A magyar pszichiátriai ellátás jelene és jövője
Not great, not terrible
Két évvel ezelőtt a Pszichiátriai Világszövetség és a Lancet Psychiatry közös munkacsoportot állított fel azzal a céllal, hogy áttekintsék, milyen jövő vár a pszichiátriára a következő évtizedben (1). Úgy tűnik, sem most, sem a jövőben nem beszélhetünk egységes pszichiátriáról. A lehetőségeket és kihívásokat jelentősen befolyásolja az a kiindulási pont, ahonnan a világ különböző részein nekirugaszkodunk a 20-as éveknek, így a jövőbe tekintés előtt ki kell térni a jelenre.
Szakterületünkön egyelőre nem a máshol már erősen differenciáló technológiai színvonal, hanem az infrastrukturális és humánerőforrás-kapacitás határozza meg az ellátórendszer jellemzőit. Hazánk a fejlődő és fejlett országok jegyeit egyaránt magával hordozza: a magas színvonalú múltat beárnyékolja, hogy mára európai viszonylatban nálunk jut messze a legalacsonyabb számú pszichiáter a lakosságra (biztosítotti jogviszonyban). A korábban kiépített és egyensúlyban működő infrastruktúra mára diszfunkcionálissá vált. A magyar egészségügy jelenlegi átalakulásának jellege (a magánfinanszírozás kiemelkedő aránya) pedig egyértelműen a lemorzsolódó rétegeket érintő ellátási hiánnyal jár. A következő évtizedben – a magyar orvoskar, így a pszichiáterek korfáját is figyelve – nem várható annyi szakorvos kiképzése, hogy a jelenlegi számú ellátóhelyen megfelelő minőségű szolgáltatást tudjunk nyújtani. Jelenleg a magyarországi mentális egészségügyi ellátás nem követi a WHO piramismodelljét (2). Emiatt érdemes figyelembe venni a fenti munkacsoport ajánlását, és a rendszert a nem orvos szakemberek bevonása és az átstrukturálás irányába mozdítani.
Bár 2013 és 2020 között, tehát jelenleg is zajlik a WHO Mentális Egészség Akcióterve, ennek hatása nem jutott el Magyarországig. Az egészségügyi döntéshozatal folyamatában a szakma meggyengült és érdekcsoportokra töredezett képviselete nem tudta érvényesíteni szempontjait. A megosztottság és a szakmai társaság által fel nem vállalt érdekvédelmi szerep miatt csak reaktív és nem proaktív szerep jut a magyar pszichiátriának. „Not great, not terrible”, ahogy az idei év popkulturális mémje utal azokra a helyzetekre, amikor a szembenézés megúszásának reményében elhárítjuk a kérdéseket, miközben magunk is tisztában vagyunk a katasztrófa lehetőségével.
Biomarkerekre alapozott paradigmaváltás?
A közeli jövő először ezeknek a kellemetlen kérdéseknek a megválaszolását hozza majd el. A pszichiátriai ellátás fejlesztéséhez első teendőként mérvadó mutatókat kell használnunk és minőségkontrollt kell bevezetnünk. Ehhez részben hozzásegít majd minket a diagnosztika változása, fokozatos elmozdulása a tünetbecslő irányból a biomarker-alapú mérések felé. A paradigmaváltás azonban csak akkor lehet sikeres, ha ez a megközelítés jobban korrelál a beteg számára valóban fontos kimeneteli mutatókkal, mint a jelenlegi módszerünk. Szerencsénkre a számok és mértékegységek között talán nem vész el a beteg, ha valóban az értékalapú egészségügy felé mozdul a világ (3), hiszen az értékalapú pszichiátriában a biomedikális természetű szempontok döntéseinknek csupán egy aspektusát képezik majd.
A pszichiátriai betegségek gyakoriságát illetően jól ismertek a becslések, miszerint a nyugati világban endémiássá válnak majd az anxiodepresszív tünetekkel jellemezhető állapotok (amelyek már most is az elvesztett egészséges életévek tekintélyes részét képezik). Ennek oka részben az egészségdefiníció változásában keresendő – amennyiben a pszichés jóllét egyre inkább az egészségdefiníció részévé válik –, másrészt pedig azoknak a jelentős változásoknak, amelyek átrajzolják az általunk eddig ismert világ arcát. A globális felmelegedéssel párhuzamosan felgyorsult társadalmi mobilitás a transzkulturális pszichiátria szerepét értékeli fel, és ezáltal új kihívásokat teremt. Gondoljunk csak a pszichometriai eszközeink validitására vonatkozó hatásra vagy a milliós nagyságrendű traumatizált életút akár társadalmi következményeire, amelynek első vizsgálatai még csak most jelennek meg (4).
A digitalizáció felhasználása
A digitalizáció kiteljesedő térnyerése áldás és átok is egyszerre. Hatásait tovább fokozza az a gyorsaság, amellyel végbemegy az ipari forradalom nagyságrendjéhez mérhető változás. A 21. századi embert, aki elődeinél jóval kevesebb testi, viszont több pszichés stresszt kell leküzdjön, most olyan mértékű információtenger árasztja el, ami a figyelmi és szűrési funkciók jelentős megterhelésével jár. Ez közismerten növeli a pszichés megbetegedések kockázatát. A következő évtizedek az adaptációról szólnak majd, az egyensúly néhány terület újragondolása után áll majd be. A pszichiátria például használni fogja a digitális éra technológiai áldásait a komplex biomarkerek detektálásában. Már a közeli jövőben a testi és viselkedéses funkcióinkat pásztázó szenzorok észlelik majd a normálistól eltérő mintázatok megjelenését, és szolgálják a prevenciót. A mesterséges intelligencia és a gépi tanulás jelentős eredményeket hozhat szakterületünknek, hiszen egyik erőssége az, hogy képes detektálni az összefüggéseket az olyan komplex információhalmaz elemei között, mint amilyet a pszichiáterek is előállítanak rutinműködésük során.
Az újabb biomarkerek és azok tünettannal való összefüggéseinek azonosításával, az idegtudományi területek közeledésével a pszichiátria szubspecializációja elkerülhetetlennek látszik. Először a pszichotikus betegségek és (az egyre gyakoribb) demencia esetén kell megválaszolni azt a kérdést, hogy a kauzalitás azonosítását követően – pl. az NMDA receptor antitestes encephalitishez hasonlóan – átkerül-e ezen betegek kezelése a neurológiához, vagy a pszichiátria specializált ága használni kezdi a biológiai súlyú diagnosztikát és terápiát. Hangsúlyosan felerősíti majd a kérdést az is, hogy a genetika – évtizedes késéssel ugyan, de – megérkezik a pszichiátriába is. Több orvostudományi területen, különösen az onkológiában, a genetikai diagnózis – a korábbi diagnosztikát felülírva vagy kiegészítve – akár új gyógyszerek nélkül is terápiás áttörést jelentett. Jelenlegi ismereteink szerint az értelmi fogyatékosság és az autizmus spektrum zavarok közel húsz százalékában a teljesexom-szekvenálás használata oki diagnózist eredményez. A genetikai tesztek finanszírozása valószínűleg vízválasztó lesz a fejlett és a lemaradó pszichiátriai ellátást biztosító protokollok között. A nagyon közeli jövőben, 4 év múlva már készen lesznek az első ajánlások a tesztek és a tanácsadás evidenciaalapú használatát illetően. Hazánk részvételével épül, pszichiáterek és klinikai genetikusok bevonásával az az európai szakértői hálózat, amely elnyerte a forrásokat az első standardok kidolgozására (5).
Végezetül, a pszichoterápia régi iskolái mellett a lelki egészség iránti igény felértékelődésével valószínűleg teret nyernek majd újabb, a medikális terápiától, azok szemléletétől, módszertanától és vizsgálhatóságától eltérő technikák is. A pszichiátriának az is feladata lesz, hogy rálátással legyen ezekre, és javaslattal éljen a mentális egészségügyben betölthető szerepüket illetően.
IRODALOM
- Bhugra et al. The WPA-Lancet Psychiatry Commission on the Future of Psychiatry Lancet Psychiatry. 2017 Oct;4(10):775−818. doi: 10.1016/S2215-0366(17)30333-4.
- Mental Health Policy and Service Guidance Package. World Health Organization (WHO) “Organization of Services for Mental health” 2003; 34.
- https://ec.europa.eu/health/expert_panel/sites/expertpanel/files/docsdir/024_defining-value-vbhc_en.pdf
- Zipfel et al. Editorial: Refugee Mental Health, Front. Psychiatry, 26 February 2019 | https://doi.org/10.3389/fpsyt.2019.00072
- https://www.cost.eu/actions/CA17130
a szerző cikkei
