"Betegeink ismereteinek gyarapodása csökkentené az antibiotikumok felhasználását"

Gimnazistakoromban adta kezembe orvos édesapám azt a könyvet (1), melyben a fertőző betegségek elleni küzdelem első csatáiról olvastam. Semmelweisről, „aki … átlátott a végzetszerűségen, és elsőnek sejtette meg, majd világosan is felismerte a láz és a genny okozta halálból kivezető utat”. Lister munkásságáról és Koch „körorvosról”. Végül arról, hogyan készültek el a „szerelem kesztyűi” Caroline Hampton számára. Lebilincselő mű.

Az antibiotikumok Sir Alexander Fleming 1928-as felfedezésével kezdődő története napjainkra eddigi legborúsabb fejezetéhez érkezett. A rezisztencia kifejlődése olyan gyorsan következik be, hogy az újonnan kifejlesztett hatóanyagok egyre rövidebb ideig bevethetők, és természetesen ezzel párhuzamosan a „gazdaságosság” is romlik.

Egyes becslések szerint világszerte 700 ezer ember hal meg rezisztens fertőzések következtében. A WHO szerint nincs idő a várakozásra. Ez a szám 2050-re 10 millióra növekedhet. Megdöbbentő adat, hogy az USA antibiotikum-felhasználásának 80%-a az állattenyésztéshez köthető (a szerek 70%-a a humán gyógyászatban is használatos) (2). Góliáttal nehéz harcolni. A törvények nem nyúlnak át a határokon, és egy uniós szabályozás sem érvényes annak területén kívül. A megoldás kizárólag politikai és globális lehet.

Forrás: Medical Tribune

Az Emberi Erőforrások Minisztériuma a WHO Bizonyítékokkal Támogatott Szakpolitikai Hálózatával közösen az ellátás különböző szintjeit és az egész országot tekintve vizsgálta meg a helyzetet, és tett ajánlásokat (3). Az eredmények három fontos irányt határoztak meg.

1. Nemzeti Antibiotikum Stewardship program (ASP) kialakítása, a gyakori fertőzések diagnosztizálására és kezelésére vonatkozó bizonyítékalapú klinikai ajánlásokkal.

2. Az antibiotikumok felelős használatának hangsúlyosabb oktatása a graduális és posztgraduális orvosi, fogorvosi és gyógyszerészeti tanulmányok és képzések során.

3. A figyelem felhívása a helyes antibiotikum-alkalmazásra tájékoztató kampányok, szórólapok és interperszonális kommunikáció segítségével.

Országos viszonyok között meghatározóak a szakmai kollégiumok ajánlásai, a módszertani levelek, valamint a hazai rezisztenciaadatok. Intézményi, kórházi szinten a helyi rezisztenciaviszonyok ismeretén kívül fontos az antibiotikum-politika kialakítása, antibiotikum-bizottságok létrehozása (4).

Az Országos Epidemiológiai Központ honlapján 2017-ig, az intézmény jogutód nélküli megszűntéig évente közzétették az országos surveillance-adatokat. Az aktuális adatok elvileg (!) a www.antsz.hu/jarvany oldalon elérhetők.

Alapellátás

Az elmúlt években több kérdőíves felmérés is készült a háziorvosok antibiotikum-felírási szokásait és rezisztenciáról alkotott véleményüket vizsgálva (5, 6). Ezek − bár a mintavételezést tekintve nem voltak reprezentatívak − több hiányosságot tártak fel.

Az alapellátásban antibiogramra alapozott célzott antibiotikus kezelés alkalmazása nem életszerű. Találomra kilistáztam a praxisomban 2022. február első hetének ellátásait. 344 páciens, 422 ellátás. A diagnózisokat végigtekintve 79-en jelentkeztek infekcióhoz köthető panaszokkal. Nem hallgatható el, hogy a Covid 4. hulláma nyomot hagyott a számokon, de a Covid is az élet része.

Megemlítem, de nem részletezem feladataink folyamatos halmozódását. Odáig jutottunk, hogy központi utasítás szerint a háziorvosi praxisok munkájukkal a kormányhivatalokat tehermentesítik. Gyakorlatunkban legfontosabb a pontos anamnézis felvétele, a fizikális vizsgálat és az új esetek folyamatos elemzése. Egy hétfő reggel két-három óra alatt személyesen és telefonon jelentkező betegek elbeszélése és kikérdezése gyakran megvilágítja, milyen új kórokozók kopogtatnak.

Első lépésben azt kell eldöntenünk, hogy valóban fertőző megbetegedésről van-e szó. Következő feladatunk a lokalizálás és a diagnózisunknak megfelelő kórokozók számbavétele (7). Bizonytalan esetekben jól jönne egy laboratóriumi vizsgálat (leukocytosis, lymphocytosis, CRP, seFe stb.), de ezt a jelenleg 7-8 napos előjegyzési idő miatt csak elhúzódó, az alkalmazott kezelésre nem reagáló esetekben tudjuk alkalmazni.

A kezelést empirikus alapon indítjuk. Egyes mikroorganizmusok esetében előre megjósolható, hogy bizonyos gyógyszerek gátolják a szaporodásukat. Például minden A csoportú, hemolizáló Streptococcus szaporodását gátolja a penicillin, így egy erysipelas vagy impetigo kezelésének megválasztása nem okoz sok fejtörést. Más kórokozók érzékenysége változó vagy idővel megváltozott. Ilyen esetekben segítenek a kézikönyvek (5).

Feladataink közé tartozik a kezelés monitorozása. Erre az utóbbi időben polgárjogot nyert telemedicina tökéletesen alkalmas. Betegeinket megkérjük, hogy 2-3 nap elteltével telefonon jelentkezzenek. Megbeszéljük a tünetek változását, az esetleges mellékhatásokat, hangsúlyozzuk a kezelés időtartamának fontosságát.

Végezetül meg szeretném említeni, mit lehetne jobban vagy másképp csinálni, hogy munkánk eredményesebb legyen.

Posztgraduális képzés keretében több infektológiai kurzus szervezésére lenne szükség, közös rendezésben a helyi kórházakkal és az ÁNTSZ-szel. Az alapellátók számára el kellene juttatni − akár elektronikusan – a folyamatosan frissített országos és megyei rezisztenciaadatokat, ajánlásokat.

Lényeges lenne a gyógyszerellátottság monitorozása. A parenterálisan adható antibiotikumok gyakran nem elérhetőek. Saját praxisomban szívesen alkalmazom ezeket a készítményeket, mivel jelentős számú kórházi beutalás spórolható meg. Középsúlyos esetekben ez napi monitorozást is jelent, ami mind a beteg, mind az orvos számára megnyugtató.

Nem kevésbé fontos pácienseink képzése sem. Rengeteg beteg jelentkezik a „megfáztam, tessék már valami antibiotikumot felírni” kéréssel. Legtöbben csak a megváltást, a gyors gyógyulás garanciáját látják ezekben a gyógyszerekben, és nincsenek tisztában a veszélyekkel. Fontos az egyéni felvilágosítás, de az egészségügyi személyzet csak a társadalom kis részét éri el. A média ér el mindenkit (lassan csak az), ezért sokkal hatékonyabbnak látok egy ismétlődő médiakampányt. Az elmúlt két év világosan bebizonyította, hogy a sajtó kereszttüzében a lakosságban a „Covid-szakértők” száma kezdte meghaladni a futballszakértőkét. Határozott véleményem, hogy betegeink ismereteinek gyarapodása lényegesen csökkentené az antibiotikumok felhasználását.

IRODALOM

1. Jürgen Thorwald. Das Jahrhundert der Chirurgien. Steingrüben Verlag, Stuttgart, 1956.

2. Méhi O. Már egy generáción belül katasztrofális következményei lehetnek az antibiotikum-rezisztenciának. Forrás: www.tudomany.hu. Hozzáférés: 2019. 06.25.

3. Hajdu Á, Szilágyi E, Kurcz A, Benkő R, Matuz M, Székely É, et al. Szakpolitikai bizonyíték összefoglaló: Az antibiotikumok felelős alkalmazásának ösztönzése az antibiotikum-rezisztencia visszaszorítására a humán gyógyászatban Magyarországon. Koppenhága, az Egészségügyi Világszervezet (WHO) Európai Regionális Irodája. 2018 / EVIPNet Szakpolitikai bizonyíték összefoglalók, 2. szám.

4. Barcs I. Az antibiotikum-érzékenység és –rezisztencia. Mikrobiologiai füzetek 2. A Semmelweis Egyetem Egészségtudományi Kar, Népegészségtani Intézetének kiadványa. 2009.

5. Gajdács M, Szabó A. Orvosok antibiotikum-felhasználással és –rezisztenciával kapcsolatos véleményének vizsgálata Magyarország dél-keleti részén. Szegedi Tudományegyetem Gyógyszerésztudományi Kar, Gyógyszerhatástani és Biofarmáciai Intézet, Szegedi Tudományegyetem Általános Orvostudományi Kar, Népegészségügyi Intézet. 2019.

6. Fehér Á. Az antibiotikumok felírási gyakorlata a háziorvosok körében. Epidemiologiai Információs Hetilap. 23. évf., 44. szám, 537−541.o.

7. Maxine A. Papadakis, Stephen J. McPhee, Michael W. Rabow. Korszerű orvosi diagnosztika és terápia. Medicina Könyvkiadó Zrt. Budapest, 2019.