Újraértelmezés

Egyelőre csak bioetikusoknak és filozófusoknak ad gondolkodnivalót az amerikai Bioetikai Elnöki Tanács 2009 januárjában napvilágot látott, csaknem 170 oldalas jelentése, amelyben az elmúlt évtizedekben összegyűlt tapasztalatok alapján még az előző elnök, George W. Bush számára összegezték a halállal, agyhalállal, az átlagember számára helyenként misztikusnak tűnő kómával kapcsolatos legfrissebb megfigyeléseket, s mindazt, ami ebből következik. A testület a mai értelmezés szerinti „teljes agyhalál” klinikai diagnózisának érvényességét vizsgálta az életfenntartó technológiák korában. A téma felvetését az indokolta, hogy az utóbbi években olyan új megfigyelések születtek az agyhalottnak nyilvánított személyekkel kapcsolatban, amelyek ha meg nem is kérdőjelezték az 1968-ban megszületett agyhalál-koncepciót, de legalábbis választ igényeltek a gyakorló orvosok, klinikusok és a szervtranszplantációban érintett emberek részéről. A kételyek akkor jelentkeztek, ha az agyhalott testét szervátültetés céljából életben tartották. Az utóbbi évek tapasztalatai, megfigyelései alapján ugyanis felmerült: valójában halott-e már a donor, amikor kiveszik valamely szervét, miként az a kérdés is megfogalmazódott: kinek az érdekeit kell előbbre helyezni, az agyhalottét, aki esetleg még nem az, avagy a szervátültetésre váró emberét – vagyis a donorszervek gondozása-e a fő cél?

A testület végül is pontosította az orvostudományban ma használt agyhalál fogalmát, de többséggel elfogadott jelentésében leszögezte: az agyhalott a klinikumban tapasztaltak ellenére továbbra is halottnak tekinthető, és továbbra is elegendő biztonsággal tarthatjuk az agyhalottat halottnak ahhoz, hogy testét holttestként kezeljük.
– Miközben az amerikai elnöki testület valós problémát vizsgált, nem kérdőjelezte meg a mai gyakorlatot és azt az úgynevezett neurológiai standardot, amely szerint az agyhalált megállapítják, s amelynek nyomán erkölcsileg és jogilag is elfogadhatóvá válik a szervkivétel – magyarázza Oberfrank Ferenc kutatásetikai és tudományetikai kérdésekkel foglalkozó kutató, az MTA Kísérleti Orvostudományi Kutatóintézetének ügyvezető igazgatója. A bioetikus úgy fogalmaz: miután a testület megvizsgálta a társadalomban, orvosokban óhatatlanul felmerült kételyeket, és egybevetette azokat ismereteink bővülésével, a korábbinál is finomabb megfogalmazást tett. Kinyilvánította, hogy biológiailag és erkölcsi értelemben egyaránt visszafordíthatatlanul halálnak tekintendő az az állapot, amikor bekövetkezik a külvilággal való kapcsolattartás agyi funkciójának visszafordíthatatlan megszűnése.
Kovács József bioetikus, a Semmelweis Egyetem Magatartás-tudományi Intézet Bioetikai Részlegének vezetője azt mondja: az „egész-agyhalál” koncepciója szerint eddig úgy tartottuk, hogy a halál a szervezet fiziológiai integráltságának megszűnését jelenti. Az agy olyan, mint egy karmester, amely azért felelős, hogy a szervek a szervezet egészeként, összehangoltan működjenek. Az eddigi felfogás szerint a szervek ugyan működhetnek tovább a halál után, de olyankor már csak sejt- vagy szervcsomót, a szervek halmazát láthatjuk. Ez az, ami azonban megkérdőjeleződött az utóbbi tíz-tizenöt évben, mivel azt tapasztalták, hogy test működése az agyhalált követően is integrált maradt.
Az a felfogás tehát, hogy az agy halálát tekintjük a halál definíciójának, nem változott meg – hívja fel a figyelmet prof. dr. Sótonyi Péter, az egészségügyi miniszter tanácsadó testületeként ismert Egészségügyi Tudományos Tanács elnöke, az Országos Igazságügyi Orvostani Intézet igazgatója. Olvasatában az állásfoglalás egyelőre futurológia, amely azonban már előre jelzi, hogy az agyhalál definíciója változtatások elébe nézhet. Jól előrevetíti, hogy a klasszikus harvardi agyhalál kritériumot – amely először kimondta, hogy az agy működésének végleges, teljes és visszafordíthatatlan megszűnése az agyhalál, majd ezt kiegészítették az agytörzs működésével is – valószínűleg át fogják írni az agykéregre vonatkozóan is. Hogy pontosan mikor, az nem jósolható meg, mert ahhoz többet kell tudni az agykéreg működéséről. Az, amit hallok, látok, érzékelek, többek között a kérgi területeken válik érzetté, képivé – mondja. Ha az a hat sejtréteg, amely ezért felelős, kikapcsolódik, az ember érzelmi-szellemi léte, személyisége megszűnik. Mivel a kérgi területeknek óriási szerepük van a külvilággal való kapcsolat megteremtésében, ezek teljes, végleges és visszafordíthatatlan megszűnése egyszer majd alapja lehet egy új agyhalálfogalom meghatározásának.
További változás persze csak akkor várható, ha mindez kimutatható – például a képalkotó eljárások további fejlődésével. Oberfrank Ferenc ezt úgy fogalmazza meg: a későbbiekben feltehetően a maitól eltérő módon járnak majd el a halál megállapításakor; a bizottság javaslata szerint erről már most meg kell kezdeni a vitát. A következő stáció valószínűleg az lesz, ha a világgal való kontaktus megszűnését tekintjük majd olyan pontnak, ahonnan már nincs visszaút. Ennek azonban egyelőre nincsenek meg a technikai standardjai.

Elfogadják?

Ma azonban az érvényben lévő és az amerikai bizottság által megerősített agyhalálfogalom sem egyértelmű mindenki számára. Sőt, esetenként nem is elfogadott. Kifejezetten az agyhalál elfogadottságára vonatkozó kutatások nincsenek, Kovács József azonban nem is biztos benne, hogy elutasításról van szó, sokkal inkább arról, hogy nemcsak a laikusok, de esetenként az orvosok sem tudják pontosan, mit is jelentenek a különféle fogalmak. Az agyhalál elfogadottsága is kiolvasható abból a Magyarországon jelenleg lezáródási fázisban lévő, 2006-ban indított kutatásban, amelyet azok körében végeztek, akik elhunyt családtagjaik révén érintettek a transzplantációban. Az eredmények közléséhez az egyetem transzplantációs klinikájának igazgatója nem járult hozzá, ám mint az a Kopp Mária által szerkesztett, Magyar lelkiállapot 2008 című könyvben megjelent, a transzplantációt támogató hozzátartozók 35 százaléka a donációt követően úgy vélekedett, hogy az agyhalál nem állapítható meg teljes bizonyossággal. Mindezt éppen olyan emberek állítják, akik egyébként támogatták agyhalott rokonuk szerveinek eltávolítását. A Smudla Anikó és Hegedűs Katalin nevével jelzett, „Mi sírva élünk, ők meg boldogok” címmel nyilvánosságra került vizsgálatban a kutatók maguk is elgondolkodtatónak ítélik, hogy a hozzátartozók 22 százaléka nem feltétlenül tartotta hasznos cselekedetnek a transzplantációs célú szervkivételt. 

Kétféle etikai probléma 

S hogy miért merülnek fel újra és újra a halált övező kérdések? Kovács József szerint azért, mert tudjuk, a halál irreverzibilis dolog, de felmerül a kérdés, hogy miként lehet valamit halálnak tekinteni, ami valójában nem az. Az agyhalál biológiailag ugyanis nem halál, hiszen még dobog az ember szíve és működnek a szervei. Biológiai értelemben nem, miközben morálisan és jogi értelemben az agyhalált fogadjuk el halálnak, s ez forradalmi változást jelent a korábban uralkodó nézethez képest. (Lásd lent, A halál megállapításának története című keretes írásunkat.) A pszichológiai problémát az jelenti, hogy ha dobog a szíve valakinek, az valóban úgy tűnik, mintha élne, és ezt nagyon nehéz zárójelbe tenni – fogalmaz –, laikusnak mindenképpen, de a gyógyításra esküdött orvosnak is. Nem könnyű élmény, ha látok egy pirospozsgás agyhalottat, aki minden ízében ember, akinek kiveszik a dobogó szívét, a veséjét… El tudom képzelni, hogy valaki ennek hatására nem óhajt részt venni egy szervtranszplantációs programban – mondja. Mint Kovács József emlékeztet, ehhez lelkiismereti szabadsága alapján joga is van egy orvosnak, csak ezt nyíltan kell tennie.
A bioetikus szerint mindazoknak, akik kicsit is kételkednek, tudomásul kell venniük, hogy nemcsak az az etikai probléma áll fenn, hogy a haldokló jogainak figyelembe vétele az elsődleges. Azaz, hogy ne tekinthesse őket senki potenciális szervdonornak. Az is komoly etikai felelősség, hogy ne hagyjunk embereket meghalni, ha meg tudnánk menteni őket az átültetéssel. Amíg él valaki, mindent meg kell tenni érte – kivéve azt az esetet, ha korábban kérte, hogy adott esetben tekintsenek el az életmentő, életfenntartó kezelésektől. Abban a pillanatban azonban, amikor agyhalottá válik, amikor már nem él, akkor a másik ember életére kell figyelni. Ez is etikai kérdés.
Az amerikai bioetikai tanács állásfoglalása szerint az agyhalál megállapítását külön kell választani a szervdonációtól: az agysérült vitális státusza élvezzen elsőbbséget, ne donációra alkalmas szerveinek jó állapotban tartása. Mindez elvben ugyan nehezen összeegyeztethető érdekeket sejtet, de meg lehet és meg is kell találni azt a pontot, amikor az agyhalottból a szerv kivehető és átültethető.

Nem természettudományos kérdés

Világszerte hosszabb ideje és széles körben a teljes agyhalál megállapítására a neurológiai standard az elfogadott. A halál megállapításának technikai kritériumai azonban az ismereteink és az eljárások fejlődésével időről időre változhatnak – mondja Oberfrank Ferenc.

Az, hogy az agykérgi vagy az agytörzsi halál-e az igazabb, alapvetően orvosi kérdés – vélekednek sokan, arra utalva, hogy a harvardi kritériumokat is orvosok alkották meg. Másrészről azonban nagyon nehéz kérdésről van szó, amely úgy óhajt a klasszikus halálképtől eltérő halálfogalmat elfogadtatni, hogy közben a 21. században a halál tabutémának számít, s mint Kovács József mondja: a legtöbb ember nem tudja, hogy az agykérgi agyhalál és a teljes agyhalál nem ugyanaz. De ez nem csak Magyarországon van így. Jó példa erre a Terry Shiavo-ügy Amerikában.
Terry neokortikális agyhalott volt, abban a fázisban, amikor az életfenntartó, életmentő kezelések elhagyását elfogadják, ha azt a beteg korábban kérte. A teljes agyhalál más – mondja Kovács József –, agyhalott esetében nem lehet életfenntartó kezeléseket megszüntetni, hiszen jogi értelemben már nincs élete. Biológiailag él, de jogi értelemben és morálisan nem. Együtt kell élnünk ezzel a nehézséggel éppen úgy, mint az élet kezdetén, amikor azt mondjuk, hogy a megtermékenyítéssel elindul az emberi élet. Biológiailag igen, de morálisan nem tekintjük még életnek – ezen alapul az abortusz lehetősége.
Az irreverzibilis perzisztens vegetatív állapotú beteg nem számít agyhalottnak. Vannak esetek, amikor ilyen betegek visszatérnek, de ez teljes agyhalott esetében nem fordulhat elő – ebben ma már biztos az orvostudomány. Csakhogy korábban másban volt biztos. Amikor azt kérdezem, vajon megvan-e a tudományban az alázat, amit Falus András genetikus professzor is hiányolt, amikor kiderült, hogy az ember nagyképűen nevezte szemétnek a DNS azon részét, melynek szerepét nem ismerte, Kovács József, Oberfrank Ferenc és Sótonyi Péter egybehangzóan kijelenti: ezekben a kérdésekben konszenzus van, amit most az amerikai bioetikai bizottság újfent megerősített. A változás inkább filozófiai hangsúlyváltásnak tekinthető. Csupán annyi történt, hogy kiderült, nem az a lényege az agynak, hogy a szervek összerendezett működését biztosítsa, a szervek ugyanis az agy nélkül is tudnak összerendezetten működni. Az agy lényege inkább a külvilággal való kapcsolat, ami például annyit tesz, hogy az illető spontán lélegzik. Kovács József úgy fogalmaz: az orvostudományban a tudás felezési ideje ma körülbelül öt év, a pszichológiában tíz. Sótonyi professzor pedig arról beszél, hogy a tudás végtelen; a természet csodája, hogy mindig csak az éppen felmerült problémákat tudjuk megoldani, de sohasem jutunk a végére.
Vagyis a gondolkodásnak a halálról sosem lesz vége? A bioetikusok szerint nem juthatunk el egy biztos, mindenki által elfogadott kritériumrendszerhez, a halál ugyanis nem egy pont, hanem egy folyamat, amelynek meghatározása az adott kor kultúrájától, hagyományaitól, erkölcseitől függ. Ráadásul nem természettudományos ténykérdés – mondja Kovács József. Nem fedezhetem fel, hogy mi a halál, hanem meg kell határoznunk, mit tekintünk annak.
A szakirodalomban ma vannak, akik úgy tartják, hogy a teljes agyhalál, mint halálkritérium, nagyon szigorú; elég volna, ha az agykéreg halálát tekintenénk halálnak. Oberfrank Ferenc azt hangsúlyozza, hogy újra és újra felbukkan majd a téma az előttünk álló 10-15 évben, s meg kell majd mondanunk, hogyan, milyen feltételek mellett alkalmazhatók az új szabályok. Addig azonban maradnak a viták, melyeket jól jelez, hogy akad bioetikus, aki olyannyira nem látja esélyét egy egységes álláspont kialakulásának, hogy a New Scientist-ben 2007-ben azt javasolta: mindenki maga döntse el, s írhassa elő élő végrendeletében, rá melyik agyhalál-definíció vonatkozik…

Köbli Anikó

A halál megállapításának története

Évezredeken keresztül elfogadott volt, hogy a halál biztos jele a szívműködés és a légzés megszűnése. A klasszikus görög orvoslás a szívműködésre helyezte a hangsúlyt. Bár a zsidó tradíció a légzést tekintette fontosabbnak a halál megállapításakor, és ezt fogadta el a kereszténység is, sok talmudista tudós és bizonyos ortodox zsidó irányzatok a mai napig ragaszkodnak a szívhalálhoz és elutasítják az agyhalál-kritériumot – írja dr. Kovács József A modern orvosi etika alapjai című könyvében. Mint emlékeztet, az európai történelem nagy részében a halál megállapítása nem számított orvosi feladatnak (a hippokratészi iskola szelleme szerint nem is foglalkoztak a haldoklókkal), ezért a laikusok körében különféle hagyományok alakultak ki a halál téves megállapítása ellen. Ősi zsidó szokás szerint a holttestet a kriptában például három napig látogatták, figyelve, nem ad-e életjelet.
1767 új fejezetet nyitott; ekkor kezdték a vízbe fúltakat rázással, ütögetéssel sikerrel mesterségesen lélegeztetni, s ekkor vált világossá, hogy a nem lélegző nem feltétlenül halott. 1774-ben használtak először elektromos áramütést a szívműködés helyreállítására. Egy francia patológus azt figyelte meg, hogy egy guillotinnal kivégzett embernek egy órával a kivégzés után még vert a szíve – így aztán teljessé vált a tanácstalanság, a félelem az élve eltemettetéstől. 1850-ig az orvosok nagy része egyetértett abban, hogy a halál egyetlen biztos jele a holttest rothadása. A pánik a 19. században szűnt meg az orvosi diagnózis nagyobb megbízhatósága, a halottasházak kialakítása következtében. Az előírások szerint a halál és a temetés között 24–72 órának kellett eltelnie.
A halál megállapítása körüli vita a hatvanas években éledt újra, amikor az 1967-es első szívtranszplantáció során a beültetéshez dobogó szívet kellett kivenni a testből, amely a hagyományos haláldefiníció szerint nem halott. E vita eredményeként született meg a harvardi agyhalál-koncepció.