Troponinszint az infarktus diagnosztikájában

Jellegzetes mellkasi fájdalom. Markáns ST-eleváció az EKG-n. A diagnózis: (ST-elevációval járó) akut miokardiális infarktus (STEMI). Azonnal hívni a mentőt és irány a kórház.

A valós élet azonban nem mindig ennyire egyszerű. AMI ugyanis ST-eleváció nélkül is fennállhat. Ennek a röviden NSTEMI-nek nevezett állapotnak majdnem olyan rossz a prognózisa, mint a STEMI-nek. STEMI és NSTEMI (összefoglaló néven: akut koronária szindróma (ACS)) után a betegek 30, ill. 20%-ánál bekövetkezhet halál, szívmegállás, szívelégtelenség vagy ismételt infarktus. Ezek megelőzéséhez az állapotot időben kezelni kell, amit ezért fel kell ismerni. Ebben markáns EKG-eltérések hiányában segíthet a labor.

Az infarktus diagnózisát alátámasztó vagy kizáró laborvizsgálatok végzése nem feltétlenül a sürgősségi osztályok privilégiuma. Egyes felmérések alapján a betegek jelentős része, akár 15%-a – a kifejezett tünetek ellenére – nem a mentőt hívja, hanem háziorvosához fordul. Neki kell eldönteni, hogyan tovább: infarktusról vagy inkább csak (azonnali ellátást nem igénylő) instabil angináról van-e szó. Ez a döntés egyszerűbb egy városi praxisban, ahol biztos ami biztos alapon be lehet küldeni a beteget a helyi sürgősségi osztályra. Vidéken, kevésbé egyértelmű panaszok esetén már nehezebb az orvos dolga.

Az instabil angina és az ACS a szívizom-elhalás mértékében tér el. Az ACS-t jelző laborvizsgálatok az elpusztult szívizom-sejtekből felszabaduló fehérjék, enzimek kimutatásán alapulnak. Napjainkban erre a célra a cardialis troponinokat használjuk. A troponin három szabályozó fehérje – a troponin C, a troponin I és a troponin T – szarkomerben elhelyezkedő komplexe, mely alapvető szerepet játszik a vázizmok és a szívizmok összehúzódásában. A Ca2+ megkötése révén befolyásolja az aktin-tropomiozin filamentumok strukturális változást és aktiválja a miozin ATP-áz aktivitását. Az egyes alegységeket külön gének kódolják. Több mint 90 patológiás mutációt írtak le, melyek különböző típusú kardiomiopátiák kialakulását okozhatják.

Míg a troponin C a vázizomzatban is jelen van, egészséges felnőtteknél a troponin I és T kizárólag specifikus kardiális izoformák részét képezik. A troponin I (TnI) és a troponin T (TnT) perifériás vérben való megjelenése, szintjük emelkedése ezért a szívizom pusztulására utal.  A TnI és a TnT diagnosztikus értéke megegyezik. Számos vállalat forgalmaz TnI kimutató tesztet, míg a TnT-teszt egy vegyszergyártó céghez köthető.

A TnI és TnT potenciális infarktus-biomarkerként való alkalmazását több mint 20 éve javasolták először. A tesztek immunanalitikai elven működnek: specifikus jelzett antitesteket tartalmazva mutatják ki az analitot. Azok, melyek a TnI és a TnT kis (egészségeseknél is előforduló) koncentrációit is képesek kimutatni, mintegy egy évtizede kaphatóak. A nagy szenzitivitású troponin tesztek érzékenysége több mint százszorosára nőtt ebben az időszakban. A jelenleg forgalmazottakkal akár már 1 ng/L koncentrációt ki lehet mutatni; a méréstartomány 500 ng/L-ig terjed. A nagy szenzitivitás azért fontos, mert a National Academy of Clinical Biochemistry 2007-es irányelve alapján myocardialis necrosisra utal, ha a cTn maximális koncentrációja a klinikai eseményt követő első 24 órában meghaladja az egészségesekre jellemző (egyébként igen alacsony) 99 percentilis értéket. Ez 10 ng/L körül mozog. A 99 percentilis szabály alkalmazása esetén egészséges személyek 1%-át is mindenképpen kórosnak találjuk. Az álpozitív eredmények csökkentése érdekében ezért troponin vizsgálatot kizárólag akkor végezzenek, ha a klinikai adatok alapján ez indokolt.

A nagy szenzitivitású troponin tesztekkel ráadásul nemcsak az egészségeseknél mért álpozitivitás a veszély, de nő annak a valószínűsége is, hogy egyéb – nem infarktusos - állapotokban is pozitív lesz az eredmény. Ide tartoznak a bármely egyéb okból szívizom-sérüléssel járó állapotok (myocarditis, cardiomyopathiák, szívelégtelenség, egyes ritmuszavarok), a veseelégtelenség, tüdőembólia, a szepszis, súlyos égési sérülés, sőt, a kimerítő fizikai megterhelés is. Ezért az ajánlások szerint a cTn szint mérést határérték közeli eredmények esetén ismételni kell: a nagymértékben változó (emelkedő vagy csökkenő) szint akut szívizom-nekrózisra utal. A stabil szint instabil anginát jelez. Míg korábban a két mérés közötti 6 órát javasoltak, napjainkban a nagy szenzitivitású tesztekkel az ismétlést a beteg megjelenését (és az első mintavételt) követő 2-3 órán belül kell lehet végezni.

Betegágy mellett végezhető (POCT) troponin teszt a háziorvosi gyakorlat számára elérhető. Fontos, hogy POCT troponin tesztet csak akkor végezzenek, ha a TnI és a TnT szintek meghatározása 1 órán belül nem megoldható laboratóriumi automatával. (A sürgősségi osztályok esetében – ahol általában mindig rendelkezésre áll kiszolgáló laborháttér – ezért nem indokolt POCT troponin teszt.) A POCT troponin tesztek érzékenysége, pontossága ugyanis elmarad a laboratóriumi eredmények mögött, nagyobb az esélye annak, hogy álnegatív lesz az eredmény (azaz nem ismeri fel az infarktust). Ettől függetlenül azonban a POCT troponin is jobb a semminél. Ausztráliában POCT-vel troponint meghatározó háziorvosi praxisok esetében 18%-kal csökkent az ACS miatt sürgősségi osztályra küldött betegek száma, illetve mérséklődött az infarktus miatti kórházi újrafelvételek gyakorisága.

A korábbi POCT rendszerek szemikvantitatívak voltak: azaz igen / nem választ adtak a numerikus értékek helyett. Napjainkban a beteg monitorozása érdekében fontos a troponinszint számszerű ismerete, ezért, ha valaki a praxisában troponint kíván mérni, ilyen eszközt válasszon.

A POCT mérések esetében még két dologra figyeljenek oda. Bármennyire is egyszerű a készülékek használata, ezek is karbantartást igényelnek. Használatakor a készülékekhez adott leírást ezért figyelembe kell venni. A másik: a mért értékeket rögzíteni kell a beteg dokumentációjában. A nem rögzített értékek alapján klinikai döntést nem szabad hozni.

Kreditpontot érő kvíz: