Nincs mit tenni?

A csecsemőhalálozás nem egy adat a sok közül, hanem az ország fejlettségének egyik legfontosabb paramétere, amit a GDP mértéke és az ország hivatalos nyelve mellett minden valamirevaló Magyarországról szóló szócikk feltüntet. Csecsemőhalálozási mutatónk már a 2007. évi fordulat előtt is elszomorító volt: mintegy kétszerese az EU régi tagállamaiban mért átlagnak. Ám a magyar mutató évről évre javult, miközben az összehasonlítási alap, az uniós átlag – a nálunk rosszabb helyzetű országok csatlakozása következtében – évről évre romlott. A hazai szakemberek tehát hosszú ideig örülhettek jó eredményeinknek. Ennek vetett véget a 2007-es év, amikor is az országos átlag 5,7 ezrelékről 5,9 ezrelékre változott.

Magyarázható és megmagyarázhatatlan adatok 

Messzemenő következtetést persze egyetlen év adataiból nem lehet levonni, hiszen egy-egy megye csecsemőhalálozását több váratlan, az egészségügytől független tényező is befolyásolhatja (ilyen például az élettel összeegyeztethetetlen fejlődési rendellenességgel vagy a nagyon korán, extrém kis súllyal született gyermekek szokásosnál nagyobb száma). Ezért, mint Simon Gábor, a Fejér megyei kórház osztályvezető főorvosa – aki egyben a regionális gyermekgyógyászati feladatokat is ellátja – figyelmeztet, az ÁNTSZ szakfőorvosai is hároméves összevont adatokat értékelnek.

A mostani csecsemőhalálozási mutatók mégis érdekesek, mert nem az egész országban tapasztalható visszaesés. A Központi Statisztikai Hivatal (KSH) adatai szerint a központi régió mellett az Alföldön továbbra is csökken a csecsemőhalandóság. Meghökkentő, hogy a romlás éppen a gazdaságilag fejlettebb térségekben következett be: a Dunántúlon tavaly csökkenő születésszám mellett is kilenccel több gyermeket veszítettek el, mint egy évvel korábban. Az amúgy is a sor végén kullogó észak-magyarországi térségnek pedig tovább romlottak a mutatói, ám itt kizárólag a Borsod megyei helyzet súlyosbodása miatt. Az északi régióban született gyermeknek tavaly éppen fele annyi esélye volt az életben maradásra, mint egy központi régióbeli kisdednek (9,6 ezrelék helyett 4,9 ezrelék volt a halálozási mutató).

Még különösebb adatokat kapunk, ha megyékre bontjuk az északi régiót. Nógrádban az országos átlag alatti, 5,3 ezrelékes értéket találunk, Hevesben valamivel rosszabbat, 6,0 ezreléket. A harmadik megye, Borsod-Abaúj-Zemplén viszont 11,8 ezrelékes mutatóval rendelkezik. Vagyis ott minden száz csecsemőből egyet elveszítenek. Ráadásul úgy, hogy Miskolcon működik az ország egyik legnagyobb és legkorszerűbb gyermekgyógyászati intézménye több mint 300 ággyal, egyetemi klinikai ranggal.

Lesújtó kép rajzolódik ki előttünk, ha a régiót kistérségenként is megvizsgáljuk (az anya lakóhelye szerint). Kazincbarcika és főként Ózd környékén észak-afrikai állapotokat találunk: 14 és 16,5 ezrelékes mutatót. Ezeken a helyeken minden hatvanadik-hetvenedik újszülött meghal. A légvonalban innen nem túl messzire lévő Hajdú-Bihar megye és Ózd között négyszeres (!) a különbség csecsemőhalálozásban.

A rossznál van még rosszabb...

Kézenfekvő lenne, mégsem lehet csak a cigány kisebbség nagyobb arányával magyarázni ezt a jelenséget. Az országban ugyan legnagyobb számban Borsodban élnek a romák (a 2003-as utolsó nagy felmérés szerint mintegy százezren), a legnagyobb arányban viszont Heves megyében, ám ott a halálozási arányszám közel fele a borsodinak – emlékeztet rá a regionális szakfelügyelő, Barkai László professzor. Trencsényi Erzsébet, a kazincbarcikai kórház igazgatója ezzel szemben azt mondja, a területi adatok azóta romlottak náluk drámaian, amióta az egészségügyi reform részeként kórháza az edelényi kistérség negyvenezer lakóját is megkapta. Vagyis a nagy tömbben, gettószerű körülmények között élő cigányság újszülöttjei a többi roma gyermeknél is veszélyeztetettebbek.

Kós Csaba ózdi gyermekgyógyász főorvos meggyőződéssel állítja, hogy térségükben a magas csecsemőhalandóságnak egészségügyön kívüli okai vannak, és „ezzel egyszerűen nincs mit tenni”. Az egyik legnagyobb gondnak az anyák alultápláltságát tekinti, ami miatt a gyermekek „már a méhen belül éheznek”. Tulassay Tivadar, a gyermekgyógyászati szakmai kollégium elnöke egy előadásában valóban utalt rá, hogy kutatásaik szerint a roma gyerekek átlagosan 345 grammal kisebb súllyal születnek, mint a nem romák. Ám ha pusztán a szociális helyzet magyarázná az elgondolkodtató adatokat, akkor Szabolcs-Szatmár-Beregben is ijesztően nagy számot kapnánk, de nem így van. Az ottani hatezrelékes adat alig haladja meg az országos átlagot. El kell tehát fogadnunk, hogy az etnikai és a szociális összetevők mellett ebben más tények is közrejátszanak. Annál is inkább, mert az eddig vizsgált okok közül sem a cigányság aránya, sem a lakosság szociális helyzete nem indokolja, miért romlottak tavaly éppen a két dunántúli régióban a mutatók.

Fejér megyében például 2 ezrelékpontos, vagyis 23 százalékos volt az emelkedés. Simon Gábor szakfelügyelő főorvos szerint azért, mert tavaly a megyében sosem tapasztalt számban születtek súlyos, az élettel összeegyeztethetetlen fejlődési rendellenességgel gyermekek, és további tíz újszülöttet veszítettek el a 750 gramm alatti súlykategóriában, ahol a koraszülöttek életben tartásának lehetősége meglehetősen behatárolt. A főorvos is úgy tartja, hogy az objektív tényezők mellett számos olyan országosan is észlelt és ismert probléma van, amely rontja az újszülöttek esélyeit. Ezek közül első helyen említi, hogy az ezredfordulóig jelentős támogatást kapott a szakterület, 2001 óta azonban egyetlen központi pályázatot sem írtak ki műszerbeszerzésre az újszülöttcentrumok (NIC) számára.

Azóta a legtöbb intenzív centrum alapítványi pénzekből és adományozási alapból tartja fenn és próbálja fejleszteni meglévő műszerparkját. A fehérvári osztály az ezredfordulón még az egyik legjobban felszerelt neonatológiai intenzív központ volt; 2003-ban az újonnan kialakított gyermekosztály – benne a NIC és a gyermek-intenzívrészleg – igen korszerűnek számított, de műszerfejlesztés az elmúlt 7 évben csak alapítványi beszerzésből történt. Arra azonban nem futja ebből a forrásból, hogy modern lélegeztetőgépeket és monitorrendszert, inkubátorokat és infúziós pumpákat vegyenek vagy hogy az amortizálódó gépparkot lecserélhessék.

Ugyanez a helyzet szinte mindenütt, nem csak Székesfehérváron. Miközben az EU által megszabott norma öt év lenne, Oroszlán György szombathelyi főorvos felméréséből megtudjuk, hogy például a respirátorok mintegy negyven százaléka 10 esztendősnél is idősebb. A pulzoximétereknél ez az arány 33 százalék. Nem kell magyarázni, hogy az eszközök elöregedése a fertőzéseknek leginkább kitett ezer gramm alatti újszülötteknél okozza a legnagyobb gondot. Mészáros József országos szakfelügyelő főorvos egy előadásából kiderült, mi áll a jelenség hátterében. Az extrém magas üzemórák miatt ugyanis a gyártók nem vállalnak felelősséget a gépekért, műszerekért, mivel nem lehet garantálni a beállított paraméterek állandóságát. Külön nehézség, hogy a legtöbb helyen nincsen műszaki alkalmazott, a működtetést az egészségügyi személyzet végzi, holott ez nem lenne feladatuk, és képzés hiányában nincs is meg a szükséges ismeretük hozzá. Oroszlán György felmérése szerint ma egyetlen PIC III (vagyis a legsúlyosabb esetekre szakosodott részleg) sem felel meg a minimumfeltételeknek. A csecsemőhalandóság növekedése rögtön érthetőbbé válik, ha tudjuk, hogy a vizsgálatába bevont 18 PIC közül 14-ben (!) nem volt lehetőség NO-lélegeztetésre, pedig a rendelet szerint ezt minden ágynál biztosítani kellene. Tizenegyben nincs transcutan pO2-pCO2-mérő, amiből centrumonként kettőnek kellene rendelkezésre állnia. Ötben egyáltalán nem volt légzésfunkciós monitor, pedig minden ágy mellé járna egy. Négy centrumból még a defibrillátor is hiányzott. A megoldást Simon Gábor abban látná, ha az egészségügyi kormányzat célzottan a neonatológiai intenzív centrumok számára írna ki pályázatot, amivel az amortizálódott eszközparkot folyamatosan le lehetne cserélni, illetve az előírásokat infúziós pumpákból és monitorokból biztosítani lehetne. (Pumpákból 360 ágyra számolva 259 a hiány, légzésmonitorból 287.)

Helyek és kilóméterek

Mielőtt a további „nincseket” leltárba szednénk, érdemes elgondolkodni Barkai professzor következő észrevételén. A csecsemőhalálozási adatok romlásában nagymértékben közrejátszik a koraszülöttek magas aránya. Amint arra a térségi szakfelügyelő rámutat, az északi régióban ezek a gyermekek többnyire nem az anyaméhben utaznak az ellátóhelyekre, hanem csak a születésük után viszik őket oda mentővel. Amikor Debrecenben 400 méterrel közelebb helyezték a koraszülöttosztályt a szülészethez, megfeleződött a halálozás. Ehhez képest Ózdról rendszeresen Miskolcra szállítják a koraszülötteket, mert gyakran a szüléskor találkozik először orvos a várandós nőkkel. A nehéz helyzetű falvakban nincs elég védőnő, a háziorvosok pedig megfelelő díjazás híján nem vállalják a terhesgondozást.

Ám nem csak a lakosság egészségtudatosságával van baj. A 21 hazai PIC közül csak 11 működik szülészet közvetlen közelében, a többit a gyermekklinikákon alakították ki, vagy ugyanannak a kórháznak egy másik épületében, akár több száz méterre – tudható Mészáros József országos szakfelügyelő felméréséből. Mit számíthat több száz méter? – kérdezhetik hitetlenkedve a kórházigazgatók. Pedig ennek jelentőségét nem szabad alábecsülni. A 2006-os halálozási eredmények szerint ott, ahol főként a helyben születetteket látták el, a posztnatális mortalitás átlaga 2,88 százalék, míg a zömmel szállított betegeket ellátó intenzív centrumokban ez 5,52 százalék volt (annak ellenére, hogy az előbbiekben is kezeltek összesen 287 mentővel beszállított koraszülöttet).

Az egészségügy átalakításának következtében azonban a koraszülöttekkel nem 400 métereket utaztatnak, hanem időnként több száz kilométert. A megmaradt központokban súlyos zsúfoltság alakult ki. A Semmelweis Egyetem centrumvezetője mellett Adamkovich Károly, a Pécsi Gyermekklinika koraszülöttcentrumának vezetője is arról számolt be, hogy képtelenek voltak fogadni egy 900 grammos koraszülöttet, így a gyermek 200 kilométert utazott, mire sikerült neki helyet találni, mert, mint Adamkovich főorvos a Hírszerző internetes portálnak nyilatkozta: „már a csilláron is lélegeztettem gyereket”. Pedig Barkai professzor szerint a szállítás ennél a betegcsoportnál akár a három-négyszeresére is növeli a kockázatot.

Amire felesküdtek...

Az egyetemek vezetői súlyos etikai kérdéssel néznek szembe. Noha a teljesítményvolumen-korlát miatt a centrumok a százszázalékos kihasználtság felett már nem kapnak pénzt a gyermekek ellátásáért, az egyetemek mégsem korlátozzák a betegfelvételt, hiszen az súlyosan rontaná az intenzív ellátásra szoruló kis páciensek életesélyeit. Így még az is előfordul – mint azt tudósítónk maga látta –, hogy két gyermek fekszik egy inkubátorban, de csak az egyik ellátásáért kap pénzt a klinika. A leépítések miatt már 2006-ban is olyan gyorsan kellett „forgatni” a kis betegeket, hogy az ország három ellátóhelyén 25 százalékos volt a határnap előtt hazabocsátottak aránya.

Ezek a körülmények kétségkívül nagymértékben okolhatók azért, hogy a hazai PIC-ek teljesítménye rendkívül nagy szórást mutat. Van, ahol 3,3 százalékos a halandóság az 1500 gramm alatti újszülöttek körében, és van, ahol 43 százalék, miközben az országos átlag 17 percent. (Még szakmai körökben sem nevesítik, hogy melyik intézmény kapná a fekete pontokat. Mindössze annyi ismeretes – és ez nem ugyanaz –, hogy az anya lakóhelye szerint ebben a kategóriában Baranya megye áll a legjobban, Somogy és Hajdú-Bihar megye előtt.)

A távolodó európai eredmények Simon Gábor szerint összefüggésben vannak a bérekkel is. A legtöbb helyen a szakorvosok bérezése a közalkalmazotti szint legalsó kategóriájába tartozik, így egy szakorvos havonta két hétvégi és három hétköznapi ügyelettel, azaz 84 óra túlmunkával 150 ezer forintot visz haza. Idősebb (43 éves, három szakvizsgás orvos) havi 4 ügyelettel (két hétvége, két hétköznap) 170-180 ezer forintot keres. Egy 15-20 éve dolgozó intenzív szakasszisztens, gyermekápoló havi nettó jövedelme túlóráktól függően 90-100 ezer forint.

Ezek után már érthető, hogy az Oroszlán György által készített felmérésben miért hiányzott 27 orvos és 350 nővér a 360 ágy mellől. Vagyis nem csupán az inkubátorok dolgoznak „extrém magas üzemórában”. Miközben az érintett betegkör évek óta nő, a neonatológus szakorvosok és a nővérek is 40 százalékkal kevesebben vannak az előírtnál.

Székesfehérváron az elmúlt években számos, 2-3 szakvizsgával rendelkező orvos, illetve intenzív terápiás szakasszisztens és gyermekápolónő hagyta el a kórházat és vállalt állást az alapellátásban vagy más, egészségügyi ellátástól független területen, ahol jóval nyugodtabb körülmények között és lényegesen magasabb bérért dolgoznak.

Mindezek fényében egy biztos: nem lesz könnyű feladat elérni, hogy csökkenjen a csecsemőhalandóság. Főként akkor nem, ha az egészségügyi döntéshozók elbagatellizálják a romló statisztikákat és körülményeket, s a szociálpolitika sem figyel fel arra, milyen veszélyes az így kialakult helyzet. A társadalmi tét nem kicsi: a Lancetben megjelent tanulmány szerint a Franciaországban megmentett koraszülöttek 25 százalékának (!) van valamilyen fogyatékossága. A száz lépés programjának keretében kidolgozott Közös kincsünk, a gyermek elnevezésű akciótervről manapság keveset hallunk. Nincs többé várandóssági pótlék, amely érdekeltté tenné a szülő nőket, hogy időben felkeressék orvosukat, hogy így már a terhesség során hozzájuthassanak a családi pótlékhoz (helyette a szülés után járó segélyt növelték). A KSH friss adatai viszont azt sugallják, hogy nem átmeneti volt a megingás – az 5,9 ezrelékes tavalyi adat az idén megismétlődni látszik.