4. generációs forradalom az intervenciós kardiológiában

– Miért mondhatjuk azt, hogy újabb forradalom zajlik az intervenciós kardiológiában?

– Az intervenciós kardiológia története most már csaknem negyven évre tekint vissza. Az 1970-es évek második felében Andreas Grüntzig kitalálta, hogy a beszűkült koszorúsereket egy fölfújható fóliaballonnal ki lehet tágítani, ami forradalmasította az érszűkület kezelését, hiszen akkor a súlyos fokú érszűkület kezelésének egyetlen módja a bypass műtét volt. A coronaria-angioplastica után azonban a betegek akár 30-40%-ánál is jelentkezhetett restenosis.
Ezért a múlt század 80-as éveinek a második felében megjelentek az érfalat belülről kitámasztó fémszerkezetek, az úgynevezett stentek. Egy injekciós tű méretű csőbe beleirdaltunk lézerrel különböző hasítékokat, és ettől függött, hogy milyen formájúra nyílt ki a stent, és azt ballonkatéterrel bejuttatva, a ballonkatéter feszítette be az adott méretre a helyére.
Ezek az úgynevezett bare metal stentek (BMS), tehát a csupasz fémstentek. Ez nevezhető a második forradalomnak az intervenciós kardiológiában. Tehát a lument már helyre tudtuk állítani, az integritás gyönyörű szép volt, és valóban, ennek az lett az eredménye, hogy az amúgy közel 40%-os restenosisrátát meg lehetett felezni, és 20% alá lehetett vinni. Miután most már a mechanikus oldalt tudtuk uralni, és még mindig volt restenosis, felvetődött a kérdés, hogyan tudjuk a visszaszűkülést csökkenteni.
Akkor értettük meg, hogy ez a sebgyógyulásnak egy nem jól befejezett, nem szabályozott folyamata, amiben kulcsszerepe van a stent jelentette idegentestre kitapadó trombociták aktivációja által elindított két folyamatnak, a véralvadásnak, valamint a bennük lévő növekedési faktorok által triggerelt intimaproliferációnak. Ezért van szükség a stent nyitva tartásához trombocitaaggregáció-gátló (TAG) kezelésre.
A neointima-képződés megakadályozására számos sikertelen próbálkozás után megjelentek a gyógyszerkibocsátó stentek (drug eluting stents, DES). Kezdetben a citosztatikumot (taxol, szirolimusz) poliolefin, illetve cianoakrilát közegbe  ágyazták be, és úgy vitték fel a stent felszínére, amivel kiváló klinikai eredményeket lehetett elérni. Az első közlések 0%-os restenosisról szóltak, ami természetesen nem volt igaz, de mindenképpen 10% alatti restenosisaránynál tartottunk a gyógyszerkibocsátó stentek első generációjával, és ez már a harmadik generációja a fejlesztésnek. Csak az volt a gond, hogy a kettős TAG kezelés abbahagyása után a betegek egy részénél késői stenttrombózis, reocclusio, infarctus jelentkezett. És akkor rádöbbentek arra, hogy az első generációs stentek soha nem gyógyulnak meg. Szövettani értelemben az ott lévő gyógyszer valójában sosem ürül ki a stentből, minimális mennyiségben jelen van, így az érbelhártya nem mindig tudja befutni, és ha nem gátoljuk folyamatosan a trombocitákat, akkor bizonyos mikrofelületeken el tud indulni egy trombózis.
Ennek a megakadályozására kompromisszumos megoldás született. A gyógyszerkibocsátó stentek második generációja esetén a mechanikai tartó váz szintén egy BMS volt, melyre azonban tejsav polimer vázba ágyazva vitték fel a gyógyszert. A váz valóban biológiailag degradálódik, és ami visszamarad, az egy BMS, ami képes begyógyulni, mert azon már nincsen tartósan gyógyszer, és ezeknek a betegeknek már nem kell hosszú távon adnunk a kettős TAG kezelést.

– De így ami visszamarad, az egy második generációs megoldás, tehát valójában visszalépés…

– A felszívódó polimert nem nevezném visszalépésnek, hiszen a klinikai eredmények javultak. Azonban a szakmában is felmerült a kérdés, hogy bocsánat, de miért kell nekünk egy örök implantátummal élni, próbáljuk meg mégiscsak azt az eredeti ötletet, hogy az egész stent legyen tejsav polimerből, iparilag tökéletesen kivitelezve.
Szerencsénkre kifejlesztették az Absorb nevű stentet, amely 2010-ben CE jelölést kapott, és ami teljes egészében felszívódó tejsav polimer váz, erre van felhordva egy újabb tejsav polimer bevonatban az a bizonyos, most már klinikailag százezres-milliós esetben bizonyított szirolimuszszármazék, ami egyébként nagyon jól működött a restenosis gátlásában.
 Így létre tudták hozni a teljesen felszívódó stentet, amit egyébként már nem is stentnek, hanem BVS-nek (Bioresorbable Vascular Scaffold) nevezünk.

– Melyek az előnyei a BVS-nek a második generációs DES-sel szemben?

– Az Absorbbal valójában elérkeztünk a negyedik generációs fejlesztéshez, aminek az előnye, hogy nemcsak kevésbé lesz trombogén, hiszen ugyanúgy, mint a felszívódó bevonatú stenteknél, itt is megszűnik a gyógyszerhatás, de valójában maga a stent is eltűnik az érből.

Absorb felszívódás 1-24-36 hónap között koronária artéria modellben

Tehát van egy lézió, beteszek oda egy olyan stentet, ami teljes egészében felszívódó, és ha a beteget jól rehabilitálom, akkor gyakorlatilag restitutio ad integrum jön létre. Tehát visszaáll az érfal integritása, ezzel együtt helyreáll az érfal motilitása is (a vasodilatatiós képesség is).

– Melyek a BVS klinikai előnyei?

– Ha a betegeket jól válogatják ki, jól látják el, jól utókezelik, fölszívódik bennük a stent, és akkor ezeknél a betegeknél a recurrens angina még a legjobb gyógyszerbevonatú stentekének is csak alig több mint a fele, akár három-, akár ötéves távlatban. Ez minden eddiginél kisebb rekurrens angina ráta. Azt tudni kell, hogy a világon eddig 60 országban több mint 62 000 Absorb stentet ültettek be, és már 5 éves optikai koherencia tomográfiás (OCT) utánkövetéses eredményeink is vannak.

Absorb utánkövetése optikai koherencia tomográfiás (OCT) vizsgálattal;
beültetéskor, 6 hónap, 2 év és 5 év elteltével. 

Másik előnye az Absorbnak, hogy ha a betegnél később mégis bypass műtét válik szükségessé, akkor azt olyan éren lehet elvégezni, amelyben nincs fémstent, ami miatt endarterectomiát kellene végezni. A BVS harmadik klinikai előnye, hogy lehetővé teszi jó minőségű coronaria-CT vagy szív-MRI elvégzését. Egy hagyományos stent ugyanakkor mind a két metodikával „virít”, és műterméket okoz.

Természetesen ne felejtsük el, hogy BVS esetén is megmaradt az az előny, mint a felszívódó bevonattal rendelkező stenteknél, hogy nem muszáj életfogytiglan kettős TAG kezelésen tartani a beteget, hanem adott esetben már egy 3–6 hónapos kezelési ciklus után át lehet térni az egyes TAG-ra. A módszer másik nagy előnye, hogy nagyon jól, nagyon gyorsan, nagyon hatékonyan lehet rehabilitálni a beteget. Eddig, ha második generációs DES-t kapott a betegünk, a fém még mindig ott maradt. Azt az esélyt adom tehát a betegnek, hogy ha hajlandó együttműködni, akkor teljes egészében meg lehet gyógyítani. Azt is mondhatjuk, hogy eddig elsősorban a lézió volt a fókuszban, az Absorbbal viszont a beteg kerül a középpontba.