A derékfájdalom diagnosztikája és kezelése: alapelvek és gyakorlat

A derékfájás világszerte az egyik leggyakoribb ok, amiért az emberek orvoshoz fordulnak. 2020-ban a deréktáji fájdalom 619 millió embert érintett világszerte, és a becslések szerint 2050-re a megbetegedések száma 843 millióra fog emelkedni, ami nagyrészt a népesség bővülésével és az elöregedéssel magyarázható (1). A prevalencia 80 éves korig növekszik, míg a legtöbb derékfájós eset 50–55 éves korban fordul elő, illetve jellemzően nőknél gyakoribb (2).Derékfájás alatt a 12. borda alsó szélein és az ülőgumókon át húzott vízszintes egyenesek közötti területfájdalmát értjük (3). Ha a fájdalom csak ezen a területen jelentkezik, lumbágóról beszélünk, ha az alsó végtagokba is kisugárzik, lumboischialgiának nevezzük.

A derékfájdalom két formája

A derékfájdalomnak két alapvető formáját különböztetjük meg: a specifikus és a nemspecifikus derékfájást. A nemspecifikus derékfájás általában jóindulatú, gyakran magától is elmúlik, és hátterében leginkább degeneratív eltérések állnak. Jellemző rá, hogy terhelés, bizonyos testhelyzetek, illetvea hasprés fokozza a panaszokat, nyugalomban viszont enyhül, szűnik, progressziót általában nem mutat. A nemspecifikus derékfájást időtartama szerint feloszthatjuk akut (maximum 2 hétig tartó), szubakut (2 hét és 3 hónap közötti időintervallumban fennálló) és krónikus (több mint 3 hónapja fennálló) formára. Utóbbi mechanizmusa már némileg különbözik az akut/szubakut formáétól, itt a fennálló degeneratív elváltozások mellett már neurogén szenzitizáció, pszichés komponensek, szociális és gazdasági tényezők is befolyásolhatják a tünetek fennmaradását. A nemspecifikus derékfájás kialakulásának hátterében a mozgási szegmentumban (két szomszédos csigolya és a közöttük elhelyezkedő porckorongban) kialakuló instabilitás áll. A patogenezis legfontosabb momentuma, hogy a porckorongjórészt az életkor előrehaladásával összefüggésben kialakuló dehidráció következtében ellapul, ezáltal a két szomszédos csigolya távolsága csökken, ami az apophysealis kisízületek mechanikai túlterhelését okozza.Ennek hatására kóros mértékű mozgások alakulhatnak ki, amelyek károsítják a csigolyák közötti szalagokat és a paravertebrális izomzatot, előrehaladott esetben pedig csigolyaelcsúszáshoz (listhesishez) is vezethetnek. Mindehhez a porckorong különböző irányú előboltosulása is járulhat, ezek az előboltosulások akár önmagukban is gyöki irritációt okozhatnak. A folyamatot súlyosbíthatja a gerinc másodlagos degeneratív elváltozása, azaz a spondylosis. Ennek során a kóros mozgások miatt reaktív-reparatív elváltozások, spondylophyták (csontkinövések) jelennek meg a csigolyatesteken. Ha ezek a kisízületekben is kialakulnak, spondylarthrosisról beszélünk, amelyhez gyakran a szalagok meszesedése is társul. Az így létrejött csontos-meszes képletek sokszor a discus kiboltosulásokkal együtt szűkíthetik az intervertebrális forament és magát a gerinccsatornát is, kialakítva ezzel az abszolút vagy relatív stenosiscanalisspinalis klinikai képét.

A specifikus derékfájás ritkábban fordul elő, az esetek mindössze 1–5%-át teszi ki.Mindig valamilyen jól definiált okra vezethető vissza, és általában súlyosabb betegség áll a hátterében: csigolyakompresszió, kiesési tüneteket provokáló, tömeges discushernia, daganat (primer vagy metasztázis), zsigeri betegség (például vesetumor) vagy gyulladásos folyamat. Utóbbi lehet infektíveredetű (spondylodiscitis) vagy steril gyulladás (spondylarthritis). Jellemző rá, hogy a fájdalom nyugalomban, hosszabbimmobilitás kapcsán, jellemzően a hajnali órákban fokozódik, mozgás hatására, illetve napközben enyhül, és az idő múlásával progressziót mutat. A specifikus derékfájásrafigyelmeztetőjelek (redflags) az 1. táblázat-ban olvashatók. A két forma közötti differenciálás legfontosabb eleme a pontos anamnézisfelvétel és a fizikális vizsgálat, ez alapján dönthetünk a további diagnosztikus teendők szükségességéről.

1. táblázat. Figyelmeztető jelek derékfájás esetén (redflags)

Diagnosztika

Nemspecifikus derékfájdalom esetén a laboratóriumi és képalkotó vizsgálatok legtöbbször feleslegesek, sokszor inkább a betegségtudatot erősítik a páciensben. Más a helyzet, ha a derékfájdalomhoz kieséses gyöki tünetek – például izomgyengeség, érzészavar vagy reflexkiesés – társulnak, illetve ha caudaequina szindróma gyanúja merül fel. Ez utóbbi esetben kétoldali lumboischialgia, a combok belső oldalára kiterjedő, „lovaglónadrág” jellegű érzéskiesés, valamint széklet- vagy vizeletürítési nehézség vagy képtelenség jelentkezhet. Ilyen esetekben a pontos diagnózis és a műtéti terv meghatározásához a hagyományos radiológiai vizsgálatok mellett elengedhetetlen a CT- vagy MR-vizsgálat elvégzése is, mivel ezek a módszerek a leghatékonyabbak a caudaequina szindróma felismerésében.

A specifikus derékfájdalom hátterében gyakran súlyos betegség áll, ezért ilyen esetekben már laboratóriumi és képalkotó vizsgálatok is szükségesek a diagnózis felállításához. A legfontosabb laboratóriumi vizsgálatok közé tartoznaka csontanyagcseremarkereinek, a szérumparathormon- ésa 25OHD3-vitamin-szint, illetve a totál proteinszint vizsgálata, a gyulladásosparaméterek vizsgálata, a vérkép, a máj- és vesefunkciók ellenőrzése, indokolt esetben akár a szérumfehérjeelektroforéziseis.A képalkotó eljárások közül az első lépést mindig a kétirányúlumbosacralis röntgenvizsgálat jelenti, ennek eredményétől függően, illetve a feltételezett diagnózisunk alapján CT- (elsősorban csontos képletek megítélése), MR- (elsősorban a gerinc körüli lágyrész-képletek, porckorongok megítélése), illetve izotópos vizsgálat (metasztázis keresése) elvégzése javasolt.Amennyiben felmerül a csontritkulás lehetősége, axiális denzitometriás vizsgálat is szóbajöhet.

Kezelés

Alapvető cél, hogy a kezelés minél előbb megszüntesse a panaszokat, azaz megakadályozzuk a fájdalom idültté válását. A nemspecifikus derékfájdalom kezelését feloszthatjuk nem gyógyszeres, gyógyszeres és műtéti kezelésre. A nem gyógyszeres kezelés – sőt, talán az összes kezelési forma – legfontosabb eleme a gyógytorna. Ez kiegészíthető egyéb fizioterápiás eljárásokkal: ultrahang, TENS, lézer, trakciós kezelések, balneoterápia,továbbá gyógyászati segédeszközök (kompressziós csigolyatesttörések, spondylolisthesis esetén fűző) használatával.

A fájdalomcsillapító-gyulladáscsökkentő gyógyszeres kezelés a WHO ajánlása szerint történik (4). Elsőként javasolt a paracetamol (legfeljebb napi 4 g), illetve a nagy dózisban alkalmazott metamizol és/vagy NSAID-ok, mint például a naproxen, ketoprofen, meloxicam vagy etoricoxib használata. A multimodális fájdalomcsillapítás igazoltan hatékonyabb, mint az egy szer emelt dózisban való monoterápiás alkalmazása, tehát ezek a szerek egymással kombinálhatók (természetesen az NSAID-ok egymással nem) (5).Az NSAID-ok leggyakoribb mellékhatásai a gasztrointesztinális és kardiovaszkuláris mellékhatások, ezek az egyébként is indokolt kúraszerű használattal, H2-blokkolóval, NSAID tartós adása esetén protonpumpagátlóval, illetve ASA/clopidogrel terápiával védhetők ki. A paracetamol és az NSAID-ok esetében is fennáll a nephropathia veszélye, de ez jól megtervezett, csak szükség esetén alkalmazott és időben korlátozott használattal megelőzhető. Amennyiben ezekkel a hatóanyagokkal nem érünk célt, következő lépés a minor opioidok (tramadol, codein) adása vagy kombinálása az első csoport szereivel. A tramadol maximális dózisa napi 400 mg, de a mellékhatások elkerülése végett, főként idősebbeknél, javasolt óvatosan feltitrálni az adagokat, illetve az 50 mg-os nem retard készítménnyel kezdeni a kezelést. Codeinből 20 és 30 mg-os kiszerelés áll rendelkezésre, ezek napi kétszeri adagolása szükséges. Elérhető fix kombinációban tramadol/paracetamol és dexketoprofen/tramadol hatóanyagú tabletta is. Amennyiben a panaszok továbbra is fennállnak, harmadik lépésként major opioidkezelés is szóba jöhet (fentanyl, oxycodone), melyet az első csoport gyógyszereivel kombinálhatunk. Mind a minor, mind a major opioidok jellemző mellékhatása az obstipatio, a légzésdepresszió és a központi idegrendszeri tünetek (álmosság, hallucináció), melyek az oxycodone/naloxon kombinációval nagyrészt megelőzhetők.Kiegészítő kezelésként, különösen spasztikusparavertebrális izomzat esetén, gyakori a myorelaxánsok használata. Leginkább a tizanidin és a chlorzoxazon alkalmazása terjedt el, bár ezek hatékonyságát nagy esetszámú vizsgálatok nem támasztják alá. Szintén akut lumbágo esetén van létjogosultsága lokál anaestheticum/szteroid infiltrációjának a paralumbális izomzatba, az érintett kilépő ideggyök köré, az ipszilaterálisnervusischiadicus (Lange-pont)/nervusfemoralis kilépési ponthoz, vagy akár epidurálisan is. Ilyen esetekben megpróbálható az „isiászinfúzió” is, melyben NSAID, tramadol, metamizol, myorelaxáns sőt szteroid is adható. Gyöki tünetek esetén szteroid-lökésterápia is megpróbálható a kilépő ideggyök körül kialakult gyulladásos ödéma csökkentésére.

Különösen nagy kihívás az idültté váltderékfájás kezelése, ebben a folyamatban ugyanisjelentős szerepe van a neuropátiás komponensnek (6, 7). Ebben az esetben a fájdalom centrális és perifériás szenzitizációja nehezíti a kezelést. A folyamatosan fennálló perifériás ingerek megváltoztatják a környéki és központi idegrendszerben a fájdalomingerek feldolgozásának mechanizmusát, a fájdalmas ingereket a beteg erősebbnek érzi (hyperalgesia), a nem fájdalmas ingerek is fájdalomérzetet okoznak (allodynia), a fájdalom útvonalai remodellálódnak és önálló entitásként krónikus fájdalom szindróma formájában jelentkeznek. Ebben az esetben kerülhet sor antidepresszánsok (amitriptylin, duloxetin), antiepileptikumok (gabapentin, pregabalin), illetve szükség esetén anxioliticumok (alprazolam) adására.

Amennyiben progrediáló parézis, caudaszindróma vagy a kezelés ellenére 3 hónapnál hosszabban fennálló, az életminőséget jelentősen rontó fájdalom tapasztalható, és a képalkotó vizsgálatok olyan elváltozást mutatnak ki, amely a tünetekkel ok-okozati összefüggésbe hozható, műtéti beavatkozás javasolt.Ezek közé tartozik elsősorban a discushernia eltávolítása, különféle dekompressziós beavatkozások, illetve jelentős instabilitás esetén stabilizációs műtétek. Nem lehet elégszer hangsúlyozni a posztoperatív mozgásszervi és pszichés rehabilitáció jelentőségét, ami a beteg mozgásfunkcióinak és munkaképességének visszanyerésébenelengedhetetlen. A specifikus derékfájdalom kezelése nagyban függ az okától. Természetesen az említett fájdalomcsillapító, elsősorban gyógyszeres kezelés ezekben az esetekben is alkalmazandó.

A csigolyatest kompressziós törése esetén a hatékonyan tiporotikus kezelés elkezdése, friss, még zárólemez-instabilitással járó kompresszió esetén vertebro/kyphoplasztika (az összeroppant csigolyatest cementszerű anyaggal történő feltöltése)a panaszok jelentős enyhülését eredményezheti. A malignus hematológiai vagy szolid tumorok csontáttéteinek kezelése az onkológia tárgykörébe tartozik. Amennyiben a derékfájást a porckorong bakteriális gyulladása okozza (spondylodiscitis), a szakmai ajánlásoknak megfelelődiagnosztikus és terápiás protokollok nyújtanak segítséget a hatékony kezelésben. Az axiális spondylartrhritisek kivizsgálásában és kezelésében a nagy nemzetközi orvostársaságok diagnosztikus és terápiás algoritmusai az irányadók.

Összefoglalás

A derékfájás leggyakrabban jóindulatú, nemspecifikus eredetű, jellemzően túlterhelés, degeneratív elváltozások következménye, és idővel akár spontán is enyhülhet. Ritkábban azonban komolyabb, jól körülhatárolható ok – például daganat, gyulladás vagy idegi károsodás – áll a háttérben, ezért fontos a figyelmeztető jelek felismerése. A diagnózis és a kezelés módját a tünetek jellege és fennállásának időtartama határozza meg, a cél mindig a panaszok mielőbbi enyhítése és a krónikussá válás megelőzése. A specifikus esetek kivizsgálásához és kezeléséhez elengedhetetlenek a képalkotó és laboratóriumi vizsgálatok, és összességében az interdiszciplináris megközelítés.

IRODALOM

1. Ferreira ML,etal.Global, regional, and nationalburden of low back pain, 1990–2020, itsattributableriskfactors, and projectionsto 2050: a systematicanalysis of the Global Burden of DiseaseStudy 2021.LancetRheumatol 2023 May 22;5(6):e316–e329.
2. GBD 2019 Diseases and InjuriesCollaborators. Global burden of 369 diseases and injuries in 204 countries and territories, 1990–2019: a systematicanalysisforthe Global Burden of DiseaseStudy 2019. Lancet 2020 Oct 17;396(10258):1204–1222. DOI: 10.1016/S0140-6736(20)30925-9.
3. Temesvári IP. Gerincbetegségek, derékfájás.In: Reumatológia, szerk.: Szekanecz Z, Nagy Gy. Medicina, Budapest 2019.
4. Anekar AA, Hendrix JM, Cascella M. WHO AnalgesicLadder. [Updated 2023 Apr 23]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2025 Jan–.
5. Manworren RCB. MultimodalPain Management and theFuture of a PersonalizedMedicineApproachtoPain.AORN J 2015 Mar;101(3):308–314.
6. Gudala K, Bansal D, Vatte R,etal. Highpervalence of neuropathicpaincomponent in patientswithlow back pain: Evidencefrommeta-analysis. PainPhysician 2017 Jul;20(5):343–352.
7. Doualla M, Luma NH, Tchaleu BN,etal. The neuropathiccomponent of chroniclow back pain in Douala-Cameroon. ClinRheumatol2013;32:123–124.