Rendszerhibák, avagy lássuk végre a láthatatlant is!

(A vitaindítót még jóval a szerző államtitkári kinevezés előtt, ez év júniusának elején publikálta a MedicalOnline:
itt érhető el.)

Ónodi-Szűcs Zoltán korábbi írásai, elemzései után újabb, az egészségügy finanszírozásával foglalkozó vitairattal rukkolt elő 2015. május 29-én. A Mennyi? …… 150! Mi 150? …… Mi mennyi? címmel vitaindítónak szánt cikk megírására az ösztönözte, hogy egy TV műsor szerint az egészségügyi finanszírozás elértéktelenedése áll az intézmények nehéz gazdasági helyzete mögött, és „több pénz nélkül nem megy”. A dolog pikantériája, hogy a vitairat szerzője azóta már a magyar egészségügyért felelős államtitkár pozíciójából tekint az ágazatra. Államtitkári bemutatkozóján azt is megtudhattuk, hogy az egészségügyi szolgáltatások igénybevételének (a lakosság egészségügyi ”fogyasztásának”) adatai nem a lakosság igényét, hanem az intézmények érdekeit tükrözik. Májusi tanulmányának végső kérdése az volt: „Szabad-e a struktúra változatlansága mellett újabb forrásokat önteni a jelenlegi rendszerbe?”

Azóta Dr. Szintay István orvos-közgazdász csattanós választ adott erre, a MedicalOnline oldalán 2015. szeptember 10-én megjelent cikkében. Részletes elemzésében példákon keresztül mutatja be a jelenlegi kódolás és pontrendszer visszásságait, és arra a következtetésre jut, hogy egyfelől valóban mondhatnánk, hogy ne tegyünk több pénzt a jelenlegi struktúrába, mert annak hibái illetve a visszacsatolások hiánya miatt „nem tudjuk becsülni sem, hogy jelen rendszerben a plusz forrás, milyen és mekkora elégedettséget növelne társadalmunkban”. Másrészt Dr. Szintay István szerint is a nemzetközi összehasonlítások és a folyamatos konszolidációs igény igen hangsúlyosan jelzik azt, hogy forráshiány márpedig van. Tehát a forráshiány, amit Ónodi-Szűcs Zoltán kétségbevonni látszik, mégis létezik? Lehet, hogy ő nem látja, de az egészségügy más résztvevői, mi orvosok, betegek, szakdolgozók, szakközgazdászok akárhogy is nézzük az egészségügy működtetésének feladványát, mindig csak ugyanarra a következtetésre jutunk: jelen struktúrában vagy másképp, de a megoldás több pénz nélkül nem megy.

Magam nem vagyok közgazdász, tehát alapvetően nem ezen a síkon kívánok hozzászólni a vitához. Egy rövid hasonlat erejéig azonban visszakanyarodnék a rendszer hibái és a finanszírozás viszonyához. A jelenlegi struktúrát úgy jellemezhetnénk, mint egy lyukas vödröt. Ha kevés vizet (pénzt) öntünk bele, akkor kevesebb lyukon folyik ki a víz/pénz. Ha magasabb vízszintet (szolgáltatási szintet) kívánunk tartani, akkor érthető módon több lyukon, több víz folyik el. De alacsony vízszint mellett nem biztos, hogy tudni fogjuk, hol vannak a feljebb eső eresztési pontok, és még ha be is tömjük az alacsony vízszint alatt lévő, láthatóan eresztő lyukakat, akkor sem fog jelentősen nőni a vízszint, mert akkor a felsőbb lyukakon folyik el. Tehát a biztosan ismert lyukak betömködése mellett bizony bele kell tenni a rendszerbe a plusz forrást (vizet) a szolgáltatási színvonal (vízszint) emelésére, és utána lehet megnézni, hogy még hol folyik el a felesleges pénz (víz).

Mert számoljunk le azzal a tévképzettel, hogy a jelenlegi színvonal jó. Itt a kérdés a „Mihez képest?”. Nyugat-Európa vagy a harmadik világ az összehasonlítási alap? Aki betegoldali vagy gyógyító-megelőző oldalon résztvevője az egészségügyi rendszernek, az pontosan tudja, hogy bár egyes pontokon nagy erőfeszítéssel még tartható a kívánatos színvonal, de összességében az ellátáshoz való hozzáférés és annak színvonala már tarthatatlan. Hosszan sorolhatnánk ennek a látható és láthatatlan jeleit, de engedtessék meg csak néhány példa. Látható jele, hogy vezető fővárosi gasztroenterológiai sebészeten már nincs vastagbéltükrözésre alkalmas eszköz (a régi tönkrement, újra nem telik). A beteg reggel 8-tól délután négyig ül étlen-szomjan a vizsgálatra várva egy nagy fővárosi kórházban. Aztán inkább hazamegy, mert nem bírja tovább. Ugyanis beteg. Vidéki kisvárosban este 8 után kezdődik a szakrendelés, mert akkorra ér oda – ki tudja hányadik állásából – a szakorvos. A beteg ezután nem tud hazamenni a szomszéd faluba, mert este már nincs tömegközlekedés. A társadalom és az egészségügyi vezetés valamint a kormányzat számára láthatatlan jeleket mi, szakmabeliek ismerjük. Megyei oktatókórház esetében tapasztaltuk, hogy a másodvéleményre beküldött 14 esetből 7-nél(!) téves volt a betegenként évi 8-10 millió forintos célzott biológiai terápiát indikáló diagnosztika. De amíg látszatra működnek a dolgok (Kapott diagnózist időben a beteg? Kapott. Azt, hogy milyet, inkább ne firtassuk. Viszont le lehet könyvelni, hogy teljesültek a protokoll előírásai.), addig a kórházvezetés tudja jelenteni az államtitkárságnak, az államtitkárság a miniszternek, a miniszter pedig a kormánynak, hogy a rendszer még ilyen kevés pénzzel is működik... A kormány pedig azt mondhatja: Miért is adnánk több pénzt az egészségügynek, ha így is működik? Mi pedig megkérdezhetjük: Mennyien kapnak országosan olyan kezelést, ami az állapotukon javítani nem tud, sőt a mellékhatások miatt még ront is, miközben a társadalom feleslegesen ad ki súlyos összegeket erre? És hányan nem kapják, akiknek járna?

Vagyis van pazarlás? Igen, ez is van. De vajon minek a következménye? Talán nem is olyan meglepő, de ez is a pénztelenségé. A pénztelenség generálja a szakemberek elvándorlását a magánszférába vagy külföldre – persze a legjobb szakemberek a legkapósabbak másutt is – , és az állami ellátásban maradtak túlterheltségét, megfelelő képzésének, továbbképzésének hiányosságait. A pénztelenség generálja a szükséges eszközök, anyagok, gyógyszerek hiányát illetve alacsony színvonalát. A pénztelenség generálja, hogy amíg a külső minőségbiztosításban való részvétel nem kötelező, sok intézmény ezen is spórol. Ezek pedig egyenesen vezetnek az ellátás színvonalának csökkenéséhez. De a rendszeren lévő „lyukak” más részét is maga a pénztelenség generálja. Nyilvánvaló, hogy ha pénzt irányítunk egy olyan struktúrába, amiben a forráshiány évtizedes jelenség, akkor a címzetten, egy adott cél érdekében kapott pénzt akkor is fel fogják használni – akár költségvetési csalás árán is –, ha a valós célra kevesebb is elég lenne. Mert senki nem garantálja, hogy a kitűzött célra ezentúl mindig lesz elegendő forrás, ráadásul még tíz másik terület nyög az alulfinanszírozottságtól, amit szintén megpróbálnak enyhíteni a más célra kapott forrásból. És itt kell megjegyezni, hogy a pénztelenségen túl az egészségügy másik rákfenéje az utóbbi évtizedek hektikussága, az egyik eredménytelen reformból a másikba történő, általában nettó forráselvonással végződő tévelygés, ami a mindenkori szakmai és politikai vezetés hitelességébe és szavahihetőségébe vetett bizalom elvesztését is magával hozta. Az egészségügy szereplői helyenként már azt sem hiszik el a főhatóságnak, amit kérdez.

Innen nézve furcsa, hogy Ónodi-Szűcs Zoltán az intézményekre mutat az egészségügy bajainak forrását keresve. Ízlelgessük csak: A lakosság egészségügyi ”fogyasztásának” adatai nem a lakosság igényét, hanem az intézmények érdekeit tükrözik? Kik azok, akik magukra hagyták az egészségügyi intézményeket az elvárt teljesítmény (a kor színvonalának és a beteg igényeinek megfelelő ellátás) és az ezt nem fedező finanszírozás csapdájában? A várólisták felállítása már legalább a burkolt bevallását jelentette ennek, mármint hogy a meglévő finanszírozási keretek nem fedezik a jogos ellátási igényeket. Még ha igaz is lenne, hogy nem csökkentek az egészségügy közfinanszírozott forrásai 2007 óta (ahogy nem az, ld. KSH, Eurostat, OECD adatok) de számos dolog akkor is megváltozott. Például 2007-ben a nem-kissejtes tüdőrák diagnózisa megoldható volt akár egy bronchusmosó folyadékból készült hematoxilin-eozin festett keneten. A mai protokollok szerint szövetminta, mégpedig jó minőségű, mechanikusan nem károsodott szövetminta vétele ajánlott, amihez drágább, folyamatosan karbantartott eszközök kellenek. A szövetminta pedig azért szükséges, mert a szövettani diagnózison túl a célzott biológiai terápiák alkalmazásához molekuláris patológiai (daganatgenetikai) vizsgálatok elengedhetetlenek (egy betegnél akár három különféle is), ami jelentősen több daganatszövetet igényel. És követte ezt a finanszírozás? Nem. A TVK (teljesítmény-volumen korlát) úgy van beállítva, hogy a vizsgálatokat végző centrumok akár már az első-második negyedév végére kifutnak a rendelkezésre álló éves molekuláris vizsgálati keretből. Azonban a beküldött mintákon el kell végezniük a vizsgálatokat, mert a szeptemberi betegnek ugyanolyan joga azt megkapni, mint a februárinak. Ilyenkor a beküldő intézménynek kéne fedezni a vizsgálatot, de annak sincs rá forrása. Ezért az ingyenmunkáért csak a legutóbbi egészségügyi adósságkonszolidáció keretében láttak némi (nem teljeskörű) térítést a molekuláris patológiai centrumok. Tisztelettel kérdezem, a tüdőrákosok számát talán az intézmények manipulálják, hogy az „érdekeiket” érvényesítsék?

Megnövelt, hosszú távon kiszámítható finanszírozás és megbízható, hiteles, a szakmát meghallgató és azzal konszenzusra törekvő vezetés. Csak ez tudna alapul szolgálni az egészségügy hatékonyabbá tételéhez és színvonalának növeléséhez. Vajon megkapjuk?