A HbA1c szerepe a 2-es típusú cukorbetegség szűrésében
A cukorbetegség emelkedő prevalenciája világszerte egyre nagyobb közegészségügyi problémát jelent. Leggyakoribb a 2-es típusú diabétesz, mely az összes eset 85-90 százalékát teszi ki. A csökkent glükóztolerancia (IGT, impaired glucose tolerance) a későbbi 2-es típusú cukorbetegség prediktorának számít, és önmagában is a makrovaszkuláris betegség kockázati tényezőjének tekinthető.
A 2-es típusú diabétesz a kezdeti stádiumban gyakran nem okoz tüneteket, ezért akár évekig felismerés nélkül maradhat. Egyre több jel utal arra, hogy a 2-es típusú cukorbetegek fele még csak nem is tud betegségéről. Pedig alapvetően fontos lenne a korai diagnózis, mivel az időben megkezdett kezeléssel a szövődmények – köztük a látásvesztés, veseelégtelenség, szív- és érrendszeri problémák, végtagamputációk – jelentős része kivédhető.
Egyelőre nincs egységes álláspont arra vonatkozóan, mi az ideális módszer a cukorbetegség szűrésére. A legszélesebb körben alkalmazott teszt az éhomi vércukorszint (FPG, fasting plasma glucose) meghatározása, valamint az orális glükóztolerancia teszt (OGTT). Mindkét módszer hátránya azonban, hogy legalább 8 órás éhezésnek kell megelőznie, és a FPG-re alapozott diagnózis esetében legalább kétszeri ismétlés szükséges. Ezen túlmenően a kutatások azt bizonyítják, hogy a FPG nem olyan érzékeny a diabétesz kórismézésében, mint azt várták, így akár az esetek egyharmada is rejtve maradhat. Az OGTT ráadásul költséges, idő- és munkaigényes vizsgálat, melynek reprodukálhatósága is elmarad a kívánatostól, ami tovább növeli a diabétesz diagnózisával kapcsolatos bizonytalanságokat és félreértéseket. A FPG és OGTT pontosságát csökkenti az is, ha a beteg nem tartja be a vizsgálat előtti éhezésre vonatkozó utasításokat és/vagy a kapott értékeket befolyásoló gyógyszereket szed.
A glikált hemoglobin (HbA1c) meghatározását javasolják a diabétesz alternatív szűrési módszereként. A HbA1c-szint az utóbbi 2-3 hónap vércukorértékeinek átlagát tükrözi, pontosságát azonban befolyásolják a haemoglobinopathiák és a veseelégtelenség, ezen kívül bizonyos gyógyszerek szedése mellett, illetve laboratóriumi hiba következtében itt is kaphatunk téves eredményeket. A HbA1c-meghatározás ugyanakkor az OGTT-nél gyorsabb és a beteg számára is kevesebb kényelmetlenséggel jár. A HbA1c mérésére bármely napszakban sort lehet keríteni, függetlenül az előzetes éhezés időtartamától és a legutóbb fogyasztott étel természetétől. A HbA1c meghatározására már kevés vérminta is elegendő, és akár hordozható készülékkel is elvégezhető.
A retinopathia és nephropathia előrejelzése szempontjából a HbA1c, OGTT és FPG egyenértékű. Az utóbbi években megtörtént a HbA1c validálása is a cukorbetegség szűrésében, melynek során az OGTT-t és a FPG-t tekintették összehasonlítási alapnak. E vizsgálatokat különböző országokban, eltérő összetételű betegpopulációk bevonásával végezték. Mindezek dacára jelenleg nincs konszenzus abban, mi tekinthető a HbA1c határértékének, mely felett kimondható a cukorbetegség diagnózisa.
A fentiekben vázolt helyzet tisztázására indított szisztematikus áttekintésbe azokat a primer keresztmetszeti vizsgálatokat vonták be, melyekben a HbA1c-t validálták a diabétesz szűrésében. Olyan határérték meghatározására törekedtek, mely alkalmas a cukorbetegség kórismézésére.
Betegek és módszerek
Szisztematikusan áttekintették a témába vágó szakirodalmat. A Medline, a PubMed és az Embase elektronikus adatbázisában végeztek keresést az alábbi kifejezések használatával: „diabetes mellitus”, „screening”, „diagnosis”, „HbA1c”, „fasting plasma glucose test” és „OGTT”. A Google és a Medscape keresőmotorok segítségével további releváns közleményeket is felkutattak. A HbA1c-validálásra vonatkozóan előzetesen lektorált szaklapban angol nyelven közzétett összes közleményt bevonták az elemzésbe. Beválasztási feltétel volt, hogy a HbA1c-meghatározáson átesett betegek legalább 80 százalékánál végezték el az összehasonlítás alapját képező referenciatesztet, és a közleményben nyilvánosságra hozták mind a HbA1c-mérés, mind a FPG szenzitivitását és specificitását. A diabetes diagnózisának az American Diabetes Association (ADA; 1997) vagy az Egészségügyi Világszervezet (WHO, World Health Organization;
1999) irányelvein kellett alapulnia. A HbA1c-eredményeket a Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) szerint kellett közzétenni, vagy az erre kifejlesztett konverziós regressziómodellek segítségével ebbe a formába átalakítani.
Minden közleményből kigyűjtötték a résztvevőkre jellemző demográfiai adatokat (életkor, nem, etnikai hovatartozás, diabétesz kockázati tényezői). A 2-es típusú cukorbetegség prevalenciaadatait közvetlenül a cikkből nyerték vagy az ott megadott összesített adatok felhasználásával számították ki.
Eredmények
Kilenc közlemény felelt meg a beválasztási kritériumoknak. Bizonyos határértékeknél a HbA1c szenzitivitása elmaradt az éhomi vércukorszint (FPG) mögött a diabétesz kimutatásában, specificitását tekintve ugyanakkor valamelyest felülmúlta azt. A Diabetes Control and Complications Trial és a UK Prospective Diabetes Study által megadott határértékek figyelembe vételekor (HbA1c ≥6,1%) a szenzitivitás 78–81%, a specificitás 79–84% volt. FPG ≥6,1 mmol/l esetén a szenzitivitás 48 és 64%, a specificitás 94 és 98% közé esett. A csökkent glükóztolerancia kimutatásában a HbA1c és a FPG szenzitivitása egyaránt gyengének bizonyult (50% körül).
Következtetések
A HbA1c és a FPG egyaránt megfelelő hatékonyságú szűrőmódszer a 2-es típusú cukorbetegség kimutatására, ugyanakkor egyik sem alkalmas az IGT felismerésére. Éppen ezért az OGTT továbbra sem nélkülözhető az IGT diagnosztikájában. A korábbi vizsgálatok azonban azt jelezték, hogy a HbA1c személyek közötti variábilitása csekély, ezért e teszt megfelelő pontossággal jelezheti előre a diabétesz mikro- és makrovaszkuláris szövődményeit. Jelenleg a HbA1c-meghatározás költségesebb vizsgálat, mint a FPG, de az előbbi módszer rosszabb költséghatékonyságát kiegyenlíti, hogy alkalmas a drágán kezelhető klinikai komplikációk előrejelzésére. Az elemzés ismét rámutatott arra, hogy szükség van a HbA1c-meghatározás világméretű egységesítésére, hogy az egyes laboratóriumok eredményei összehasonlíthatók legyenek egymással. Az erre javasolt eljárás az ioncserés HPLC vagy DCCT/UKPDS alapú immunoassay, mely esetében a normáltartomány 4,0–6,1% körül van. A HbA1c tekintetében ≥ 6,1% (≥ 2 SD a normális átlagérték felett) vagy ≥ 6,2% határérték javasolható, mivel a vizsgálatok többsége ezt adta meg optimális határértékként. A jövőben valószínűleg az IFCC referenciamódszer válik nemzetközi standarddá, de emellett nem szabad figyelmen kívül hagyni a populációspecifikus határértékeket sem, mivel bebizonyosodott, hogy az optimálisnak tekinthető értéket nagyban befolyásolja az etnikai hovatartozás, az életkor, a nem, valamint a diabétesznek az adott populációban fennálló prevalenciája. Sürgősen további vizsgálatok szükségesek annak meghatározására, hogy a három tesztmódszer mennyiben alkalmas a diabétesszel összefüggő mortalitás és morbiditás előrejelzésére, különösen a makrovaszkuláris szövődmények vonatkozásában, hogy az így szerzett tapasztalatok alapján kijelölhessük a 2-es típusú cukorbetegség legjobb szűrőmódszerét.
