Lehet egyszerre minőségi és fenntartható az alapellátás?

Új, jó minőségű indikátorok bevezetésére tenne javaslatot a döntéshozónak a Háziorvosok Online Szervezete (HAOSZ), egyúttal az indikátorfejlesztésben jártas szakembereket is bevonnának a munkába. Mindez Békássy Szabolcs elnök leveléből derül ki, amelyben a tagságot az elmúlt időszak tevékenységéről tájékoztatta. Az országos kollegiális vezető háziorvos arra is emlékeztet, hogy komoly indulatok övezték az indikátorrendszer januári bevezetését és annak többszöri módosítását. A felzúdulással szembesülő szakállamtitkárság alapellátási munkacsoportot állított fel, amelyben az Egészségügyi Szakmai Kollégium háziorvostan tagozata, az országos kollegiális vezető, valamint a Nemzeti Egészségbiztosítási Alapkezelő (NEAK) mellett a Magyar Orvosi Kamara Háziorvosi Csoportja is képviseltette magát. A munkacsoport javaslata nyomán három hónapos kompenzációs időszakot vezettek be a 100 ezer forintnál nagyobb veszteséget elszenvedő praxisoknak, ami júniusban lejárt.

– A maximum pontot teljesítő kollégák egyhavi bevétele eléri a januárit, de sokan 60-300 ezer forintos mínuszt könyveltek el – ismerteti az átmeneti időszak lezárását követő tapasztalatokat Mangó Gabriella, a MOK háziorvosi munkacsoportjának vezetője. – A fix és területi díj kivonásával – amelyben az elmúlt években még inflációkövető emelés sem történt –, az indikátorrendszer bevezetésével, javításával, majd újragondolásával sok kolléga arra kényszerült, hogy a saját fizetését a körzet működőképességének megtartására költse. Több a kódolási munka, több az adminisztrációs teher, miközben a beteg számára lassan a háziorvos az egyetlen, aki megmaradt mindig elérhető szereplőként a rendszerben. A rendelésemen nincs időm lassan arra sem, hogy részvétet nyilvánítsak az elhunyt beteg hozzátartozójának, pláne nem arra, hogy segítsek neki a gyászfeldolgozásban, vagy észrevegyem, ha pszichológusra, pszichiáterre lenne szüksége emiatt – meséli.

Lehetnének jó indikátorok

A háziorvosi csoport vezetője szerint számos, a kormányzat részéről kiemelten kommunikált népegészségügyi célt szolgáló elemet lehetett volna beemelni az indikátorok közé.

– Hiányolom például a vastagbélszűrést, amelynek szervezésében jelenleg is sok kolléga részt vesz. Kaphatnánk plusz pontot a 60 év feletti férfiak prosztataszűrésére akár, ahelyett, hogy PSA-vizsgálatot jelenleg háziorvos nem kérhet, legfeljebb fizetős ellátás keretében.

Az indikátorok bevezetésével, a teljesítmény mérésével, a minőségibb munka ösztönzésével messzemenően egyetért a kamara háziorvosi csoportja, ám amíg a kórházakban, szakrendelőkben azt veszik figyelembe, hogy milyen vizsgálatokat végzett el az orvos, az alapellátásban a beteg complience vagy a másik orvos tevékenysége a befolyásoló tényező, ami tervezhetetlenné és beláthatatlanná teszi a finanszírozást, így a praxis fenntarthatóságát.

– Ha a minőségi munkát kívánja finanszírozni a fenntartó, akkor nem hagyható figyelmen kívül a praxisok területén élő populáció ellátási igénye sem, hiszen óriási különbségek vannak egy győri gyermekorvosi és egy Borsod-Abaúj-Zemplén megyei vegyes praxis ellátásában. Helyenként ugyanis a lakosság egészségi állapota megkívánhatja a magasabb antibiotikum-felhasználást, a szűrésekre való erősebb fókuszt, vagy éppen az egészségmegőrzésre, egészségtudatosságra való „felnőtt nevelési” munkát. Bár ez utóbbit még mérni sem igen lehet, nekünk ez is a feladatunk – jegyzi meg Mangó Gabriella.

Ígéret van, rendelet még nincs

Még nem jelent meg rendelet a praxisnővérek bérkiegészítéséről, erről egyelőre az országos kollegiális vezető sem tud pontos tájékoztatást adni.

– Ígéretet kaptunk arra, hogy a kiegészítés megérkezik, ugyanakkor például én két asszisztenssel működtetem az 1200 fős körzetemet, ám csak egy fő után kapok bérkiegészítést, a másik fizetést és annak a megemelését is a praxisfinanszírozásból kell majd kigazdálkodnom. Ezzel nem vagyok egyedül a kollégák között, mert minden háziorvos számára fontos a praxis biztonságos működtetése, és ebben előre nem látható tényezőkre is fel kell készülnünk. Meggyőződésem, hogy a háziorvosok maguk is jobban megbecsülnék az asszisztenseiket financiálisan is, hiszen mi évtizedeken át ugyanazokkal a kollégákkal dolgozunk együtt. Ha tudnám pontosan, hogy mennyi lesz a következő havi bevételem, akár már most megemelném a praxisnővérek bérét, a kérdés csak az, hogy meddig lehet nyújtani ezt a kiskabátot – teszi fel a kérdést a háziorvos vezető. Megjegyzi azt is, hogy „egy nővér egy orvos” felállásban dolgozni ma már „életveszély”, bár sok alapellátó orvos kényszerül erre, nem utolsó sorban azért, mert szakképzett asszisztensből is hiány van. Így ha a praxisnővér szabadságra megy vagy megbetegszik, a helyettesítése gyakorlatilag megoldhatatlan.

A háziorvos is szakorvos

– Tudomásul kellene venni, hogy a háziorvosi rendelés is szakrendelés. Amikor rendelőintézetben dolgozó szakorvoshoz utalom a betegemet, az bizonyos mértékben a saját munkám visszaellenőrzése is, ahogyan az onnan visszaérkező beteg leleteit áttanulmányozva én is felfedezhetem, ha kimaradt egy fontos vizsgálat, és pótolom azt. Mindez a biztonságos betegellátás alapját jelenti – magyarázza a doktornő, aki szerint egységes egészet kellene képezniük az orvosoknak a betegért. – A páciens érdekében végzett teammunka akkor valósulhatna meg jobban, ha közvetlen kapcsolatunk lehetne a szakrendelők, kórházak orvosaival. Sok esetben csak ilyen közvetlen vonalon lehet(ne) elintézni akár életfontosságú vizsgálatokat is, mert például sürgős háziorvosi beutalóval is csak augusztusban jut be a beteg neurológushoz, hogy ott majd egy részükről kérhető CT-vizsgálattal kizárhassák a daganatgyanút.

Bár a kollegiális vezetői rendszer bevezetésétől azt remélték, hogy javul a kapcsolat az alap- és a szakellátás között, Mangó Gabriella szerint ebben egyelőre nem tapasztalható érdemi javulás. Úgy látja, hogy a megyei kollegiális vezetők ugyan jobban értesültek, de a legfőbb feladatuk jelenleg az ügyeleti rendszer megszervezése. – Ettől nem lesz jobb a szakrendelői, kórházi kollégákkal a kapcsolat – jelenti ki a csoportvezető. (A közvetlen kapcsolatok kialakításában nagyobb szerep juthatna a területi kollegiális vezetőknek, ám az ő választásuk egyelőre még mindig várat magára. A Szerk.)

Régi terv, hogy a több szakvizsgával rendelkező háziorvosok használhassák tudásukat a praxisokban, ez előnyös lenne a betegek számára.

– A NEAK-kal szerződve, napi/heti rendszerességgel két-három órában szakrendelői rendelést végezhetnének a több szakvizsgás kollégák úgy, hogy ezek a „helyi” szakrendelések szerepelnének egy szakrendelői listán, ahonnan a beteg választhatna. Igaz, ez a struktúra sokkal szorosabb együttműködést kívánna a szakfeladatot is ellátó háziorvosi praxisok és a – műtététes szakmák esetén – beavatkozásokat is végző osztályok között, de az előjegyzési listák biztosan rövidebbek lennének, a betegeket pedig célzottan lehetne a megfelelő ellátóhelyre irányítani.

Háziorvosokat az etikai bizottságokba!

A MOK etikai ügyekkel kapcsolatos feladatait az Egészségügyi Tudományos Tanácsra bízta a döntéshozó, a megyei irányító intézményekben szeptemberre kell felállítani az eljáró testületeket. A már említett HAOSZ-tájékoztatóban arra bíztatják a háziorvosokat, vállaljanak szerepet az Egészségügyi Tudományos Tanács (ETT) égisze alatt a működő Vármegyei Etikai Bizottságokban, hogy ott az alapellátás is nagy hangsúllyal szerepelhessen. Jelzik azt is, hogy bár a jelentkezési határidő már letelt, de kezdeményezik annak meghosszabbítását.

– Ebben a kérdésben a saját véleményem az, hogy jó lenne, ha továbbra is azok a kamarai tagok járnának el etikai ügyekben, akik az elmúlt években etikai bizottsági tagként már megszerezték a vizsgálatok lefolytatásához szükséges jogi ismereteket – mondja Mangó Gabriella, megemlítve azt is, hogy az ETT-nek sem lenne szüksége új etikai kódexre, hiszen a kamara most érvényes kódexe a megújítást követően alkalmas alapdokumentum lehetne. – Járható út lenne az is, hogy az ETT megyei etikai bizottságai járjanak el azokban az ügyekben, ahol nem kamarai tag a panaszlott, akik viszont a MOK tagjai maradtak, azokra továbbra is a MOK etikai elvei vonatkozzanak, az ő etikai ügyeiket a későbbiekben is akamara etikai bizottságai vizsgálhatnák – veti fel a csoportvezető, aki ugyanakkor szorgalmazza, hogy minél több alapellátó kerüljön az etikai bizottságokba.

Ügyeleti kompetenciák és szerződések

– Az a beteg, akit nekem ügyeletben intubálnom kell, sokkal rosszabb helyzetben van, mintha a mentőtiszt végzi el nála ezt a beavatkozást – említi meg a kompetenciák szétválasztásának fontosságát a háziorvos, aki szerint most összemosódnak ezek a határok. – A „ne árts” az orvosi hivatás legfontosabb alapelve, ne kényszerítsenek bennünket arra, hogy ezt megszegjük – mondja a csoportvezető, aki szerint azonban az új ügyeleti rendszerben a legnagyobb probléma az, hogy a háziorvosokra rákényszerítettek egy „nem tárgyalható” szerződést.

– Mi azt szorgalmazzuk, hogy minden ügyeletre kötelezett és ügyeletet vállaló kolléga beszélje végig az Országos Mentőszolgálat illetékesével a saját szerződését – szögezi le a háziorvosi csoport vezetője, megemlítve azt is, hogy az eddigi tapasztalatok egyébként igazolták a szakmai szervezet korábbi prognózisát: az idős, nyugdíj után akár évtizedek óta dolgozó háziorvosok többsége jellemzően nem is vállal ügyeletet.

Az utóbbi idők alapellátást érintő beavatkozásai az időseket elűzik a praxisokból, a fiatalokat pedig távol tartják házorvoslástól. Mangó Gabriella szerint a 40 év alattiak számára vonzóbbá lehetne tenni a pályát – ha és amennyiben a fix- és területi díjakat visszakaphatnák a praxisok – a fixdíj 300-400 ezer forintos megemelésével, és ugyanakkor ezért a fiatalabb kollégák vállalhatnák, hogy meghatározott időt az adott praxisban töltenek – mindezt természetesen a letelepedési támogatások megtartása mellett.