Új eredmények a máj áttéteinek kezelésében

Ebben az elkeserítő szituációban hozhatnak reményt az áttétes vastagbéldaganatok kapcsán alkalmazott, a legújabb biotechnológiai kutatások eredményein alapuló, célzott kemoterápiás szerek, amelyek alkalmazását követően az áttétek műtétileg eltávolíthatóvá válhatnak.

A vastag- és végbélrák a világon a harmadik helyet foglalja el a rosszindulatú daganatos megbetegedések sorában. Hozzávetőlegesen évente egymillió új megbetegedést regisztrálnak, és ezzel párhuzamosan közel félmillió ember hal meg évente ennek a betegségnek a következtében. Ezért a magas halálozási mutatóért alapvetően az áttétek a felelősek, amelyek megjelenési helye elsősorban a máj. Erre a tényre a bélrendszer speciális vérkeringése ad magyarázatot, ugyanis a bélrendszerből összegyűlő vérmennyiség teljes egésze először a máj szűrőrendszerén halad keresztül, lehetőséget adva a szétszóródó daganatsejteknek a májban való megtelepedésre. Ez a szűrő funkció ad arra a klinikai megfigyelésre is kézenfekvő magyarázatot, hogy az áttétek gyakran nem egy lokalizációban, úgynevezett szoliter formában, hanem a máj több szegmentumára kiterjedően, azaz multiplex formában jelentkeznek.

A betegek mintegy negyedénél már a vastagbéldaganat felfedezésekor májáttétek mutathatók ki, ezt a kórlefolyást szinkron megjelenésnek nevezzük. Közel ugyanennyi betegnél később, akár évekkel a primer daganat eltávolítása után jelentkeznek az áttétek, ezt metakron kórlefolyásnak hívjuk. Összességében tehát közel minden második vastag- vagy végbélrákos páciensnél jelentkezik a májáttét problémája. Ennek a ténynek az ismeretében kell nyomatékosan hangsúlyozni a betegek utánkövetésének és gondozásának a fontosságát, ami lehetővé teszi az áttétek mielőbbi felismerését és kezelését.

Minden rosszindulatú daganatos betegség kapcsán az életben maradás esélye a legfontosabb kérdés. A gyógyíthatóság és így a túlélés tekintetében az operálhatóság lehetségessége adja meg erre a végső választ. Hosszú távú túlélés tekintetében a daganat sebészi eltávolíthatósága az egyetlen független tényező. A daganatsebészet szabályainak megfelelően végzett bélműtétet követően, azaz a rákos sejtek és szövetek maradéktalan eltávolítása után a beteg életkilátásait elsősorban a távoli áttétek megjelenése, illetve gyógyíthatósága határozza meg.

Jelenlegi ismereteink szerint az áttétek sebészeti eltávolítása nyújtja a gyógyulás egyetlen esélyét. Ez szoliter, azaz egyedülálló májáttét esetén általában nem okoz gondot a sebész számára. Többszörös áttétek esetén azonban a kérdés sokkal komplikáltabb. Ennek pontosabb megértéséhez két tényező nyújt segítséget, a szerv felépítésének és regenerációs képességének alaposabb ismerete. A májat anatómiailag két lebenyre és lebenyenként négy, összességében nyolc szegmentumra osztjuk fel. Mindegyik szegmentumnak önálló verő- és visszeres vérellátása és epekivezető rendszere van. A májszövet ugyanakkor sajátos regenerációs potenciállal is rendelkezik.

Az áttétek eltávolíthatósága alapvetően CT- (komputertomográfiás) vizsgálat segítségével dönthető el. A radiológus és sebész szakemberek ennek alapján egyenként számba veszik az áttéteket, meghatározzák azok elhelyezkedését, méretét és a környező szervekhez, főleg a nagy érképletekhez való viszonyukat. Az operabilitás eldöntésének kérdésében az ötnél nagyobb számú, a máj mindkét lebenyében elhelyezkedő és öt centiméternél nagyobb átmérőjű áttétek képezik az elméleti határt, a sebészi racionalizmus határát. Más aspektusból megvizsgálva, a műtét lehetőségét eldöntő szakember azt a kérdést teszi fel magának, hogy ha az áttétes májszegmentumokat eltávolítja, marad-e elég ép májszövet, amely elegendő az életfunkciók, főleg a szervezet méregtelenítésének zavartalan elvégzéséhez. Tapasztalati adatok alapján hozzávetőlegesen 30 százalék ép májszövet elegendő a beteg túléléséhez, ez akár 4–5 szegmentum teljes eltávolítását jelentheti. Amennyiben a műtétet követően nem marad elegendő működőképes májszövet, májkóma lép fel, amely a beteg halálához vezet.

Az operálhatóságot és a beteg általános állapotát figyelembe véve következhet a műtét, amelynek során a sebész elvégzi az áttétet tartalmazó területek eltávolítását, azaz a májreszekciót. Fontos minőségbiztosítási tényező a műtétet követően az eltávolított májszövet kórszövettani feldolgozása. Az áttétek körüli ép májszövet bizonyítja a daganatos szövet teljes körű és maradéktalan eltávolítását.

A vastag- és végbéldaganatos májáttétekben szenvedő betegek operabilitási aránya sajnálatos módon csak 20 százalék körül van. Tehát csupán a betegek ötödénél végezhető el a radikális műtét, azaz csak minden ötödik májáttétes betegnek van esélye arra, hogy hosszú távon életben maradjon, és legyőzze a rosszindulatú kórt. Természetesen a májműtét sem jelent biztos garanciát a gyógyulásra, azonban ezeknek a betegeknek kb. 50 százaléknyi esélyük van a hoszszú távú túlélésre, míg nem operálható esetekben ennek az esélye gyakorlatilag nulla. A fentiek figyelembevételével tehát csak minden tizedik májáttétes beteg gyógyítható meg maradéktalanul. Az utóbbi években azonban olyan új, reményt keltő gyógyszerek jelentek meg, amelyek megváltoztathatják az áttétek operálhatóságának esélyeit.

A legújabb gyógyszeripari kutatások a rákos sejtek növekedésének, szaporodásának és áttétképző képességének pontosabb megismerése révén specifikusan ható gyógyszerek kifejlesztését tették lehetővé. Speciális, úgynevezett célzott terápiás mechanizmusuk révén hatásukat kizárólag a daganatosan elfajult sejtek növekedésének és áttétképzésének gátlásán keresztül fejtik ki. A daganatos áttétből nyert szövetbiopszia alapján laboratóriumi körülmények között is meghatározható a gyógyszer várható hatása, ami a beteg számára a legoptimálisabb kezelés kiválasztását biztosítja. Ezeket a készítményeket rövid, néhány hetes infúziós ciklusban, más kemoterápiás szerekkel kombináltan alkalmazva az áttétek számának és méretének jelentős csökkenését érhetjük el. Ismételt CT-vizsgálattal győződhetünk meg a szer hatásosságáról, optimális esetben az áttétek sebészileg operálhatóvá válnak. A kezelést követően elvégezhető a műtét, az áttétek eltávolítása hozza meg a végső sikert.

Az egyik ilyen, célzott biológiai hatáson alapuló gyógyszer, a cetuximab hatásosságát egy nemrég lezárult, a világ több országában (ezen belül több vezető onkológiai-sebészeti intézetben) végzett gyógyszervizsgálat bizonyította. Ebben az úgynevezett Crystal vizsgálatban több onkológiai centrum révén hazánk is részt vett. Az eredmények – amelyeket az elmúlt évben a legnagyobb szakmai presztízsű onkológiai kongresszus keretei közt ismertettek – egyértelműen bizonyították, hogy a hagyományos kemoterápiás gyógyszereket kiegészítve a célzott biológiai terápiás szerrel, jelen esetben a cetuximabbal, az eredetileg nem műthető májáttétek operálhatósági aránya jelentősen megnövelhető. Ezzel párhuzamosan természetesen a betegek hosszú távú életkilátásai is jelentősen javulnak.

Egyes vezető európai májsebészeti, onkológiai centrumok közelmúltban publikált adatai – a Crystal vizsgálat eredményeit kiegészítve – további reményt keltő lehetőségeket kínálnak. Jól koordinált, szigorú onkológusi és sebészi együttműködés révén a májáttétek műthetőségének aránya akár a 40 százalékot is megközelítheti. Az áttétek eltávolítását követően ezeknek a betegeknek is esélyük lehet a gyógyulásra.

Prof. dr. Oláh Attila, Világgazdaság Online