előrelépésnek lehetünk tanúi a prevenció és terápia terén, más tumorfajták incidenciája és/vagy halálozási aránya továbbra is emelkedik. Ezek közé tartoznak a HPV-asszociált rákok, ami szükségessé teszi a szexuális viselkedésformákban bekövetkezett változások nyomonkövetését, melyek szerepet játszhatnak a HPV-expozíció növekedésében. Ki kell emelni, hogy a HPV-vel összefüggő rákok az átlagos populációnál gyakrabban fordulnak elő a HIV-fertőzött és AIDS-betegek csoportjában, ami további preventív erőfeszítéseket igényel ebben a nagy kockázatú betegcsoportban.
A primer HPV-prevenció módszere a gyermekkorban alkalmazott védőoltás, ám a beoltottak aránya elmarad a Healthy People 2020 programban kitűzött 80 százaléktól. Kellő információkkal kell ellátni az egészségügyi dolgozókat arról, hogy a szakemberek javaslata lényegesen befolyásolja, hogy a szülő a HPV-védőoltás beadásának engedélyezése mellett dönt-e. Emellett fontos a szülők oktatása is a HPV-vakcináció fontosságáról, ennek egyik eszköze lehet az automatikus emlékeztetők kiküldése.
Több területen is folynak HPV-vakcinákkal kapcsolatos kutatások. Lényeges kutatási terület a háromnál kevesebb dózisban alkalmazott védőoltások hatásossága, melyre vonatkozóan további adatok várhatók. (A GSK nemrégiben tette közzé, hogy az európai gyógyszerhatóság, az EMA, a két adagból álló védőoltást javasolja a 9 és 14 év között lányok esetében. A szerk.) Ezen kívül folyamatban van második generációs vakcinák kifejlesztése, melyek további HPV-atípusok ellen nyújtanának védelmet. A jelenlegi adatok szerint az engedélyezett bivalens és kvadrivalens vakcinák megfelelő időtartamú védettséget biztosítanak. A biztonságosságra vonatkozó adatok ugyancsak meggyőzőek. A kvadrivalens HPV-vakcina több mint 600 ezer adagjának beadása után nemrégiben elvégzett elemzés nem igazolta az előre meghatározott mellékhatások statisztikailag szignifikáns emelkedését a lányok és nők körében.
A méhnyakrákok esetében fontos kérdés a korai felismerés is. A szűrővizsgálatra vonatkozó irányelvek kiemelten kezelik az átmeneti HPV-fertőzésekkel kapcsolatos felesleges beavatkozásokból és kezelésekből adódó ártalmakat. Valószínű, hogy a HPV ellen oltottak arányának emelkedésével a szűrővizsgálati ajánlások is módosításra szorulnak majd.
Következtetések
A rákhalálozás továbbra is csökkenő tendenciát mutat, ám egyes HPV-asszociált tumorok incidenciája emelkedik. A serdülők között regisztrálható alacsony oltottsági szint további prevenciós erőfeszítéseket tesz szükségessé az incidencia csökkentésére és az oltottak arányának emelésére.
