Újdonságok a cardiomyopathia kezelésében: az új irányelv ismertetése

A cardiomyopathiák a miokardium betegségei, melyek esetében a szívizom funkcionális és strukturális rendellenessége hátterében nem áll koszorúér-betegség, billentyűbetegség, hipertónia vagy veleszületett szívbetegség.

A cardiomyopathiák fenotípusalapú, új osztályozása

Az új ESC-irányelv a cardiomyopathiák morfológiai és funkcionális jellemzői alapján fenotípus szerinti osztályozást javasol, hangsúlyozva azonban, hogy egy-egy fenotípus hátterében különböző etiológia állhat, melyek felismerése jelentősen befolyásolhatja a terápiát. Az osztályozás megkülönböztet hipertrófiás (HCM), dilatatív (DCM), restriktív cardiomyopathiát (RCM), aritmogén jobb kamrai cardiomyopathiát (ARVC), illetve egy új kategóriaként a nem dilatált bal kamrai cardiomyopathiát (NDLVC). Kiemelik, hogy az egyes fenotípusok között lehet átfedés, illetve a betegség progressziója során a fenotípus változhat.

Hipertrófiás cardiomyopathia

A HCM diagnózisa a 15 mm-t meghaladó bal kamrai falvastagság kimutatásán alapul, pozitív családi anamnézis vagy HCM-re jellemző genetikai eltérés esetén már a 13 mm-es falvastagság is diagnosztikus. Hátterében leggyakrabban a szarkomer fehérjéket kódoló gének mutációja áll, ami az esetek 40-60%-ában mutatható ki, és autoszomális domináns módon öröklődik. Hipertrófiafenotípussal járhatnak azonban szisztémás kórképek is (pl. amyloidosis, tárolási betegségek, mitokondriális betegség), ezek elkülönítésében elsősorban a szisztémás tünetek felismerése, a szív mágnesesrezonancia- (MR) vizsgálat, illetve a genetikai vizsgálat segít. A HCM kezelésében a legjelentősebb változás a kiáramlásipálya-obstrukcióval járó forma esetén jelent meg. Az eddigi terápiás lehetőségek mellett (béta-blokkoló, verapamil vagy diltiazem, illetve a septumredukciós módszerek) új gyógyszeres kezelést, a myosingátlók (mavacamten, aficamten) alkalmazását is ajánlják Iia indikációval. Ez a kezelés az eddigi adatok alapján jelentősen javítja a betegek életminőségét, és reményeink szerint hamarosan Magyarországon is elérhetővé válik.

Dilatatív cardiomyopathia

A DCM a bal kamra dilatációjával és csökkent szisztolés funkciójával jár. A primer DCM hátterében számos génmutációt azonosítottak, mint pl. különböző szarkomer fehérjék, lamin, dezmoszomális fehérjék mutációját. Szekunder DCM-et okozhatnak pl. gyulladásos folyamatok vagy hemokromatózis.

Nem dilatált bal kamrai cardiomyopathia

Az új kategóriaként bevezetett NDLVC magában foglalja a dilatációval nem járó bal kamrai diszfunkciót, illetve a nem iszkémiás mintázatú miokardiális hegképződést vagy a zsíros infiltrációt mutató eseteket, függetlenül a bal kamra funkciójától. A miokardiális hegképződés és a zsíros átépülés kimutatásának fő módszere a szív-MR-vizsgálat, ami jellemzően késői kontraszthalmozásos mintázatokat mutat gyűrűszerű, ill. néhány szegmentumot érintő midmiokardiális vagy szubepikardiális megjelenéssel. Az NDLVC hátterében többek között dezmoszomális fehérjék, lamin, filamin, titin mutációját írták le, melyek átfedést mutatnak az ARVC-re és a DCM-re jellemző genetikai eltérésekkel. Az NDLVC magában foglalja a más kategorizálás során bal kamrai aritmogén cardiomyopathiaként, aritmogén DCM-ként vagy dilatációval nem járó bal kamrai diszfunkcióként leírt eseteket.

Aritmogén jobb kamrai cardiomyopathia

AZ ARVC-t a dezmoszomális fehérjék génmutációja okozza, jellemzők rá a myocardium zsíros-kötőszövetes átépülése, a jobb kamra dilatációja és/vagy diszfunkciója, a jobb kamrai falmozgászavarok, a kamrai ritmuszavarok és az EKG-eltérések. Egyre gyakrabban ismerik fel a kórkép mindkét kamrát érintő vagy baldomináns formáját, ezért az elmúlt időben különböző elnevezések (aritmogén cardiomyopathia, aritmogén bal kamrai cardiomyopathia, aritmogén DCM) terjedtek el, az ESC-irányelvben azonban visszatértek a klasszikus ARVC megnevezéshez.

Restriktív cardiomyopathia

Az RCM a bal és/vagy jobb kamra restriktív funkciózavarával jellemzett kórkép, normál vagy csökkent szisztolés és diasztolés volumenekkel, normál bal kamrai falvastagsággal. Gyakran a pitvarok megnagyobbodásával jár együtt. Primer RCM hátterében pl. szarkomer fehérjék, cytoskeletalis fehérjék, filamin, titin mutációja állhat. Restriktív zavart okozhatnak többek között infiltratív betegségek (amyloidosis, sarcoidosis), tárolási betegségek, endomiokardiális fibrózis vagy besugárzás.

Fotó: Medical Tribune

Multidiszciplináris megközelítés

A cardiomyoptahiáknak nemcsak az etiológiája és a fenotípusa sokszínű, hanem szerteágazó tünetekkel is járhatnak. A betegek egy része tünetmentes, és csak szűrővizsgálattal derül fény a betegségre, de kialakulhat szívelégtelenség, különböző ritmuszavarok, vagy akár hirtelen szívhalál is bekövetkezhet. Épp ezért mind a diagnózis felállítása, mind a betegek gondozása több szakterületet átölelő, komplex feladat.

A diagnózis felállításában kulcsszerepük van a képalkotó eljárásoknak. A legszélesebb körben elérhető szív-ultrahangvizsgálat alapvető szerepe mellett újdonság az irányelvben, hogy az eddigieknél hangsúlyosabban kiemeli a szív-MR-vizsgálat fontosságát. Minden cardiomyopathiás betegnél a kezdeti állapot felmérésénél kontrasztanyagos szív-MR-vizsgálat elvégzését javasolják. A szív-MR-vizsgálatnak a diagnózis felállításán túl fontos szerepe van az azonos fenotípust okozó, különböző kórképek differenciálásában, a betegek rizikóbecslésében, a betegség progressziójának vagy a terápia hatásosságának követésében és a családszűrésben.

A genetikai vizsgálatnak szintén egyre hangsúlyosabb szerepe van a cardiomyopathiás betegeknél. A diagnózis felállításának ugyan nem feltétele a patogén mutáció azonosítása, azonban a genetikai vizsgálat segíthet kérdéses esetekben a diagnózis megerősítésében, fontos információt nyújthat a differenciáldiagnózishoz, valamint segíti a családszűrést. Ezen túl ismertek magasabb aritmiarizikóval járó mutációk, így a genetikai vizsgálat eredménye a betegség prognózisáról pontosabb képet ad, illetve befolyásolhatja a terápiás döntéshozatalt.

Hirtelen szívhalál rizikóbecslése

Cardiomyopathiás betegek kezelése során az egyik legfontosabb feladat a hirtelen szívhalál rizikójának felmérése, és azon betegcsoport azonosítása, akiknél implantálható cardioverter defibrillátor (ICD) beültetése indokolt. Azoknál a betegeknél, akiknél bekövetkezett a malignus kamrai ritmuszavar, szekunder prevenciós ICD-implantáció javasolt. Akiknek még nem volt ritmuszavaruk, a primer prevenciós ICD indikációja a rizikóbecslés alapján állapítható meg, ami az egyes cardiomyopathiáknál különböző rizikófaktorok figyelembevételével végezhető.

HCM esetén az irányelv a már korábbról ismert rizikóbecslő algoritmust ajánlja, ami az életkor, syncope, bal kamrai kiáramlási pálya gradiens, bal kamrai falvastagság, bal pitvari átmérő, nem tartós kamrai tachycardia (NSVT), családban előforduló hirtelen szívhalál alapján három kategóriába sorolja a betegeket. Magas rizikó esetén az ICD beültetését IIa indikációval megfontolandónak, közepes rizikó esetén IIb indikációval megfontolhatónak ajánlják. Újdonság, hogy ezt követően az alacsony rizikójú betegeknél további rizikófaktorok keresését ajánlják. Akinél csökkent balkamra-funkció (ejekciós frakció <50%) vagy szív-MR-vizsgálat alapján kiterjedt miokardiális fibrózis (a fibrózis a bal kamrai izomtömeg >15%-a) mutatható ki, azoknál az ICD beültetése IIb indikációval megfontolható.

DCM-es betegeknél 35% alatti bal kamrai ejekciós frakció (LVEF) esetén ICD beültetése megfontolandó. Amennyiben az LVEF 35% felett van, további rizikófaktorokat szükséges figyelembe venni, úgymint magas rizikójú génmutációk (lamin A/C, filamin C, foszfolamban, desmoplakin) igazolása, szív-MR-vizsgálattal kontraszthalmozás jelenléte, anamnézisben előforduló syncope, illetve NSVT detektálása.

Az új kategóriaként létrehozott NDLVC rizikóbecsléséről még kevés adat áll rendelkezésre, az ESC-irányelv a DCM-hez hasonlóan az LVEF, magas rizikójú génmutációk, miokardiális fibrózis, anamnézisben szereplő syncope figyelembevételével javasolja az ICD-beültetés megfontolását.

ARVC-s betegeknél egy az életkort, nemet, syncope-ot, NSVT-t, 24 óra alatt rögzített kamrai extraszisztolék számát, negatív T-hullámot jelző EKG-elvezetések számát és a jobb kamrai ejekciós frakciót (RVEF) figyelembe vevő kalkulátor (arvcrisk.com) alkalmazását javasolják. Magas rizikót jelentő faktorként említik a syncope-ot, a detektálható NSVT-t, a csökkent bal vagy jobb kamrai ejekciós frakciót (RVEF <40%, LVEF <45%), illetve az elektrofiziológiai vizsgálat során provokálható tartós monomorf kamrai tachycardiát.

Az RCM a legrosszabb prognózisú cardiomyopathia, az RCM-mel diagnosztizált gyerekek több mint 50%-ánál fennáll a halálozás veszélye, vagy a szívtranszplantáció szükségessége röviddel a diagnózis felállítását követően. Magas rizikót jelent a szívelégtelenség tüneteinek megjelenése, a csökkent bal kamrai szisztolés vagy diasztolés funkció, a megnagyobbodott bal pitvar, a syncope és a miokardiális iszkémia.

Családszűrés

Mivel cardiomyopathiák esetén örökölhető betegségről van szó, minden diagnosztizált beteg első fokú rokonainál szükséges a családszűrés elvégzése EKG készítésével, valamint szívultrahang és/vagy szív-MR elvégzésével. Amennyiben azonosítható a betegnél a cardiomyopathia hátterében álló patogén mutáció, a családtagok célzott genetikai vizsgálata javasolt. Amelyik családtagnál szintén igazolódik a patogén mutáció, annál hosszú távú klinikai utánkövetés szükséges. Ha a patogén mutáció nincs jelen, további kivizsgálás nem indokolt. Azokban a családokban, ahol a betegség hátterében álló genetikai eltérés nem mutatható ki, a családtagok utánkövetése a klinikai vizsgálatok eredményei alapján javasolt. Akiknél a klinikai vizsgálatok nem mutatnak ki eltérést, felmerül a szűrés rendszeres időközönként végzett ismétlése.

IRODALOM

Arbelo E, Protonotarios A, Gimeno JR, et al. 2023 ESC Guidelines for the management of cardiomyopathies: Developed by the task force on the management of cardiomyopathies of the European Society of Cardiology (ESC) European Heart Journal, 2023;44(37):3503–3626.  https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehad194