Stratégia kontra zöld könyv – két látlelet az egészségügyrő

A Magyar Járóbeteg Szakellátási Szövetség XXVIII. konferenciájának múlt heti rendezvényén a két közgazdász két irányból jutott el ugyanoda: az egészségügy előtt álló változásokat csak rendszerszinten lehet végigvinni.

Sok minden történik az egészségügyben, több változtatás iránya kifejezetten biztató, de egyelőre nem látható az a teljes kép, amelyből kiderülne, hová akar eljutni a kormány az ellátórendszer átalakításával – így foglalható össze Sinkó Eszter közgazdász, a Semmelweis Egyetem Menedzserképző Központ programigazgatójának helyzetértékelése.

Az önálló egészségügyi minisztérium létrejöttét egyértelműen pozitív változásként értékelte az egészségpolitikai szakértő, ahogyan azt is, hogy a Nemzeti Egészségbiztosítási Alapkezelő szerepéről mindinkább valódi biztosítói, szolgáltatásvásárlói funkcióban gondolkodnak a döntéshozók. Ugyancsak fontosnak tartja a népegészségügyi intézményrendszer átalakulását, bár szerinte annak működőképességéhez nem elég egy országos központ, a tisztiorvosi rendszernek területi szinten is „keze-lába” kell. hogy legyen, ami a jelenlegi, kormányhivatali struktúrában nem megvalósítható.

Az eddigi erőteljes irányító és engedélyező funkció helyett egy támogatóbb fenntartói szerep lenne kívánatos az Országos Kórházi Főigazgatóság esetében. Sinkó Eszter szerint olyan szervezetre volna szükség, amely észleli, ha valahol romlik a teljesítmény, és képes a bizonyított jó gyakorlatokat átvinni az egyes intézmények között.

Az átalakulás kulcskérdése az irányítói, finanszírozói, szolgáltatásvásárlói és minőségellenőrzési szerepkörök tisztázása, valamint az, hogy mekkora autonómiát biztosítanak az intézményvezetőknek. Az egészségpolitikai szakértő szerint ugyanis nem lehet valódi menedzsmentfelelősséget számon kérni olyan szereplőkön, akiknek sem a humánerőforrás, sem a gazdálkodás, sem a bérezés alakításában nincs mozgásterük.

A béremelés önmagában nem a finanszírozási rendszer átalakítása

Az elmúlt évek jelentős béremelései nem épültek vissza a teljesítményfinanszírozásba, Így a menedzsmentnek egyre kevesebb lehetősége maradt arra, hogy a források elosztásával a hatékonyabb működést ösztönözzék, pedig a finanszírozási technikáknak éppen ez lenne a feladatuk – érvelt az egészségügyi közgazdász. Ha azonban a források egyre nagyobb része külön, kötött bértámogatásként érkezik az intézményekbe, ez a funkció kiüresedik. Ráadásul a rendszernek már az olyan új ellátási formák befogadására is fel kellene készülnie, mint a digitális szolgáltatások vagy a mesterséges intelligenciát használó megoldások.

Mielőtt azonban új finanszírozási ösztönzőket építenének be, azt is el kell dönteni, pontosan milyen ellátórendszert akar fenntartani a döntéshozó. Nem biztos ugyanis, hogy a ma létező struktúrát változatlan formában kell továbbvinni.

Részmegoldások már látszanak, a teljes rendszer képe viszont még nem – mondta Sinkó Eszter, ebbe a körbe sorolva az alapellátási reformot, az integrált kistérségi központokat, a praxisközösségek jövőjét, a városi és vármegyei kórházak kapcsolatát, valamint a járóbeteg-szakellátás helyének meghatározását.

A praxisközösségekről például úgy tűnik, lényegében már kialakult az a szakpolitikai vélemény, hogy jelenlegi formájukban nem töltötték meg valódi tartalommal az alapellátást. Közben formálódik az integrált kistérségi centrumok koncepciója, de még nem világos, ezek hogyan kapcsolódnak majd a háziorvosi körzetekhez és a meglévő szakrendelőkhöz. Hasonlóképpen nem dőlt el az sem, fennmarad-e a megyei irányító kórházak és városi intézmények jelenlegi viszonya, vagy új térségi modell jön létre.

Sok részlet látszik, a térkép még nem

Átfogó ágazati stratégiára kidolgozását sürgette Sinkó Eszter, aki szerint számos, önmagában jó irányba mutató kezdeményezés látható, de ezek egyelőre nem állnak össze egy olyan térképpé, amelyből az ágazati szereplők megtudhatnák, hogy öt-tíz éves távlatban milyen ellátórendszer fog működni.

A stratégiának többek között választ kell adnia arra, hogy milyen lesz a kórházi struktúra, mi lesz a járóbeteg-szakrendelők szerepe, milyen munkamegosztás alakul ki az állami és az önkormányzati szereplők között, mekkora szerepet szánnak a magánellátásnak, és hogyan változik a köz- és magánforrások aránya. Ugyancsak tisztázni kellene, milyen ellátási térképet épít fel a kormány, és milyen forrásokat rendel hozzá.

Az ígért, évente 500 milliárd forintos többletforrás önmagában nem oldja meg ezeket a kérdéseket – hívta fel a figyelmet a közgazdász, álláspontja szerint ugyanis ha annak jelentős része bérekre megy el, viszonylag kevés marad a rendszer strukturális átalakítására. Az sem mellékes, milyen bázishoz viszonyítják a következő évi többletet, illetve, hogy a beruházási vagy működési forrásokat is beleszámolják-e az 500 milliárdos keretbe.

Nem az a probléma, hogy semmi nem történik, éppen ellenkezőleg, sok minden indult el egyszerre. A bizonytalanság abból fakad, hogy egyelőre nem világos, ezek milyen végállapot felé mutatnak – összegezte Sinkó Eszter.

Orosz Éva: Az egészségügy a kormány sorsát is eldöntheti

Hogy mi történik az egészségügyben, az már messze nem kizárólag az ágazat belügye, az itt elért siker vagy kudarc az egész kormány támogatottságát, végső soron akár a politikai sorsát is meghatározhatja – ezzel a tétellel indította helyzetértékelését Orosz Éva közgazdász, az ELTE Társadalomtudományi Karának professor emeritája.

Az egészségügy helyzete a kormányváltást követően alapvetően változott meg, egy hosszú időn keresztül elhanyagolt területből kiemelt politikai prioritás lett – vázolta a helyzetet Orosz Éva, emlékeztetve arra, hogy az új kormány széles társadalmi támogatottsággal és jelentős egészségügyi ígéretekkel látott munkához. Ez történelmi lehetőséget teremt arra, hogy elinduljon egy jobb rendszer kiépítése, ugyanakkor rendkívüli kockázatot is jelent, mert a választók az egészségügy helyzetén keresztül is a kormány teljesítményét teszik mérlegre. A gazdasági mozgástér eközben szűk, és az egészségügy mellett számos más, hosszú ideje forráshiányos ágazat is többletpénzt igényel.

Krónikus válság, forrás- és szolgáltatáshiány, valamint óriási különbségek a hozzáférésben és a minőségben – írta le az örökséget Orosz Éva, aki szerint a másik súlyos teher a diszfunkcionális makrostruktúra, amelyet az elmúlt másfél évtized erős centralizációja, a korábbi intézményi autonómia felszámolása és az egészségbiztosítás tartalmi kiüresedése alakított ki.

Az elmúlt 16 év kormányzása átformálta az egészségügy szereplőinek magatartását. A központi döntéshozatal zártabb lett, az intézményvezetők alkalmazkodtak ehhez, így visszaszorult a kezdeményezőkészség, az egészségügyi dolgozók körében pedig megjelent a motivációvesztés és kiégés. A betegek oldalán mindez kiszolgáltatottsággal, bizalomvesztéssel járt, és a magánellátás felé fordultak.

Az új vezetés attitűdje megváltozhat, de ettől nem változik meg az egész rendszer – figyelmeztetett Orosz Éva.

Nem elég az 500 milliárd

Az elmúlt két évtizedben a régió más posztszocialista országai érdemben közeledtek a fejlettebb uniós országokhoz, miközben Magyarország relatív pozíciója romlott – mondta a közgazdász professzor, számokkal is alátámasztva a magyar egészségügy leszakadását.

Számítása szerint, ha Magyarország egészségügyi közkiadásainak GDP-arányos szintje csak a többi posztszocialista uniós tagállam átlagát elérte volna, 2025-ben mintegy 1100 milliárd forinttal, hozzávetőleg 26 százalékkal többet kellett volna egészségügyre fordítani. Vagyis még ekkor sem a nyugat-európai, hanem csupán a régiós átlagról beszélnénk.

Ebből következik, hogy az évi legalább 500 milliárd forintos többlet fontos, de nem eredményez felzárkózást.

Nem egy nominális összeget, hanem felzárkózási pályát kellene hosszabb távú célként rögzíteni – javasolta. – Ha a cél az, hogy 2030-ra az egészségügyi közkiadások elérjék a GDP 7 százalékát, akkor évről évre meg kell határozni, milyen GDP-arányos növekedés szükséges ehhez, máskülönben az inflációtól, a gazdasági növekedéstől és az aktuális költségvetési helyzettől függően ugyanaz a nominális összeg egészen különböző valós teljesítményt jelenthet – magyarázta.

Kész stratégia helyett először zöld könyv?

Abban Sinkó Eszter és Orosz Éva lényegében egyetértett, hogy a most formálódó intézkedések fölé rendszerszintű koncepcióra van szükség, azonban eltérő álláspontot képviseltek azt illetően, hogy hogyan szülessen meg ez a stratégia.

Nem feltétlenül azt kell számon kérni a frissen felálló minisztériumon, hogy néhány hónap elteltével már egy minden részletében kidolgozott reformtervet tegyen az asztalra – mondta Orosz Éva, aki azzal érvelt, hogy több alapvető kérdésben nem létezik egyetlen, magától értetődő szakmai válasz. Ezért vetette fel a „zöld könyv módszerét”.

Ebben a minisztérium először nem kész döntéseket közölne, hanem meghatározná a legfontosabb problémákat, felsorolná a lehetséges megoldási alternatívákat, és bemutatná azok előnyeit és hátrányait. Ezt követné a szakmai szervezetekkel, egészségügyi dolgozókkal, civil szereplőkkel és a társadalommal lefolytatott konzultáció.

A vita lezárása után a kormány felelőssége maradna, melyik utat választja, a lényeg azonban az lenne, hogy a stratégia ne kizárólag egy minisztériumi műhelyben szülessen meg, hanem egy nyitott folyamat során alakuljon ki. A zöld könyvet később követhetné a konkrét kormányzati koncepciót, illetve jogalkotási irányokat rögzítő dokumentum.

Egy eredményes reformhoz nem elegendő, hogy az egészségügyi vezetés láthatóan változtatni akar. Tartós politikai priorizálás, elegendő pénz, szakmailag megalapozott koncepció, megfelelő kormányzati kapacitás és – nem utolsósorban – bizalom szükséges – foglalta össze a professzor.

Míg Sinkó Eszter azt kérte számon, hogy az egyenként akár jó irányba mutató intézkedések mögött váljon láthatóvá az egész rendszerre vonatkozó stratégia, Orosz Éva szerint egy ilyen horderejű átalakításnál talán nem az a legfontosabb, hogy gyorsan elkészüljön a végleges terv, hanem hogy előbb világosan kimondják, milyen kérdésekben kell dönteni, milyen utak közül lehet választani. Azaz legyen valódi vita arról, merre induljon tovább a magyar egészségügy.